创伤高级生命支持ATLS

保护颈椎
当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的位
置是十分必要的
重要ຫໍສະໝຸດ Baidu注意事项
• 颈部检查不能除外颈椎损伤 • 假定在多系统损伤的患者中存在颈
椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性 损伤并伴有意识水平的改变
缺陷
• 设备损坏 • 麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难 • 未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全
☆手术干预 控制内出血
Q : 什么损伤可能造成急性循环障碍?
这些损伤包括
• 外/内出血伴有低血容量性休 克
• 大量血胸 • 心包填塞
评估
• 鉴别外出血的来源 • 鉴别内出血的潜在来源 • 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/
血压
治疗
• 在外出血部位采用直接加压法. • 内出血是否需要手术干涉? • 建立静脉通路/ 中央/ IO • 液体复苏 / 输血
ATLS基本程序---复苏
C：循环与止血
• 稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复 苏药物、电除颤、液体复苏等
• 失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持 续的容量复苏不能代替机械或手术止血 ，通过 直接压迫或手术止血 是至关重要的
• 低体温问题 ：对于创伤病人来说，低体温是一 种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持 病人体温恒定
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
• Q : 什么原因导致了呼吸道的伤害 ? • Q : 什么是明确的气道控制适应症 ?
需要气道保护
意识丧失 GCS ≤ 8
严重的颌面部骨折
吸引的危险 出血 呕吐 气道梗阻的危险
需要通气
呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失
分类: • I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部
位损伤，需要急诊手术或救命处理 • II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险
或肢体威胁 • 非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个
别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术 需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）
ATLS基本程序---分类与首次评估
1. 静脉管/ 中央管 2. 静脉切开 3. 液体复苏/输血 4. Thorocostomy大量血胸 5. 急性心包填塞使用心包开放术
1. 发生小脑幕疝时钻孔 2. 静脉输入甘露醇
1. 升温的晶体液 2. 温度
关于初检和复苏的辅助检查
• 心电检测 • 导尿管 • 胃管 • 检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压 • X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎 • 诊断性腹腔灌洗 • 腹部超声波扫描
ATLS
创伤高级生命支持
什么是ATLS？
ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程， 此课程包括以下创伤救治的基本知识 • 快速准确的评价病人的基本状况 • 对病人进行生命复苏和稳定病情 • 合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等） • 确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行 基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证 这些措施实施的质量
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
Q : 在最初的检查时什么损伤会引 起急性的通气障碍?
损伤可以在初次检测中得到鉴别
1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开放性气胸
评估
• 视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 ﹤暴露颈部和胸部 ﹤呼吸节律和深度 ﹤视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助
I级创伤 • SBP≤90和/或在送往医院途中接受输血 • GCS≤12或进一步恶化的GCS • RR>30<8 • RTS（校正的创伤积分 ）≤11 • 头部枪伤 • 开放性骨盆骨折 • 邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤 • 肢端无脉搏 • 创伤性瘫痪 • 气道异常或气管插管病人 • 连枷胸
ATLS基本程序---分类与首次评估
时是不必需的
ATLS必须掌握的抢救技术
• 对多发创伤的病人进行初级和二级评估 • 建立病人的通气道并实施人工呼吸 • 成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管 • 脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定 • 环甲膜切开术 • 对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血
的识别 • 深静脉穿刺术/静脉切开术 • 胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压 • 心包填塞的识别和心包穿刺
• GCS • 瞳孔大小, 等圆和反射
治疗
• 插管并且允许轻度的过度通气 • 给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) • 安排脑CT
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
暴露 /环境控制
• 完全脱掉患者的衣服. • 防止体温过低 • 受伤患者可能处于体温过低的状态
次要检测
• 直到以下情况发生则开始次要检测: 完成主要监测 / 复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的 生活机能
• 全身评估 • 完整的病史和物理检查 • 对所有生命体征的再评估 • 获得了具有指征的X线片 • 每一个孔口的导管和指示区
次要检测
• 病史:详细的病史 过敏 以往和现在的用药情况 既往疾病/ 怀孕 末次进食 事件/ 与创伤相关的环境因素 机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
评估
意识丧失分级用AVPU标准
Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答
• 体格检查
ATLS基本程序---复苏
复苏原则： • 把抢救生命放在首位 • 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功
能 • 积极防治全身与局部各种并发症
ATLS基本程序---复苏
A：维持气道与颈椎保护 • 建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅 • 颅脑外伤昏迷或GCS<=8的病人如果没有保持气道通畅的
复苏
• 逆转对患者声明威胁最大的状况 • 最大程度提高患者的生存率
优先治疗
气道 呼吸/换气/氧合作用
循环/出血控制
残疾 暴露/环境
必要的程序
1. 上推下巴/抬起下巴/ 2. 吸引 3. 插管 4. 环甲膜切开术( 伴随颈椎保护 )
1. 胸部针刺减压 2. 管状胸廓造口术 3. 补充供氧 4. 封闭开放性气胸
呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀
严重闭合性头部外伤伴有过度通气
评估
• 确定开放气道 • 对气道梗阻的快速评估 • 异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /
咽喉部的撕裂及骨折
治疗
• 抬起下颌/ 推下巴 • 清除呼吸道异物 • 插入口咽管 / 鼻咽管 • 建立确定的人工气道
1.经口气管/ 鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开
能力，则应该建立永久人工气道 • 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损
伤（颈椎保护）
ATLS基本程序---复苏
B：呼吸与通气支持 • 创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和
度较有价值 • 及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气
胸、连枷胸、肺挫伤、血胸 注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和 循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应 该立即行胸腔减压术
化，都必须使程序转入 “ABCDEs”
监测
• 生命体征 • 脉搏氧含量 • 出入量 • 实验室: 动脉血气 • HCT • 中心静脉压
ATLS基本程序---分类与首次评估
分类： 多发伤
群体伤
有无生命危险？休克？大出血？ 立刻手术？
伤情分类及标志 不同救治 区域
ATLS基本程序---分类与首次评估
ATLS基本程序---首次评估及复苏辅助措施
• 多功能监护 • 尿管 • 胃管 • 实验室检验 • FAST（超声图于创伤的重点检查Focused Assessm
ent with Sonography for Trauma ）及X线检查
ATLS基本程序---二次评估
• 格拉斯哥昏迷评分法G1asgow coma scal
ATLS必须掌握的抢救技术
• 胸外伤在临床和影像学上的识别 • 腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价 • 合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷
指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用 • 头颅和面部外伤的体格检查 • 脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估 • 骨骼肌肉系统损伤的评估和处理 • 烧伤面积和深度的评估和容量复苏
首次评估分类中应注意特殊人群优先处理 • 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相
对体表面积大 • 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 • 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，
CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾 病，周围血管疾病及合并用药史
初次检测
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
ATLS基本程序---分类与首次评估
分类与首次评估的“ABCDE”： • A — 气道维持及颈髓保护 • B — 呼吸和通气 • C — 包括循环维持及出血控制 • D — 残疾评估：神经系统状况 • E — 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，
但要避免低体温
ATLS基本程序---分类与首次评估
有组织的团队工作
• 队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对 所需程序/ 研究进行序监控患者的病程
• 其他医师为团队成员 • 护士
治疗和复苏程序的优先顺序
即刻/潜在的生命威胁
1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤
反复再评估
• 动态过程 • 一些损伤需要时间才能表现出来 • 在诊疗过程中患者任何情况的突发恶
呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? ﹤发绀 ? ﹤胸部听诊 ﹤叩诊: 浊音? 过清音?
治疗
• 给予高浓度氧 • 使肺泡通气 • 缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管 • 开胸术的适应症 • 封闭开放性气胸 • 脉搏血氧饱合度
A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制
ATLS基本程序
• 准备 • 分类与首次评估 • 复苏 • 首次评估及复苏相关辅助检查 • 二次评估 • 二次评估相关辅助检查 • 复苏后处理及生命体征监测 • 专科治疗
ATLS基本程序---准备
准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须 适用于创伤病人的快速复苏治疗 • 设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备； 加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好 的防护设施 • 人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协 助部门；实验室和影像科的快速应答 • 协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善 的转运机制
II级创伤 • 11<GCS≤14 • 年龄≤5≥65 • 坠落高度>20英尺 • 汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤 • 邻近手腕/踝关节切割伤 • 创伤伴随烧伤 • 多处骨折/开放性骨折 • 骨盆骨折/挤压受伤 • 出现喷出/倾翻性呕吐 • 医院之间转诊，创伤发生≤24小时 • 使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人
Q : 什么因素提供了受伤患者的 血液动力学改变的证据？
这些因素包括
1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律)
• 颈动脉搏动存在 • 股动脉搏动存在 • 桡动脉搏动存在
SBP 60 mmHg SBP 70 mmHg SBP 80 mmHg
☆外出血 在初检中检出并给于控制
学习掌握ATLS的必要性
创伤后死亡高峰期 • 第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑
干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤 • 第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、
硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 • 第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感
染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症
学习掌握ATLS的必要性
创伤后抢救黄金时间 • 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重
合 • 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功
的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最 低
ATLS原则
创伤处理必须掌握三个原则： • 优先处理原则 • 不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则 • 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始