副本贫困户登记表(最新版)
《贫困户建档立卡登记表》填表说明
《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。
2.门牌号：填写贫困户的门牌号。
3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。
4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。
6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。
本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。
8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。
以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。
9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。
10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。
第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。
11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。
12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
(2024版)北京市家庭经济困难学生普查登记表
家庭经济困难学生普查登记表
学校：
基本情况
姓 名
性 别
班级
身份证号 码
家庭人口
联系方式
家庭成员情况学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：是□否□
低保家庭学生：是□否□
低收入家庭学生：是□否□
特困供养学生：是□否□
孤残学生：是□否□；烈士子女：是□否□
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否□
本市低收入农户：是□否□
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出（元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：___________。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：___________。
家庭成员失业情况：___________。
家庭负债情况：___________。
家庭各类受助情况：___________。
其他情况：___________。
学生本人（或监护人）签字
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
签字：
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
贫困信息表 - 副本
姓 名杨文福性 别男民 族回族出生年月20070307出生地西宁市湟中县户籍类型农村学籍号身份证号入学时间年级班级联系人联系电话是否为外来人口否户籍所 在地家庭地址邮编811601贫困类别姓 名关 系出生年月联系电话杨生录爷孙1946、3131********学校审核意见填表说明：青海省湟中县青海省湟中县康川小区伊信苑5-1-3013、“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；学生基本情况家庭情况贴照片2、“贫困类别”一栏指城市低保、农村低保、农村建档立卡贫困户、残疾儿童或贫困残疾人家庭子女、农村特困救助供养学生、孤儿、烈士子女；农村低保证件编号工作或学习单位无校长签名： 公章1、本表由学生本人填写，附佐证材料（证件复印件）报所在学校审核，审核通过后由学校保存并建立档案，以备相关部门随时检查。
G630122************6301222007030702572014.9三年级（5）班编号：西宁市家庭贫困学生登记表学校：康川学校填表时间：2016年9月20日杨生录131********填表说明：编号：西宁市家庭贫困学生登记表学校：康川学校填表时间：2016年9月20日1、本表由学生本人填写，附佐证材料（证件复印件）报所在学校审核，审核通过后由学校保存并建立档案，以备相关部门随时检查。
2、“贫困类别”一栏指城市低保、农村低保、农村建档立卡贫困户、残疾儿童或贫困残疾人家庭子女、农村特困救助供养学生、孤儿、烈士子女；3、“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；。
贫困户申报表格(自己整理仅供参考)
身份证：
房屋性质：
R12
是否识字（*15周岁及以上填报）
R13
受教育程度（*15周岁及以上填报）
R14
当前就读学校（*在园及在校残疾儿童，残疾生填报）
R15
未入学原因（*6-14岁未入学残疾儿童填报）
R16
是否就业
R17
残疾人就业形势
R18
未就业主要生活来源
R19
未就业主要原因
R20
动态更新年度内得到就业扶贫帮扶（*1-5项可多选）
R21
目前就业扶贫需求（*1-5项可多选）
2
是否参加职工社会保险（*16周岁及以上填报；*1-3项可多选）
R23
是否参加城乡居民养老保险（*16周岁以上填报）
R24
是否享受居民养老保险缴费补贴（*16-59周岁填报）
R25
是否参加医疗保险（城镇居民/新农合）
R26
是否享受医疗保险缴费补贴
R27
动态更新年度内社会救助及住房改善情况（*1-5项可多选）
未得到康复服务的原因（*可多选）
R37
针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（*1-5项可多选）
R38
R39
R40
动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动
R41
R28
动态更新年度内社会福利补贴情况（*1-3项可多选）
R29
R30
R31
个人或家庭是否签订家庭医生服务协议
R32
除残疾外，过去两周内是否患有其他疾病
R33
过去两周内是否已就诊或治疗
R34
未就诊或治疗原因（*可多选）
R35
针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务（*1-5项可 多选）
核查不漏表格 - 副本
因残 因残 因病 因残 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病 因病
932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961
姓名 白布和 财那 丁柱 吴金花 吴泉 吴达林台 吴初一 吴高娃 套特格 佟春香 王常林 王萨日那 王乌日娜 吴斯楞 八喜 正月 王双泉 青兰 好日娃 何七斤 姚刘结 何福山 张朋斯格 朱努恩达古拉 义日格乐图 张德格吉日胡 张鑫鑫 谢阿拉坦巴根
性别 人口 与户主关系 文化程度 在校生状况 男 1 户主 小学 非在校生 男 1 户主 小学 非在校生 男 1 户主 小学 非在校生 女 5 户主 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 女 之女 小学 非在校生 男 6 户主 小学 非在校生 女 配偶 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 女 之女 小学 非在校生 女 之女 小学 非在校生 女 之母 小学 非在校生 男 2 户主 小学 非在校生 女 配偶 小学 非在校生 男 3 户主 小学 非在校生 女 配偶 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 男 3 户主 高中 非在校生 女 配偶 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 男 5 户主 小学 非在校生 女 配偶 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 男 之子 小学 非在校生 女 之孙女 学龄前儿童学前教育 男 3 户主 小学 非在校生
902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931
贫困户信息登记表
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
贫困户基本情况信息表(样表)
贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。
2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。
3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。
4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。
5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。
6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。
7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。
8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。
9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。
(附件13)2020年贫困户家庭收入情况调查登记表模板
3月 2700
4月 2700
2020年
5月
6月
2700
2700
7月 2800
270
270
270
270
270
148
148
148
148
148
39791 13263.66667
8月 2800
270 148
9月 2600
270 148
户主签名：
调查员签名：
e、其他转移性收入（元）
143
143
143
5、生产经营性支出（元）
户纯收入（总收入-总支出）
人均纯收入（户纯收入÷家庭人口）
人均纯收入与上年对
比
+-
3050.667
收支情况说明(可另附页说明)：
致贫原因
2019年人均纯收入
1月 3600
2月 1500
270
270Βιβλιοθήκη 148148因病 10213
挂钩帮扶人姓名及 单位
2020年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主姓 名
家庭人 口
收入
3
劳动力
月份
1、工资性收入（元）
识别标准
国标
1 贫困类型
低保贫困户
10月 4000
2019年
11月
12月
4200
3300
2、生产经营性收入（元）
3、财产性收入（元）
a、计划生育金（元）
b、低保金（元） 4、转移
性收入 c、五保金（元）
（元） d、生态补偿金（元）
贫困户登记表样表
贫困户登记表样表此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）序A4A5A6号姓名性别公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主（一）家庭2成员3情况4此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。
5 67第1页共1页年度201320142015说明G4退耕还林面积（亩）（四）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）生产G1务工收入（元）A27水面面积（亩）条件G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）（二）收支情况情况G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）此项填A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）写进入A18a领取计划生育金（元）A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否年度一（五）A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）栏即参与产A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否可。
业化组A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）织情况A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）A33主要燃料类型:□柴草（农作物秸秆,干畜粪）A19住房面积（平方米）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A34是否通同生活用电:□是□否A35:饮水是否困难□是□否□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A21建房时间（年份）A36饮水是否安全:□是□否A22主要住房是否危房（六）G8距离村主干路（公里）生活A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石条件公路□水泥路面公路□沥青路面公路A24耕地面积（亩）（四）生产条件情况A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）:□洗衣机□电冰箱/冰柜情况A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
挂包贫困户入户基本情况表 (样本)
2018年度： 1、XX月XX日春节入户慰问，发放慰问金XXX元，金柑1箱，油1桶、米1袋； 2、XX月XX日帮助其申请小额信贷5万元发展光伏发电，2018已收益XXX元（因国家补贴未到 还未正式分红），并已享受小额信贷贴息XXX元； 3、XX月XX日帮助其申请2018年中央扶贫资金补助其发展光伏XXX元（2018年2月发放到 位）； 4、XX月XX日帮助其申请2018年省级财政专项产业扶贫发展资金XX元补助其ห้องสมุดไป่ตู้植水稻等经济 作物XX亩，购买肥料（2018年XX月发放）；收入XXX元 5、XX月XX日XXX农机合作社结对帮扶，免费为其提供良种XX斤、耕作、收割等服务； 6、XX月XX日入户宣传教育扶贫政策，为其女（子）XXX就读（幼儿、小学、中学等）学校办 理享受2018年度教育资助政策XXX元，并免除学杂费； 7、XX月XX日入户宣传低保新调整政策，XXX享受低保政策、全年合计发放低保金XXX元 8、XX月XX日入户宣传残疾人补助政策，XXX享受残疾人生活补助，全年合计XXX元； 9、XX月XX日中秋入户慰问，送月饼1份； 10、XX月XX日入户宣传医保政策，享受免交新农保XX人XXX元； 11、XX月XX日入户宣传意外伤害保险政策，政府免费为其购买100元每人意外保险，合计XXX 元 12、XX月XX日入户了解贫困户收入情况、就医情况、就学情况、住房安全保障情况等，如： 易地搬迁何时搬迁入住、有无举债建房；如中央扶贫资金使用有无成效，收益多少？（如养 殖、种植、投资项目等收入）；帮助协调XX问题，是否帮助解决问题（有成效要写，无成效 要写明无法落实的原因等）。 13、XX月XX日入户帮助介绍外出务工情况（如：介绍XXX到XXX公司或工厂从事XXX工种，月 收入XXX元）或外出从事小吃业等（要填写详细地址）
贫困户建档立卡登记表
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
贫困户家庭情况一览表
使用说明（使用时删除）：1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《
合
同
条
件
》
是
根
据
《
中
华
人
民
共
和
国
合
同
法
》
，
对
双
方
权
利
义
务
作
出
的
约
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件。
贫困户档案-终极版
贫困户档案目录一、贫困户申请书二、贫困户登记表三、入户调查表四、贫困户审批表五、贫困户扶贫手册六、贫困户脱贫计划书七、干部“四双”结对帮扶承诺书八、企业帮扶合同书九、贫困户脱贫评估表武穴市贫困户申请书村委会：我叫,家住组，家庭人口人，其中有劳动能力人。
2014年家庭人均纯收入元。
由于致贫。
特申请为贫困户！请批准！申请人（签字）：20 年月日（一式两份，镇处存档）贫困户审批单贫困户脱贫计划表贫困户基本情况干部帮扶情况脱贫措施（四个一批及七大产业意愿）说明：1、脱贫措施可填写一项或多项。
根据帮扶对象致贫原因和帮扶需求填报。
2、产业扶贫中填报规模及帮扶方式。
帮扶方式包括资金、技术、市场主体等。
贫困户脱贫评估表干部“四双”结对帮扶承诺书按照市委市政府精准扶贫，精准脱贫总要求，我承诺：按照“四双”要求，与武穴市镇（处）村组贫困户结对，帮助其分析致贫原因，制定脱贫计划，发展主导产业，增强贫困农户自我发展能力，我决心与贫困户共同努力，确保其年实现脱贫，2020年与全村一道实现小康。
承诺人：二O一五年月日产业精准扶贫到户到人协议书甲方：（市场主体）乙方：（贫困对象）为帮扶市镇（处）村贫困对象发展产业，实现稳定增收脱贫，经双方协商，达成以下产业帮扶协议：1.采取模式，甲方帮扶带动乙方发展产业，形成利益联结机制，实现稳定增收脱贫。
2.协作期限为年，从年月日起至年月日止。
3.根据帮扶实际和需要，遵照乙方意愿，甲方依法、有偿开发和利用乙方资源及方式和价款：（1）（2）（3）……..4.甲方根据乙方致贫原因、贫困程度等情况，及时制定帮扶方案和任务清单，帮助乙方制订、落实增收脱贫措施和项目。
5.甲方帮扶带动乙方实现年增收元，保证年收入不低于国家规定的贫困标准，并在年底前实现稳定脱贫。
6.乙方必须遵守甲方规章制度，服从甲方管理与调配。
7.乙方必须按时按期、保质保量为甲方提供生产、经营或服务：（1）（2）（3）……..8.其他约定事项：（1）（2）……..9.本协议执行过程中出现争议或纠纷，由市、镇（处）政府或村集体协调处理。