感染性心内膜炎病例讨论精品PPT课件
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感染性心内膜炎61471ppt课件
临床表现
（6）并发症： ①心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症，主要由
瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。 其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化 脓性心包炎等。 ②细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、 内脏和四肢。 ③迁移性脓肿：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。 ④神经系统并发症：病人可有脑栓塞、脑细菌性动 脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑 膜炎等不同神经系统受累表现。 ⑤肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉 栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。
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17
诊断要点
主要诊断标准： ①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性
心内膜炎致病菌； ②超声心电图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准： ①基础心脏病或静脉滥用药物史； ②发热，体温≧38℃； ③血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结节瘀点以
及Janeway损害； ④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth班及类风湿因
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1
护理查房目标
1 了解病因及发病机制 2 掌握临床表现 3 熟悉辅助检查和治疗要点 4 掌握护理诊断和护理措施
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2
病例介绍
＋1床，赵家东，男，38岁。
主诉：腹泻1月余，黑便1周。
现病史：患者1月前无明显诱因出现腹泻症状，每日 4-5次，为黄色流质样大便，伴有少量脓液，1周 前因自觉“肾虚”服用中药治疗，具体药名不详， 服药后排出黑色流质样大便，仍为4-5次/日，无 里急后重感。患者神志清楚、精神萎靡，伴发热、 乏力、头晕，最高体温38.5℃，小便量及颜色无 明显异常，近期体重减轻约20kg。
素； 2、达到体外有效杀菌浓度的4~8倍以上 3、疗程至少6~8周 4、选用针对大多数链球菌的抗生素 5、已培养出病原微生物时，应根据药物敏感
感染性心内膜炎课件
临床表现
01
02
03
症状
发热、寒战、乏力、食欲 不振等全身症状，以及心 脏杂音、充血性心力衰竭 等心脏症状。
体征
心脏杂音、肝脾肿大、皮 肤黏膜淤点等。
并发症
心脏瓣膜穿孔、急性心肌 梗死、脑出 Nhomakorabea等。02
感染性心内膜炎的病因与 发病机制
病因
感染
感染是引起感染性心内膜炎的 主要原因，常见的病原体包括
发热等症状与感染性心内膜炎相似， 但无心脏杂音等表现，血培养阴性。
04
感染性心内膜炎的治疗
药物治疗
抗生素治疗
根据血培养和药敏试验结果，选 择敏感抗生素进行治疗，以控制
感染。
抗凝治疗
对于伴有血栓形成或栓塞的患者 ，需要进行抗凝治疗，以预防血
栓形成和栓塞。
对症治疗
针对患者的症状和体征，采取相 应的对症治疗措施，如控制心衰
实验室检查
血培养阳性，可发现病原 微生物。
超声心动图检查
可发现心内膜赘生物，判 断心脏瓣膜损伤程度。
鉴别诊断
风湿性心脏病
与感染性心内膜炎相似，但风湿性心 脏病患者多有风湿热病史，超声心动 图检查无心内膜赘生物。
急性感染
心肌病
心肌病患者心脏增大，可有心力衰竭 等表现，超声心动图检查可发现心肌 肥厚、心腔扩大等改变。
分类
急性感染性心内膜炎和慢性感染 性心内膜炎。
流行病学特点
发病率
感染性心内膜炎的发病率较低， 但随着医疗技术的进步和人口老 龄化的加剧，其发病率呈上升趋
势。
易感人群
老年人、儿童、先天性心脏病患者 、长期接受抗生素治疗的人群等。
传播途径
感染性心内膜炎主要通过血液传播 ，通常由致病力强的微生物引起， 如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 等。
感染性心内膜炎ppt课件
4
易患因素
心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣
先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4
日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治 疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视 手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应 用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。
5
发病机制
器质性心脏病 （心脏瓣
感染性心内膜炎Duke诊断标准 两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物 (1)草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或 (2）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或 持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果 (1)血培养抽血间隔12h以上，或 (2)所有3次，或4次以上中的多数，首次和末次血至少间隔1h 超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括： (1)在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解 剖上的原因解释 (2）脓肿 (3)人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流(既往存在的杂音加重或改变不是充分依据) 次要标准 易患因素：既往有心脏病史或IVDA者 发热：≥38℃ 血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害 免疫系统表现：肾小球肾炎、Osler结、Roth点 超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准 血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物 明确的感染性心内膜炎 病理学标准 微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿 病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎 临床标准 2项主要标准，或 1项主要标准加3项次要标准，或 5项次要标准 可疑的感染性心内膜炎 表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间 非感染性心内膜炎 肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或 21 抗生素治疗≤4天而“心内膜炎”症状完全消失者，或
易患因素
心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣
先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4
日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治 疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视 手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应 用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。
5
发病机制
器质性心脏病 （心脏瓣
感染性心内膜炎Duke诊断标准 两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物 (1)草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或 (2）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或 持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果 (1)血培养抽血间隔12h以上，或 (2)所有3次，或4次以上中的多数，首次和末次血至少间隔1h 超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括： (1)在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解 剖上的原因解释 (2）脓肿 (3)人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流(既往存在的杂音加重或改变不是充分依据) 次要标准 易患因素：既往有心脏病史或IVDA者 发热：≥38℃ 血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害 免疫系统表现：肾小球肾炎、Osler结、Roth点 超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准 血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物 明确的感染性心内膜炎 病理学标准 微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿 病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎 临床标准 2项主要标准，或 1项主要标准加3项次要标准，或 5项次要标准 可疑的感染性心内膜炎 表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间 非感染性心内膜炎 肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或 21 抗生素治疗≤4天而“心内膜炎”症状完全消失者，或
疑难病例讨论--感染性心内膜炎 ppt课件
（3）栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在 的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大 很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见 杵状指、趾，但无发绀。 同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂 音。 常见部位：二尖瓣左房面，二尖瓣腱索，主动脉瓣左室面，左室心内膜，肺动脉内膜。
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2
病因：
引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 2.心瓣膜异常 引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。 有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制 肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关， 病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染 性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强 的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症 （如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血 流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖 瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
感谢您的观看
邯郸驿里逢冬至，抱膝灯前影伴身
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病因：
引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 2.心瓣膜异常 引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。 有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制 肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关， 病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染 性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强 的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症 （如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血 流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖 瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
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感染性心内膜炎PPT课件
感染性心内膜炎
13
细菌感染无菌性赘生物
当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时， 可感染无菌性赘生物使其成为良好的细菌 庇护所并发展、长大、脱落、栓塞 是否感染瓣膜取决于
1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 2 细菌黏附于无菌性赘生物的能力
感染性心内膜炎
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急性 主要累及正常瓣膜，发病机制 不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌 肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循 环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度 侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而 利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣 受累常见。
经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性可高 达95%以上
感染性心内膜炎
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血培养
• 1 未使用过抗生素阳性率达95%,90%阳性 结果获自第一日采的标本。第一日每间隔 一小时采一次，共三次。
• 2 使用过抗生素停药2-7天后采血，方法 同上。
感染性心内膜炎
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诊断
主要诊断标准：
• 2次血培养阳性，并且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌 • 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准：
➢Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈 白色
➢Janeway损害：为手掌和足底处直径1— 4mm无痛性出血红斑
感染性心内膜炎
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感染性心内膜炎
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感染性心内膜炎
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动脉栓塞
• 赘生物引起动脉栓塞者占20%-40%，栓 塞可发生在机体的任何部位，脑 心脏 脾
• 肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉 栓塞部位。
感染性心内膜炎
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发热
• 发热是心内膜炎的常见症状，亚急性 • 者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食
感染性心内膜炎新精品PPT课件
观察神志、瞳孔、肢体功能及精神的改变。
病人出现胸痛、气 急、发绀和咯血。
脑栓塞 出现腰痛、血尿。
肺栓塞
肾栓塞
出现肢体剧烈疼痛，局部皮温下降，动脉搏动 减弱或消失。
肢体栓塞
其他护理诊断/问题
❖营养失调 ❖焦虑 ❖潜在并发症 ❖急性意识障碍
健康指导
疾病知识指导
坚持治疗原则
易患者：行口腔手术，上呼吸道感染 泌尿、生殖、消化道手术预防性使用 抗生素
治疗
❖抗微生物药物治疗原则
早期 大剂量 长疗程
❖药物选择 ❖手术治疗-人工瓣膜置换术
常用的护理诊断/问题
体温过高： 与感染有关 潜在并发症： 栓塞
护理措施及依据
➢体温过高
❖观察体温及皮肤黏膜变化 ❖正确采集血标本 ❖饮食护理 ❖发热护理 ❖抗生素应用的护理
护理措施及依据
潜在并发症 栓塞。
做好病情观察。
疾病知识指导
病情自我监测，定期随访
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
临床表现—周围体征
临床表现
淤点 指和趾甲下现状出血
临床表现
临床表现
临床表现
脑
脾
心
肾
动脉栓塞
肺
肠系膜
四肢
临床表现
非特异性症状 贫血 脾大
杵状指（趾）
2020/12/16
SUCCESS
THANK YOU
感染性心内膜炎(共42张PPT)
急性者：入院后3小时内，每隔1小时采血1次，连续3次后开
始治疗
⒉抽静脉血量10~20ml/次 ⒊作需氧和厌氧培养
4.培养时间不少于3周，并周期性作革兰染色 涂片和次代培养
（次代培养：将原代细胞培养物轻微消化后，再洗下分装至含新鲜培养液的培养管中继续培养 ） ，即为次代培养。
(四）X线检查 （五）心电图
（3）粘附到心脏上的微生物能迅速繁殖无原发心脏病 2.细菌数量大、粘附力强（金葡菌） 高毒侵袭性。
关节炎 心包炎
微血管炎（皮肤征）
脾大 肾小球肾炎
细菌性动脉瘤 动脉管壁破坏 器官梗死脓肿
转移性脓肿
关闭不全
脓肿、断裂 穿孔心包炎
三、感染性心内膜炎病理 器质性心脏病
（六）UCG ⒈赘生物50％～75％（无赘生物、不可排除IE） ⒉明确基础心脏病、并发症
七、诊断
临床表现、实验室和其他检查 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
压差小—房缺、大室缺
b.
阳性血培养对本病诊断有重要价值。 ④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 【要求】
（三）迁移性脓肿 ⒈多见于急性 ⒉部位—肝、脾、骨髓和神经系统
（四）神经系统
⒈脑栓塞（５０％、三偏征） ⒉脑细菌性动脉瘤
⒊脑出血（昏迷、颅压高、血性脑积液）
4.中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎
（五）肾脏 ⒈肾梗死—肾动脉栓塞（见于急性） ⒉继发性肾炎—免疫复合物引起（亚急性多见）
六、实验室和其他检查
多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致 病菌为金黄色葡萄球菌
大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
复习思考题
始治疗
⒉抽静脉血量10~20ml/次 ⒊作需氧和厌氧培养
4.培养时间不少于3周，并周期性作革兰染色 涂片和次代培养
（次代培养：将原代细胞培养物轻微消化后，再洗下分装至含新鲜培养液的培养管中继续培养 ） ，即为次代培养。
(四）X线检查 （五）心电图
（3）粘附到心脏上的微生物能迅速繁殖无原发心脏病 2.细菌数量大、粘附力强（金葡菌） 高毒侵袭性。
关节炎 心包炎
微血管炎（皮肤征）
脾大 肾小球肾炎
细菌性动脉瘤 动脉管壁破坏 器官梗死脓肿
转移性脓肿
关闭不全
脓肿、断裂 穿孔心包炎
三、感染性心内膜炎病理 器质性心脏病
（六）UCG ⒈赘生物50％～75％（无赘生物、不可排除IE） ⒉明确基础心脏病、并发症
七、诊断
临床表现、实验室和其他检查 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
压差小—房缺、大室缺
b.
阳性血培养对本病诊断有重要价值。 ④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 【要求】
（三）迁移性脓肿 ⒈多见于急性 ⒉部位—肝、脾、骨髓和神经系统
（四）神经系统
⒈脑栓塞（５０％、三偏征） ⒉脑细菌性动脉瘤
⒊脑出血（昏迷、颅压高、血性脑积液）
4.中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎
（五）肾脏 ⒈肾梗死—肾动脉栓塞（见于急性） ⒉继发性肾炎—免疫复合物引起（亚急性多见）
六、实验室和其他检查
多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致 病菌为金黄色葡萄球菌
大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
复习思考题
感染性心内膜炎病例讨论 ppt课件
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自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
• 最常见 • 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 • 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
• 80-85%患者可闻及心脏杂音 • 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致
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自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位
外科治疗
• 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
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NVE，轻症患者
抗生素
剂量及给药途 径
备注
2g 、 1 次 /4h 如患者病情稳定，等待血培养 阿莫西林 静 滴 ； 3g 、 1 结果 或氨苄西 次 /6h 静 滴 ； 对肠球菌属和许多HACEK微生 林或青霉 1200 ～ 1800 物的抗菌活性优于青霉素 素 万U/d、分4～ 如青霉素过敏，可选用头孢曲 6次静滴 松2.0 g/d，静滴 联合庆大 1mg/kg 实 际 在获知培养结果前，庆大霉素 霉素 体质量静滴 的作用存在争论
至少1212周抗生素治疗后的外科手术周抗生素治疗后的外科手术64与是否出现晚期并发症有关与是否出现晚期并发症有关感染再发感染再发复发是指病原体和上次复发是指病原体和上次ieie相同相同多为多为初次感染初次感染66个月个月内内再感染是指病原体和上次再感染是指病原体和上次ieie不同不同多为多为初次感染初次感染66个月后个月后心衰心衰外科换瓣手术外科换瓣手术死亡死亡ieie抗感染治疗不恰当类型剂量疗程抗感染治疗不恰当类型剂量疗程耐药菌如布鲁氏菌巴尔通体真菌耐药菌如布鲁氏菌巴尔通体真菌等等静脉吸毒者多重微生物感染静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶脓肿持续出现感染转移灶脓肿常规抗感染方案抵抗常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性瓣膜培养阳性ieie66置入过程直接污染置入过程直接污染沿电极导管逆行感染沿电极导管逆行感染其他感染其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物致病微生物多为多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下囊袋血管内右心房右感染病灶可位于皮下囊袋血管内右心房右心室三尖瓣电极导管尖端或腔静脉系统心室三尖瓣电极导管尖端或腔静脉系统ttette尤其是尤其是teetee和血培养是确诊的基石和血培养是确诊的基石胸部胸部ctct和肺核素扫描和肺核素扫描可可发现脓毒性肺栓塞灶发现脓毒性肺栓塞灶ieie发病率发病率00060006伴瓣膜或先心伴瓣膜或先心病病发病率发病率0505常见并发症心功能不全常见并发症心功能不全及及动脉栓塞动脉栓塞teetee检查宜监护胎心状况检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠膜手术及终止妊娠孕孕1313周至周至2828周之间周之间为为最佳手术时机最佳手术时机孕孕2626周以上周以上建议剖宫产后再行外科手术建议剖宫产后再行外科手术ieie主要见于静脉药物滥用者主要见于静脉药物滥用者金葡菌金葡菌常见常见主要侵及三尖瓣主要侵及三尖瓣肺动脉瓣少累及左心瓣膜肺动脉瓣少累及左心瓣膜临床表现为持续发热菌血症及多发肺菌栓临床表现为持续发热菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变三尖瓣病变
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确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
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分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
疑难病例讨论
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
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白细胞的变化
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PCT的变化
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CRP的变化
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问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
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治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
38
抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
39
IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣 膜心内膜炎（PVE）
40
自体瓣膜心内膜炎
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
45
自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
42
43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
44
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论与学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
41
自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜
确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
37
分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
疑难病例讨论
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
14
白细胞的变化
15
PCT的变化
16
CRP的变化
17
问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
19
治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
38
抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
39
IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣 膜心内膜炎（PVE）
40
自体瓣膜心内膜炎
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
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自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
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43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
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自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论与学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
41
自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜