医院发热肺炎病例监测周统计表
医院感染类指标统计表
医院感染总发生率
择期手术患者医院感染发生率
与手术/操作相关医院感染手术发生率与手术患者肺部感染发生率
与手新生儿患者医院感染发生率
手术部位感染总发生率NNIS 0-3 级手术部位感染率
ICU中心静脉置管、呼吸机相关性肺炎、留置导尿管感染发生率
与血液透析相关血液感染发生率
外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
1、冠状动脉旁路移植术（CABG）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
2、髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
参考指标统计（表五）
重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
4、阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
5、子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
6、心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例。
4、发热病例症状和流行病学调查表
4、发热病例症状和流行病学调查表一、病例基本信息：患者姓名；__；性别：男、女；年龄___岁；电话：__；身份证号码：___ 学号：___ 系部：___ 班级：___ 宿舍楼栋房号：___ 栋___室辅导员姓名：___ 辅导员电话：___；二、主要症状及体征：发热≥37.3c，干咳，乏力，咳嗽，咽痛，鼻塞，流涕，胸闷气促，腹泻，肌肉疼痛，其他症状。
三、流行病学调查：（详细说明或勾选）1、问：近期（14天内）有无湖北、武汉等疫区或其他疫情重点地区（中、高风险疫区）旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___2、问：近期（14天内）有无黑龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等中高风险疫区的旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___3、问：最近14天内有无境外旅居史、出入史？答：（1）无；（2）有：___4、问：最近14天内有没有去过其他有疫情报告的地区或社区？答：（1）无；（2）有：___5、问：近期（14天内）有无接触过从湖北、武汉等疫区的人员或者上述（第2点）所述中、高风险疫区人员。
新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无； 2）有：___6、问：近期（14天内）有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___7、问：共同生活的亲属（如父母亲、兄弟姐妹等）近期（14天内）有无上述重点疫区、中、高风险区和境外旅居史、途径史、出入史？有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___8、问：近期有无接触过除新冠肺炎外的其他传染病患者？答：（1）无；（2）有：___9、问：近期（14天内）是否到过人员密集的公共场所？是否全程做好个人防护？答：（1）无；（2）有：___10、问：乘坐什么交通工具返校？（勾选：可多选）答：（1）家人自驾车；（2）公共交通工具：动车、高铁、班车、公交车、的士、网约车等；（3）其他：自行车、电动车、步行或___。
医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc
医务人员发热情况每日汇总登记表
发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：
第一部分：初步信息调查
1.姓名：
2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）
3.民族：
4.身份证号：
5.现住址：省市县（区）乡（镇/街道）
村（小区）门牌号
6.联系电话：
7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他：）
8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是□否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否
（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否
（4）是否有聚集性发病情况：□是□否
9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病
□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病
□免疫缺陷类疾病□其他
10.症状和体征：□发热（最高温度℃）□干咳□咳痰
□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促
□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛
□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他
11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否
若“是”，则：异常结果描述
（2）血常规是否异常：□是□否
若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）（3）其他检查异常结果：
12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性□阴性□待复查）
□否
13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。
医院感染病例监测周报表
3、感控科电话：
感染监控医生签字：
填报日期：年月 日
医院感染病例监测周报表
科：
本周科室医院感染人数：人次。
本周医院感染病例报告卡数：张。
不明原因连续发热2天以上的病人请及时电话报告防保科。
请注明本周医院感染病人床号、姓名：
床号
姓名
可能引起发热的主要原因
生活不能自理卧床一发生褥疮
注：1、发生医院感染散发病例经治医生应于24小时内填写医院感染病例报告卡及医院感染病例登记本；发现医院感染流行趋势或暴发时及时报告医院感染管理科。
当日新增发热病人基本情况登记表
当日新增发热病人基本情况登记表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
现有发热病人基本情况登记表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
发热病人统计表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
群体性发热病人统计表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
疫情医学观察登记表汇总(温度统计)
序号 姓名 性别 年龄
医学观察登记表
临床表现
现住址
开始观察
体温（℃）
咳嗽
气促
日期 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日
123Fra bibliotek4 5注：“体温”填实测温度；“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“气促”打“√”，否则打“×”；。 填表人： xxxx 联系电话：xxxxxxx 填表日期： 2020 年 xxx 月 xxx 日 企业负责人： xxx 联系电话：xxx 企业办监管人：
企业监管人： xxxxx
医院新冠肺炎流行病学调查表
（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否上画√）科室：
姓名：（患者本人□/家属□/陪人□）关系人：（家属/陪人填写）
性别：年龄：岁联系电话：
详细住址：省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室
一、与境外有关的流行病学调查
1
发病前14天内有境外的旅行史或居住史。
是
否
2
发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
二、与湖北地区有关的流行病学调查
3
发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。
是
否
4
发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查
5
近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区出差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。
是
否
10
近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。
是
否
11
近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。
是
否
12பைடு நூலகம்
聚集性发病（例如：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中2以上接连出现发热）。
是
否
填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调差信息。本人愿意承担不实信息导致的相应法律责任。
是
否
6
近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的人员接触。
是
县发热门诊情况汇报表
县发热门诊情况汇报表
尊敬的领导：
根据最近的统计数据和实地调研情况，我向您汇报我们县发热门诊的工作情况。
自从新型冠状病毒疫情爆发以来，我们县的发热门诊工作一直处于紧张状态，各项工作有序推进，取得了一定的成效。
首先，我们对发热门诊的患者进行了分类管理，根据症状和流行病学史，将患
者分为疑似病例、确诊病例和普通发热患者。
对于疑似病例和确诊病例，我们严格执行隔离和治疗措施，确保不会造成交叉感染。
对于普通发热患者，我们也采取了严格的防控措施，确保门诊的安全和秩序。
其次，我们加强了对发热门诊医护人员的培训和防护。
我们组织了针对新型冠
状病毒的防控知识培训，确保每一位医护人员都能正确佩戴防护装备，并严格执行消毒和隔离措施，保障自身安全的同时，也保障了患者的安全。
同时，我们还加强了发热门诊的信息采集和报告工作。
对于每一位前来就诊的
患者，我们都严格执行信息登记和报告制度，确保信息的准确和及时。
这样可以为疫情的防控提供重要的数据支持，也方便了后续的追踪和管理工作。
最后，我们还积极开展了宣传和教育工作。
我们利用各种渠道向社会公众传播
防控知识，增强公众的防护意识，做好个人防护，减少疫情的传播风险。
同时，我们也加强了对患者和家属的宣传和引导工作，做好心理疏导和支持工作，增强他们的信心和勇气。
总的来说，我们县发热门诊的工作取得了一定的成效，但仍面临着诸多挑战。
我们将继续加强各项工作，做好疫情防控工作，确保患者和医护人员的安全，为打赢疫情防控阻击战做出我们的贡献。
谨此汇报。
此致。
XX领导（单位）。
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清远市连州市县（市）人民医院发热肺炎病例监测周统计表
注：①指大内科门诊、内科急诊、发热门诊和感染性疾病科门诊的病例。
②指大内科、儿科、感染性疾病科的入院病例。
此表由监测医院预防保健科医生填写，每周二将上周的资料进行统计后报市（县）疾病预防控制中心。
病例定义：A流感样病例：具备发热（≥38℃），并伴有咳嗽、咽痛症状之一者。
B发热肺炎病例：呼吸系统疾病发热（≥38℃）病人，经肺部影像学显示炎症改变者。
C不明原因肺炎病例：具备以下4条：（1）发热（≥38℃）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘破综合症（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗3~5天，病情无明显改善。
且经过医院专家组会诊，尚不能作出明确诊断的病例。
D聚集性不明原因肺炎病例：两周内发生的有流行病学相关性的2例或以上的不明原因肺炎病例。
报告人报告日期单位盖章。