神经系统检查的错误

神经体查中易犯的错误错误一：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。

正确的是：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度。

错误二：查三叉神经时，误以为触觉也存在洋葱皮样改变而在面部做内侧和外侧的触觉对比。

正确的是：只有三叉神经脊束核在脑干内较长，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障碍；感觉主核较小，不存在这个问题，因此查触觉时只需两侧比较。

错误之三：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？错误原因：很明显的暗示！！！因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在！！正确的方法，应该是问：什么感觉？错误之四：检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？可能病人没听到也说听到了！正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？错误之五：查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。

此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。

后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。

角膜反射的检查:双眼向一侧外上方注视,检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位,在临床中我发现有人总是触及患者的白色的巩膜部位.正确的反射弧路径:三叉神经(传入)------->桥脑(中枢)------->面神经(传出)关于角膜反射的检查，神经病学的老前辈黄克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述，他认为中国人眼睛小，其实做角膜反射时很容易碰到睫毛，他推荐可用吹气法，但在现在医疗环境下，看来很难实施，因为可能把唾液吹入病人眼中。

巴彬斯基征与正常痛觉的多突触反射并无区别。

更确切地说，它是一种活动过度的屈曲反射，在反射中由于扩散作用而涉及到伸踇长肌，即在S-l脊髓神经毡中的突触过度兴奋。

应注意，这个反射通称为蹠反射。

大踇趾向下的正常反应称为屈蹠反射(反应)。

病理性伸蹠反射表现为蹠趾关节处踇趾背屈。

巴彬斯基征(反应或反射)的名称与伸蹠反射（反应)是同义词。

巴彬斯基反射—词不应用来表示蹠反射或刺激部位，没有巴彬斯基阴性这回事。

关于角膜反射，补充一点建议：检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签），另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。

这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼——这就不是角膜反射的通路了谈谈如何鉴别患者主诉的双下肢无力是否是功能性的通常癔症患者如有主诉双下肢无力时，我们可以通过两个试验来鉴别他的无力是否存在功能性的因素先分别让患者抬高左右腿，患者一般会做出努力的表情，但是无法抬起腿。

这时可以把你的手放在一侧脚跟低下，要求起抬起另外一条腿，如果患者的肌无力是功能性的则可以感觉到压住你的手掌的那条腿有明显的下压力量。

同样的方法，换一侧再做.对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上，下，鼻，颞（左右）四个方向还要查左上，左下，右上，右下共8个方向。

曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。

谈谈如何鉴别患者主诉的双下肢无力是否是功能性的还有一个方法，让病人俯卧于床上，将被检查下肢的膝关节屈曲超过90度后放手观察。

由于重力的作用，若下肢为器质性无力的话，小腿会继续按膝关节屈曲的趋势倒下，以至膝关节完全屈曲。

若为功能性的，病人很可能慢慢做伸膝的动作，最后下肢伸直。

不知道我表述是否清楚。

也不知道各位老师觉得这个方法对不对。

新兵，请多多关照！颈项强直与强迫头位颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。

其特点是：颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左右转颈不受限。

强迫头位：头部不能向任何方位移动下肢轻瘫试验：方法一：仰卧床上，将双髋屈90度，双膝也屈90度，小腿与床面平行摆放。

数分钟后，看下肢有无晃动判断有无轻度肌力减退。

方法二：看能否单脚跳，判断有无轻度肌力减退。

---这个方法更简单如果伸舌偏斜，但不伸出来、置于口腔中也偏斜，有定位意义吗？舌下神经支配茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌，正常情况下，人在伸舌时双侧颏舌肌将舌推向前方，一侧瘫痪时，伸舌时偏向瘫痪侧。

不伸舌时颏舌肌并未达到最大收缩状态，故不伸舌的歪斜无定位意义。

不伸舌时舌即有偏斜，无定位意义，我同意。

但我的问题是：不伸舌和伸舌时都有偏斜，这个伸舌偏斜的现象还有定位价值吗？可以让患者用舌顶其左右两侧的颊部，检查者用手体会其力量差异，以确定是先天变异或确有舌肌麻痹的情况。

列举一些假性定位症状（放在这里，不介意吧？）1。

动眼神经麻痹：常见于颞叶疝2。

展神经麻痹：见于脑桥被推向下移时，展神经可被压于小脑前下动脉或内听动脉上3。

三叉神经痛及面部部分感觉减退：见于半月节覆盖处的硬脑膜上有缺口，脑组织经此缺口嵌入。

或后颅窝占位病变，使小脑组织疝入Meckel窝内引起4。

面神经轻瘫：见于小脑组织被嵌入内听道口引起5。

病变同侧偏瘫：见于中脑或脑干的移位，使对侧大脑脚被压于小脑幕裂孔的边缘上6。

视觉的障碍及视野改变：见于后颅窝病变引起的脑室积水，第三脑室扩大压于视交叉后部并引起蝶鞍的扩大，常可误诊为垂体瘤肌力的正确检查，有必要使患者充分合作，因此检查昏迷病人、有意识障碍的病人和婴儿时获得的肌力情况并不十分可靠。

但可以通过观察病人的行为来粗略估计患者的肌力。

患者是否有自主运动？在令人不适的刺激下自发运动或躲避反应强烈还是微弱？双侧是否对称？被抬起的肢体在下落过程中是否有抗重力成分？由此可获得病人肌力大概的印象。

谈谈关于视野检查的注意事项:当然精确的视野检查需要视野检查计,但门诊病人来了常常需要粗查,查视野时需要注意的是:被检查者的视野必须正常,这是前提,其次,检查者与被检查者之间的距离约2尺左右(这一点,很多人都没有注意到),被检查者的左眼一定要看检查者的右眼,反之同理,注意不能让患者的眼睛转动,否则就不准确了,要求让患者利用其眼睛的余光同时看各方位的手指动的情况.视野的检查也非常重要,我有深刻的体会,刚上班时一个女患者诉头晕,其他未诉异常.神经系统检查无异常发现(视野由于经验不足没有仔细查),患者的无意识的一句话,让我提高了警惕,她说她当晚回家时闯了几次路边的树,不放心,作个CT想必大家都知道结果,枕叶梗塞.就如同前面各位所诉,固然影像学非常发达,但从病史、体征得出患者的定位、定性诊断，才真正体现您的水平，以前的神经科老前辈，就是最好的见证。

1、检查肌张力时动作不轻柔容易误判不高或不低。

2。

检查高级智能时问病人100－7＝？如病人回答＝93后不要问93－7＝？而要问再减7＝？这样就可以避免漏检近记忆力和逻辑组织能力给患者作肌力检查时，易犯的错误之一是：让患者我自己的手，感到患者比自己的大得多，但没充分考虑患者的职业，如果患者是干体力活的农民，这种判断要大打折扣！检查音叉振动觉时应注意静止性对照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾关节或踝关节骨性隆突处，问什么感觉，若病人回答说有振动感，则需将停止振动的音叉（不要让病人看见）再置于检查部位，再次询问，如此反复几次，以排除患者主观方面的因素！在重症肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑下垂程度非常重要，尤其对于MG，因为随着时间及用药睑下垂会出现变化，我们应用瞳孔钟面法进行记录，如上睑遮盖瞳孔为9-3点钟位置（上睑遮盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳孔上缘相切），这样基本可以量化睑下垂程度。

大家在查体中别忘了吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经、桥脑、面神经。

通常可见于ALS、弥漫性脑病和假性球麻痹等。

可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。

在检查发现病人出现复视时，若为单眼，多为神经管能症、视网膜病变、屈光不正；若为双眼，则考虑神经科问题。

关于神经系统检查，众所周知要双侧对比，上下对比，比如双侧巴彬斯基征阳性，不少情况下无临床意义。

关于一侧巴彬斯基征阴性，一侧巴彬斯基征中性，我们常称中性侧为可疑阳性，这时可做加强试验，即检查者压住病人第2-5趾，同时轻画足底。

见过不少人在检查病人四肢的浅感觉时，常常拿个大头针从近端扎向远端，并问病人“痛不痛”。

其实这样检查是有问题的。

我们都知道，脊神经感觉分布呈节段性。

而周围神经，经神经丛的重新组合，分配，其体表分布已完全不同于脊髓的节段性感觉分布。

因此，正确的检查方法应为：从近端向远端，并同时环绕肢体多点检查，并问病人“有什么感觉？”同时，这一点可用来鉴别诈病者和癔病。

（诈病者和癔病病人常有一明确的水平的感觉障碍平面，却常无运动功能障碍）谈谈如何鉴别患者主诉的一侧下肢轻瘫是否是功能性的通常癔症患者如有主诉一侧下肢无力时，我们可以通过这个试验来鉴别他的无力是否存在功能性的因素先分别让患者用左右腿金鸡独立，同时另一腿屈曲，癔症者无力腿侧站不稳，真瘫者有力腿侧站不稳，因为伸肌张力增高的患肢不便于屈曲（指上运动神经元性瘫）。

患者不能伸舌，但在口腔中有偏斜，有无定位意义？在临床上常常遇到这样的情况。

有以下几种可能：（１）确实存在初级运动障碍，如真或假性延髓麻痹；（２）患者不理解，可能存在对言语的理解障碍，有提示理解障碍的作用，用提问－回答法进一步了解有无感觉性失语；（３）有口面失用，患者理解了，但不能作这一动作，可以用反向提问的方法来区别…进一步问：我问的是叫你闭上眼睛吗？回答否定（可以是摇头，因为失用常伴运动性失语），提示理解，但不能伸舌这提示有口面失用。

上述三种可能个有其定位意义，（１）、（２）不说明，（３）口面失用在这里说明：早在1878年Jackson已报告了能够自发地舔嘴唇及咀嚼，但却不能依指令伸舌的失语症病例。

1908年Mowtior则较系统地描述了口面失用症患者的表现，要求构音障碍者伸出舌头，患者尽力去做，张口后却未能完成动作，从患者所作努力表明其已理解指令，但却不能伸舌且动作较少，但却见患者有伸舌、舔唇等自发动作。

后来将不能依据口头指令或视觉指令用口、唇、舌、喉等部位的肌肉做有目的的非言语性动作，而且患者无瘫痪等其它初级运动障碍称之为口面失用。

患者表现为不能吹口哨、撮口作亲吻动作、咂嘴、清喉等。

虽然上文所述有关肢体失用的半球优势，临床特征及发生机制也适于口面失用，但是肢体失用症与口面失用症的大脑半球机能结构可能有重要区别，针对临床上发现有口面失用患者的头颅CT扫描结果进行口面失用症的临床与解剖关系的分析，发现岛盖的顶部与中部及脑岛的前部是最常受累的区域，而顶叶下部受损的病例不足三分之一。