慢性肾功能衰竭非透析治疗

去除诱发加重因素
三、钾的平衡失调
1、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾 血症罕见 2、高钾血症常见原因： 酸中毒 药物（如：螺内酯、含钾药物、ACE抑 制剂） 食钾过多和/或输库存血
去除诱发加重因素
三、钾的平衡失调
3、高钾血症ECG表现： T波高尖 PR间期延长 QRS波增宽 4、可致严重心律失常 于心脏骤停前可无症状 部分患者有肌无力或麻痹 5、是尿毒症患者主要死亡原因之一
去除诱发加重因素
四、钠水的平衡失调
1、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能 很差 2、常有低钠血症，很少有高钠血症
去除诱发加重因素
四、钠水的平衡失调
3、低钠血症合并水潴留 体液过多 水肿、高血压和心力衰竭 4、治疗应控制水的摄入，适当补充盐， 进行利尿、降压、强心和扩张内脏血 管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一 步恶化
肾小球滤过功能下降，以及由此产
生的代谢紊乱和临床症状组成的综
合征
慢性肾衰竭流行病学
• CRF患病率
1970s: 300－500/106 (0.3-0.5/ 103 )
1998: 1100-1300+/ 106
• 在人类死亡原因中的位置：第5－9位
慢性肾衰竭主要病因
• 1970s:
1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4.其它 ….. 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它: 囊性肾病变(如PKD)
非透析治疗 慢性肾功能衰竭
（CRF）
广州中医药大学第一附属医院
前
言
• 70年代，国际上即开展慢性肾衰非透 析治疗，但目前重视程度不够 • 透析为非生理性治疗，并且经济负担 很大 • 肾移植，由于肾源不足，与需要量相 差甚远，而且代价昂贵 • 慢性肾衰患者给社会带来严重压力
CRF定义
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和
去除诱发加重因素
二、高血压
1、慢性肾衰高血压的发生率为80%-90% 2、高血压可致肾单位高血流、高灌注和 高滤过，加速肾功能减退 3、高血压可加重蛋白尿
去除诱发加重因素
二、高血压
4、血压应控制在120-140/70-90mmHg之内 5、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后， 血压可恢复正常或变得容易治疗 6、降压药的使用与一般高血压患者相同
饮食治疗
四、低磷饮食 1、动物蛋白，水煮三次，弃汤食肉 2、动物的内脏不宜食 3、带硬果壳类果品不宜食 4、口服碳酸钙，随饮食同时进食
饮食治疗
五、适当饮水 1、每天入水量=前一天尿量+500ml 2、每天应均匀补充水份 3、根据心脏功能、水肿、血压、中 心静脉压和尿量调整每日进水量
饮食治疗
五、适当饮水
去除诱发加重因素
四、钠水的平衡失调
5、低钠血症合并体内水少 有效循 环血容量不足 体位性低血压和 残存肾功能恶化 6、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入 7、治疗应及时补液使血容量恢复正常
去除诱发加重因素
四、钠水的平衡失调
8、无高血压、心衰，血电解质正常， 无明显水肿的情况下，应低钠饮食， 每日食盐2g—3g，适当补充水，维 持尿量在2000ml—2500ml
• 尿毒症期
Ccr＜10ml/min,Scr＞707.2umol/L
慢性肾衰的三级预防
• 一级预防(Primary prevention) 对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如 糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗， 防止CRF的发生（首先必须早期诊断） • 二级预防(Secondary prevention) 对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF 的进展，防止尿毒症的发生 • 三级预防(Tertiary prevention) 防止尿毒症并发症的发生
4）、血红蛋白100-120g/L，红细胞压积33-38%
去除诱发加重因素
九、贫血
5、铁剂和维生素的补充
1）、血清铁蛋白、叶酸和VitB12测定 2）、铁蛋白＜30ug/L，补充铁剂 3）、铁蛋白30-300ug/L，一般不需要补铁 4）、铁蛋白＞300ug/L，应停止补铁 5）、根据测定补充叶酸和VitB12
去除诱发加重因素
六、钙磷平衡失调
8、每100克食物中磷的含量
1）、100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、 酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉 2）、100-200毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、 乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉
去除诱发加重因素
六、钙磷平衡失调
8、每100克食物中磷的含量
3）、200-300毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、 金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、 香肠、核桃、腰果、巧克力 4）、300-400毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生 5）、400毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、 海带
慢性肾衰非透析治疗益处
• CRF病人病程延缓 • 减轻患者经济负担 • 减轻社会压力 • 提高患者生活质量 • 为无经济条件透析和肾移植的 患者延长生命
慢性肾衰非透析治疗适应症
• 肌酐清除率（Ccr）＞10ml/min • 24小时尿肌酐（Ucr）排出量正常
(Ucr正常值：M 7-18mmol/d,F 5.3-16mmol/d)
去除诱发加重因素
七、铝中毒
1、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用 2、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、 发糕、以铝制容器煮食 3、铝中毒会加重贫血 4、铝中毒会引起软骨病
去除诱发加重因素
八、高尿酸血症
1、高尿酸血症加重肾功能减退的进程 2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、 瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏 （肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、 芦笋
4、食物中的大致含水量：
1）、90%-100%：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品 2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥 3）、50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥 4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食 5）、0%或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、 蜂蜜、饼干
饮食治疗
六、适当食盐 1、低盐饮食，一般每日2-3g 2、根据血电解质、血压、浮肿、 尿量、心脏功能情况来调整盐 的摄入
这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供， 故称为必需氨基酸。其它12种氨基酸在体内可以 合成，称为非必需氨基酸。含优质蛋白质的食物 有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼
饮食治疗
二、高热量摄入 1、热量应保持在每kg体重20-30kcal/d 2、以淀粉、糖和植物油为主要热量来源 3、脂肪含量为110g/d左右，碳水化合物 320g/d左右 4、糖尿病患者，应控制糖的摄入
ຫໍສະໝຸດ Baidu除诱发加重因素
一、感染
1、慢性肾衰患者，免疫功能低下，易 并发感染 2、诱发免疫反应，肾功能减退加速 3、肾性贫血不易纠正 4、自身组织分解加强，Bun、Scr生成 增多
去除诱发加重因素
一、感染
5、选择有效的、无肾毒性的抗生素， 及时抗感染 6、若抗生素是由肾排泄的，可给予一次 负荷剂量后，按GFR下降的情况调整 其剂量
• 1990s:
慢性肾衰分期
• 肾功能不全代偿期
肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min) 血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L
• 肾功能不全失代偿期
Ccr 20-50 ml/min, Scr178-422umol/L
• 肾功能衰竭期（尿毒症前期）
Ccr 10－20 ml/min, Scr423-707.2umol/L
饮食治疗
一、低蛋白质饮食(LPD) （一）、LPD机制
1、减轻肾小球高滤过 2、低磷作用 3、热量摄入降低 4、肾脏氧消耗降低 5、蛋白尿降低 6、减轻肾间质纤维化 7、减轻高脂血症 8、蛋白代谢产物减少 9、减轻代谢性酸中毒 10、减轻肾小管高代谢
饮食治疗
（二）、LPD方法
1、Ccr＞50ml/min， 每日蛋白0.8-1.2g/kg
五、酸中毒
4、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g，每日3 次口服 5、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴 有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱 6、每提高二氧化碳结合力1mmol/L，需要5% 碳酸氢钠0.5ml/kg
去除诱发加重因素
五、酸中毒
7、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10% 葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注 8、二氧化碳结合力应提高到17.1mmol/L
饮食治疗
限制胆固醇的摄入： 许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白 质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选 食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证 优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇 的摄入量
饮食治疗
三、高维生素摄入 慢性肾衰患者，体内缺乏维生 素D、B族维生素、维生素C和叶酸。 食物中应富含这些成份（如苹果）。 亦可给予片剂口服补充。
去除诱发加重因素
三、钾的平衡失调
6、高钾血症的治疗：
如果血钾轻、中度升高，应去除诱 因，限制摄钾量 如果血钾＞6.5mmol/L和/或出现 ECG高钾表现，必须紧急处理
去除诱发加重因素
三、钾的平衡失调
紧急处理高钾血症方法：
（1）、10%葡萄糖酸钙20ml,稀释后缓慢静注 （2）、5%碳酸氢钠100ml静推,5min注射完 （3）、50%葡萄糖50-100ml 普通胰岛素6-12U﹗﹗ 缓慢静注 （4）、必要时应作透析﹗
去除诱发加重因素
九、贫血
1、CRF肾性贫血会引起多种因素综合障碍 1）、加快肾功能减退的进程 2）、加重心血管系统的并发症 3）、加重神经系统的并发症 4）、加重消化系统的症状 5）、加重呼吸系统的症状 6）、引起水、电解质和酸碱平衡失调
去除诱发加重因素
九、贫血
2、CRF肾性贫血的原因 1）、EPO缺乏或产生相对不足 2）、CRF患者血浆中存在红细胞生长抑制因子 3）、红细胞寿命缩短 4）、失血 5）、铝中毒 6）、铁和叶酸的缺乏
2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg 3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg
饮食治疗
（三）LPD注意事项 1、必需是高生物效价优质蛋白 2、必须维持氮的平衡 3、植物蛋白控制在最低限度， 尤其是豆类制品 4、主食以麦淀粉为主
饮食治疗
（四）、8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、 异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨 酸、赖氨酸、蛋氨酸
去除诱发加重因素
三、钾的平衡失调
含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾 1、土豆：切成小块，浸泡1日，换水，去钾1/2-2/3 2、蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-2/3
3、水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/2 4、罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁 5、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3
去除诱发加重因素
九、贫血
3、EPO
1）、是利用DNA重组技术人工合成的激素 2）、生物活性和免疫学特性与自然EPO相同 3）、尚未发现血中存在这种激素抗体 4）、治疗10天外周血网织红细胞增多 5）、4周内血红蛋白和红细胞压积增加 6）、可增加血小板计数
去除诱发加重因素
九、贫血
4、EPO剂量
1）、50u/kg/次 3次/周 iv/im 2）、2周后，50-100u/kg/次 3次/周 3）、血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值后 改用维持量50-100u/kg/次，2-3次/周
去除诱发加重因素
四、钠水的平衡失调
9、每日补水量=前一天的尿量+500ml， 如果有大量出汗、呕吐、腹泻等， 应补充其所丢失的量
去除诱发加重因素
五、酸中毒
1、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒 2、代谢性酸中毒加重小管间质的损害 3、已证明，小管间质损害的程度，对 决定预后有重要意义
去除诱发加重因素
• • • • • • • •
有急剧加重的危险因素 双肾长度在8cm以上 血肌酐（Scr）＜800 umol/L 无严重并发症（肝、心、肺、脑） 年龄＜40岁 24小时尿量能达到2000ml-2500ml 能配合医生治疗 24小时尿蛋白定量＞2g
治疗方法
一般治疗
• • • • 树立患者战胜疾病的信心 消除患者心理障碍 适当活动 预防感染
去除诱发加重因素
六、钙磷平衡失调
1、钙与磷是体内重要矿物质 2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长 3、使神经肌肉能够正常运作 4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进
去除诱发加重因素
六、钙磷平衡失调
5、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D 6、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中 7、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物 中的磷