慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
慢性肾脏病(CKD)ppt课件
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那些信号提示肾脏疾病?
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那些信号提示肾脏疾病?
1、水肿 ➢ 常出现于眼睑、双下肢及足踝。 ➢ 严重时可伴有胸水、腹水及会阴水
肿。 ➢ 水肿发生时可伴有尿少及体重增加。
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那些信号提示肾脏疾病?
2、高血压 ➢ 对没有高血压家族史的年轻患者,若血
压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 ➢ 高血压病人亦应注意检查尿常规。 3、少尿或无尿 ➢ 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于
➢ 继发性肾病：糖尿病、高血压病、肾及尿路结 石、高尿酸血症、多囊肾、肥胖、过敏性紫癜、 结缔组织疾病、乙肝、心力衰竭、肝硬化等。
➢ 药物：造影剂、布洛芬、保泰松、氨基比林、 扑热息痛、羧苄青霉素、头孢霉素、广防己、 关木通、青木香、细辛、芦荟等
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如何发现肾脏病
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那些信号提示肾脏疾病?
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发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
பைடு நூலகம்
慢性肾脏病分期
肾小球滤过率
ml/min/1.73m 2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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肾脏病的原因有那些?
➢ 原发性肾脏病：慢性肾小球肾炎、IgA肾病、 肾间质病、肾小管病
ppt课件完整24ckd分期gfrmlmin173m治疗计划90ckd病因的诊断和治疗6089估计疾病是否会进展和进展速度3059评价和治疗并发症1529准备肾脏替代治疗15肾脏替代治疗ppt课件完整25ppt课件完整26严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食大量蛋白尿严重甲旁亢转移性钙化体内高分解状态心衰ppt课件完整27盐
慢性肾脏病定义、临床分期、危险分层及不同分期临床管理
慢性肾脏病定义、临床分期、危险分层及不同分期临床管理慢性肾脏疾病是一种长期慢性疾病，严重影响患者的生命质量和健康状况。
得不到及时有效的治疗和管理，病情可能会逐渐恶化，最终导致肾衰竭等严重后果，加强CKD防控和推进疾病管理具有重要的意义。
定义CKD 被定义为持续超过3 个月的、对健康造成不良影响的肾脏结构或功能异常。
临床分期基于肾小球滤过率，CKD 可分为：G1 期、G2 期、G3a 期、G3b 期、G4 期、G5 期。
危险分层CKD 不良预后的影响因素包括：CKD 病因、CKD 分期、白蛋白尿分级、其他危险因素和合并症。
根据CKD 分期和白蛋白尿分级进行CKD 危险分层，分为1 级（低危）、2 级（中危）、3 级（高危）和4 级（极高危）。
不同分期临床管理CKD 治疗主要目标是延缓CKD 进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。
1）CKD G1 期：缓解症状，控制危险因素此期肾功能尚未受损，起病初期一般无明显不适，仅体检发现蛋白尿、潜血阳性，部分患者可表现为尿中泡沫增多、脸部或下肢凹陷性水肿、高血压。
此期需做到早发、早诊、早治，即早期发现病因，明确诊断，精准治疗。
2）CKD G2 期：规律治疗，可以临床治愈肾功能轻度受损，可以代偿。
此期病人有腰酸、乏力、血尿、蛋白尿、或肾脏形态功能的改变。
治疗主要目的是延缓肾功能进展、防治并发症。
此期主要评估肾脏功能是否进展及进展速度，通过改善生活方式，检测和控制血压、血糖、血脂，减少心血管疾病危险因素，以延缓疾病进展。
3）CKD G3a 期：肾脏硬化，延缓进展进入 G3a 期后，当病因未除，肾单位持续遭破坏，健存肾单位的工作量无法满足身体所需时，肾脏进入失代偿期。
这时肾单位坏死已经超过三分之二，肾脏硬化并开始萎缩，部分患者出现乏力，但症状仍不明显。
4）CKD G3b 期：肾衰不可逆，延缓进展肾病进入 G3b 期后，如何治疗都不能阻止病情继续进展到尿毒症阶段，治疗重中之重是延缓病情发展，控制并发症与减少死亡风险，防治感染，同时监测贫血、营养、钙磷代谢和甲状旁腺功能，警惕并发症。
CKD
资料来源： 中华医学会王海燕教授组织的北京地区慢性肾病流行病学研究结果 北京市18岁以上常住居民近1.4万人，平均年龄46岁
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CKD医学知识
√一、CKD定义
二、CKD指标及分期
三、CKD病理变化
四、CKD治疗方案
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慢性肾脏疾病(CKD)定义
肾脏结构或功能损害持续3个月以上,伴有或不伴有
2期 1期
60～89
64％
≥90
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第三篇
CKD医学知识
一、CKD定义
二、CKD指标及分期
√三、CKD病理变化
四、CKD治疗方案
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慢性肾脏病的治疗计划 （K/DOQI）/NKF
分期 描述 GFR ml/min/1.73m 2 治疗计划 诊断和治疗 治疗合并症 1 肾损伤，GFR正常 或↑ 减少心血管疾患危险因素 ≥90 延缓疾病进展
参考值：成人80-120ml/min 判断肾小球损害的敏感指标 多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低到正常值的80％以下，但血清尿素氮、肌酐测定仍 在正常范围，故是较早的反映肾小球滤过功能的敏感指标。 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200mol/L;BUN/Cr 10:1
二、残余肾单位的代偿性活动会造成肾小球毛细血
管的高灌注、高压力和高滤过,即肾小球内的“三 高”。
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肾小球内三高会引起:
1、肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增
生，肾小球肥大，继而发生硬化。 2、肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血 栓形成，损害肾小球而促进硬化； 3、肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。 上述过程不断进行，形成恶性循环，这就是CKD进行性发 展的途径。
慢性肾脏病的分期与治疗方法
慢性肾脏病的分期与治疗方法慢性肾脏疾病（CKD）是一种由各种原因引起的、在较长时间内逐渐发展的肾功能损害。
根据国际肾脏病学会（ISN）和慢性肾脏病合作组织（KDIGO）制定的分类标准，CKD可分为五个阶段。
每个阶段基于肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白排泄率（UACR），并具有不同的临床特点和治疗方案。
一、CKD分期1. CKD 1阶段：正常或略高GFR（≥90 ml/min/1.73㎡）、正常尿检，此时，患者可能无任何明显症状，但已存在肾脏组织结构或功能上的异常改变。
2. CKD 2阶段：轻度减少GFR（60-89 ml/min/1.73㎡）在此阶段，可能出现轻微水肿、少量尿流量改变等初始临床表现。
3. CKD 3 阶段：中度减少GFR (30-59 ml/min/1.73㎡)在这个阶段，肾小球滤过率的减少可能导致负荷状态下氮质合成物（尿素、肌酐）的积累，同时出现血钙、磷、酸碱平衡等方面的异常。
4. CKD 4阶段：重度减少GFR (15-29 ml/min/1.73㎡)这个阶段已经是慢性肾脏病进展比较严重的阶段。
患者可能出现明显水肿，由于尿毒症物质在体内积蓄，可能引发其他系统多器官损伤。
5. CKD 5阶段：末期肾衰竭<15 ml/min/1.73㎡或透析依赖在这个阶段，患者需接受肾替代治疗（透析或移植）以维持生命。
二、CKD治疗方法CKD早期阶段通常采取保守治疗策略，在进展到晚期才考虑透析或肾移植。
以下是常用的CKD治疗方法：1. 药物治疗：通过控制高血压和糖尿病等潜在原因来延缓CKD进展。
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可减轻高血压对肾脏的损害。
2. 饮食调控：限制摄入高盐、高蛋白食物，增加水果和蔬菜的摄入，可以减少肾脏负担，并延缓肾功能恶化。
适量限制磷酸盐、钾等物质的摄入也非常重要。
3. 控制尿毒症并发症：根据具体情况，可能需要用药来控制尿毒症相关的贫血、电解质紊乱及骨代谢异常等并发症。
慢性肾病分期标准5期
慢性肾病分期标准5期慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是一种常见的肾脏疾病，其病程通常较长，病情发展缓慢，但却可能对患者的生活质量和生命健康造成严重影响。
根据慢性肾病的不同分期，患者的治疗方案和预后也会有所不同。
目前，国际上对慢性肾病的分期标准主要采用的是K/DOQI（美国国家肾脏基金会肾病质量改善倡议）和KDIGO（国际肾脏病改善全球组织）的分类标准，将慢性肾病分为5期，下面将对这5期的慢性肾病分期标准进行详细介绍。
第一期，GFR正常，但存在肾脏损伤的证据。
此时，患者可能没有任何症状，但在尿液检查中可能会发现蛋白尿或血尿。
此时，患者需要密切关注肾脏功能的变化，积极调整生活方式和饮食习惯，以延缓疾病的进展。
第二期，轻度肾功能损害。
患者的肾小球滤过率（GFR）在60-89ml/min/1.73m ²之间，伴有轻度蛋白尿或血尿。
此时，患者需要积极控制高血压和糖尿病等基础疾病，避免使用肾毒性药物，保持适当的运动和饮食习惯，以延缓疾病的进展。
第三期，中度肾功能损害。
患者的GFR在30-59ml/min/1.73m²之间，伴有中度蛋白尿或血尿。
此时，患者需要进一步限制蛋白质的摄入，避免摄入过多的盐分和钾元素，积极控制高血压和贫血，避免肾脏感染和结石的发生。
第四期，重度肾功能损害。
患者的GFR在15-29ml/min/1.73m²之间，伴有明显的蛋白尿或血尿，肾小管功能受损，出现尿液浓缩功能障碍。
此时，患者需要积极控制尿毒症症状，可能需要进行透析治疗，或者进行肾移植手术。
第五期，肾功能衰竭。
患者的GFR＜15ml/min/1.73m²，伴有严重的蛋白尿或血尿，出现明显的尿毒症症状，如恶心、呕吐、贫血、水肿等。
此时，患者需要进行透析治疗，或者进行肾移植手术，以维持生命和改善生活质量。
总之，慢性肾病的分期标准对于患者的治疗和预后具有重要意义。
泌尿系统疾病-慢性肾脏病CKD
症状:骨痛、行走不便、自发性骨折 诊断：X线检查及骨活检：表现为： 高转化性骨病：PTH↑----- 纤维囊性骨炎、骨质疏松症、骨硬化症。 低转化骨病：骨软化症、无力性骨病
PTH、1,25-(OH)2-D3↓，铝中毒
Байду номын сангаас
晚期
精神症状：抑郁或躁狂、幻觉、精神错乱
神经肉兴奋：肌阵孪、扑翼震颤、舞蹈病、 现癫痫发作、木僵昏迷。
严重者出
2）周围神经病变 肢端袜套样感觉丧失。肢体麻木、肌肉无力。
神经肌肉兴奋性增加：“不宁腿综合征”(restless leg syndrome )。 3）失衡综合征 4） 透析性痴呆
6.慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)：
1.原发疾病的治疗 糖尿病肾病 控制血糖
高血压肾病 控制血压 痛风性肾病 降尿酸 多发性骨髓瘤 化疗 狼疮性肾病 激素和免疫抑制剂治疗 梗阻性肾病 解除梗阻
……
2. 避免和消除加重肾损害的因素
✓ 纠正血容量不足 ✓纠正心衰 ✓控制感染 ✓积极降压 ✓解除尿路梗阻 ✓停止使用肾毒性药物
3.阻断肾单位渐进性损害，保护健存肾单位。 （1) 控制血压、严格控制血糖 （2）ACEI和ARB的作用 （3）控制蛋白尿：<0.5g/24h （4）纠正贫血、降脂
• 尿常规：蛋白2+，红细胞8-10/HP • 血常规：HB 65g/L； • 肾功：Scr1032mol/L，BUN37.8mmol/L • 血气：pH7.26，PCO218.8mmHg，PO282mmHg
HCO29.3mmol/L； • 血钾：6.2mmol/L
慢性肾炎的分期和药物治疗
慢性肾炎的分期和药物治疗慢性肾炎是一种常见的肾脏疾病，其特点是肾小球滤过功能逐渐减退，导致尿液中有蛋白质、红细胞和其他成分的泄漏。
慢性肾炎可以表现为多种不同类型，对于不同分期的患者，合理选择药物治疗非常重要。
本文将详细介绍慢性肾炎的分期以及相应的药物治疗方案。
一、慢性肾炎的分期慢性肾炎根据临床和病理特征可分为五个不同的分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期。
每个分期都具有不同的临床表现和治疗策略。
1. Ⅰ期：此时患者通常没有明显的临床表现，但尿液检查可能显示轻度蛋白尿或血尿。
治疗上主要注重控制原发因素，例如高血压或者高血压相关的其他系统并发症。
此外，保持良好饮食习惯和生活方式也是重要的。
2. Ⅱ期：在该分期中，患者出现明显的蛋白尿以及其他肾功能不良表现。
治疗上主要采用ACE抑制剂或ARB来降低蛋白尿，并使用利尿剂来减轻水肿等症状。
此外，控制高血压、血脂异常和高尿酸血症也是必不可少的。
3. Ⅲ期：此时已发展到肾小球滤过率低下或肾功能失败阶段。
治疗上需要进一步控制蛋白尿并进行适当的药物干预保护残余肾功能。
可能需要通过免疫抑制剂来抑制自身免疫反应和减轻肾小球损伤。
4. Ⅳ期：慢性肾衰竭的阶段，常常伴有严重的贫血、骨代谢异常等并发症。
除了以上措施之外，还需要透析或肾移植等替代治疗手段帮助患者维持生命质量。
5. Ⅴ期：最终期慢性肾衰竭，此时透析或肾移植是唯一的治疗选择。
二、慢性肾炎的药物治疗针对不同分期的慢性肾炎，临床上应用多种类药物进行治疗。
根据具体情况的不同可能有以下几种主要药物治疗方法：1. 抗生素：适用于检测到细菌感染并伴随尿路感染或其他继发性感染时。
在使用抗生素时，医生会根据药敏试验结果来选择合适的抗生素。
2. ACE抑制剂和ARB：这两类药物广泛被用于轻度至中度蛋白尿患者的治疗中。
它们能够降低高血压并减少蛋白尿，从而延缓慢性肾脏损伤的进展。
3. 免疫抑制剂：在部分Ⅲ期或Ⅳ期慢性肾炎患者中，免疫抑制剂可以用来减轻自身免疫反应以及肾小球损伤。
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
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二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
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指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
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指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
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指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
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为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
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指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
慢性肾脏疾病分期及护理
慢性肾脏疾病分期及护理慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展缓慢的肾脏疾病，导致肾脏功能逐渐丧失的过程。
根据肾小球滤过率（GFR）的不同，慢性肾脏疾病可分为五个不同的分期，即CKD1-5期。
针对不同分期的慢性肾脏疾病，我们需要进行不同的护理措施。
1. CKD 1期：GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m2在这个早期阶段，患者的肾功能尚未受到明显的损害。
主要的护理目标是延缓疾病的进展。
护理措施包括：-规范生活习惯：遵循健康饮食原则，限制盐、脂肪和含糖食物的摄入。
适量运动，保持合理的体重。
-控制高血压：监测血压，使用适当的抗高血压药物，如ACEI或ARB 等。
-规律监测：监测尿量、血肌酐和肾小球滤过率，以及其他相关指标，如血压、血糖、血脂等。
2. CKD 2期：GFR 60-89 ml/min/1.73 m2在这个阶段，肾功能轻度受损。
患者需要进一步控制风险因素和疾病的进展。
护理措施包括：- 控制血压：血压控制目标为<130/80 mmHg，可以考虑增加药物治疗。
-血脂管理：针对高血脂，进行合理的饮食调控和药物治疗。
-血糖管理：对于有糖尿病的患者，需要进行血糖的控制。
-营养支持：根据患者的情况，有需要时可以考虑给予维生素D、铁剂、钙剂等支持。
3. CKD 3期：GFR 30-59 ml/min/1.73 m2在这个阶段，患者的肾功能已经中度受损，需要更加积极地进行干预。
护理措施包括：-干预病因：鉴别病因，对症治疗，如药物性肾损害、糖尿病肾病等。
-补充维生素和矿物质：根据患者的具体情况，给予维生素D、铁剂、钙剂等补充。
同时注意避免过量摄入。
-控制水电解质平衡：监测血钾、血钠、血磷水平，必要时适量限制摄入。
-营养治疗：根据患者的肾功能状况，制定合理的蛋白质摄入计划。
-肾脏保护药物：如ACEI、ARB等，延缓肾脏疾病的进展。
4. CKD 4期：GFR 15-29 ml/min/1.73 m2在这个进一步恶化的阶段，患者的肾功能已经重度受损。
CKD概念与分期
我国CKD的发病率也呈上升趋势，且 地域差异明显。南方地区发病率高于 北方地区，城市地区发病率高于农村 地区。
对患者生活质量和社会经济影响
对患者生活质量的影响
CKD患者可能出现多种症状，如水肿、高血压、贫血等，严重影响患者的生活 质量。
对社会经济的影响
由于CKD患者需要长期治疗和管理，给家庭和社会带来沉重的经济负担。同时 ，CKD患者的劳动能力下降，也给社会经济发展带来负面影响。
血常规
检查血红蛋白、红细胞 比容等，评估贫血情况
。
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮、 肾小球滤过率等，评估
肾功能损害程度。
电解质检查
包括血钾、血钠、血钙 等，了解电解质平衡情
况。
影像学检查
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02
03
B超
观察肾脏大小、形态和结 构，评估肾脏损害程度。
X线
了解骨骼情况，评估肾性 骨病的可能性。
CT或MRI
总结回顾与展望未来发展 趋势
本次课程重点内容回顾总结
01 02
CKD定义和流行病学
慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响人类健康的常见疾病，具有高发病 率、高死亡率和高致残率的特点。本次课程详细阐述了CKD的定义、流 行病学特征及其危害。
CKD分期和临床表现
根据肾小球滤过率（GFR）的不同，CKD可分为5期，各期具有不同的 临床表现和预后。课程中详细介绍了各期的特点和治疗策略。
更详细地观察肾脏结构和 周围组织情况，协助诊断 。
诊断标准和流程
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断，符 合CKD诊断标准者可确诊。
诊断流程
首先进行病史采集和体格检查，然后进行实验室检查和影像 学检查，最后根据检查结果进行综合分析和诊断。在诊断过 程中，需要注意排除其他可能引起类似表现的疾病。
慢性肾脏病的分期标准
慢性肾脏病的分期标准慢性肾脏病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，其发病率和死亡率逐年增加。
慢性肾脏病的早期通常没有明显症状，但随着病情的进展，患者可能出现贫血、骨质疏松、高血压等并发症，严重影响生活质量。
因此，对慢性肾脏病进行及时的分期和评估，对于指导临床治疗和预后评估至关重要。
慢性肾脏病的分期标准主要依据肾小球滤过率（GFR）和肾脏损伤程度进行划分。
目前，国际上广泛应用的慢性肾脏病分期标准是根据KDIGO（慢性肾脏病工作组）提出的标准，将CKD分为五个不同的分期，分别是1至5期。
下面将详细介绍每个分期的特点和临床表现。
一期慢性肾脏病，GFR≥90ml/min/1.73m²，肾脏损伤标志（如蛋白尿、血尿）存在，但尚未出现肾功能不全的表现。
这一阶段通常没有明显的症状，但需要密切监测肾功能和相关指标。
二期慢性肾脏病，GFR=60-89ml/min/1.73m²，轻度肾功能减退，部分患者可能出现轻微的疲劳、贫血等症状，此时需要积极干预和治疗，延缓病情进展。
三期慢性肾脏病，GFR=30-59ml/min/1.73m²，中度肾功能减退，患者可能出现高血压、贫血、骨质疏松等并发症，需要进行全面评估和积极治疗。
四期慢性肾脏病，GFR=15-29ml/min/1.73m²，重度肾功能减退，患者常常出现严重的贫血、骨质疏松、电解质紊乱等并发症，需要进行肾替代治疗（透析或肾移植）的准备工作。
五期慢性肾脏病，GFR＜15ml/min/1.73m²，肾功能衰竭，患者需要进行长期的透析治疗或肾移植，严重影响生活质量和预后。
在临床实践中，除了根据GFR进行分期评估外，还需要综合考虑患者的临床症状、疾病进展速度、合并疾病等因素进行综合评估，以指导临床治疗和预后评估。
总之，慢性肾脏病的分期标准对于临床治疗和预后评估具有重要意义。
医务人员应该加强对慢性肾脏病分期标准的认识和应用，及时干预和治疗，以延缓病情进展，提高患者的生活质量。
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慢性肾脏病的分期及防治
南昌大学第二附属医院肾内科330006
涂卫平危志强
慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD)已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传
染性疾病。
有关资料显示，我国CKD的患病率约9.4%。
目前，慢性肾脏病在我国呈现“三高
一低”的状态，即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此，加速开展对慢性肾脏
病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期
在美国肾脏病基金会(NKF)公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，
提出了CKD及其分期的概念。
1.1. CKD的定义: 慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率(GFR)
低于60 ml/min/1.73m2持续至少3个月；肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验
室检查指标（如血、尿成分或影像学检查）异常。
1.2. CKD的分期及防治目标（见表1）。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议
分期特征GFR水平防治目标-措施
（ml/min/1.73m2）
1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；
延缓CKD进展
2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展
降低CVD）患病危险；
3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；
评估、治疗并发症
4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备
5 ESRD（终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗*
*注：透析治疗的相对指征为GFR＝8-10 ml/min，绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10-15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注，它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重
要依据，而淡化了基础疾病。
CKD定义可以促进CKD的早期发现，并且根据GFR诊断CKD，进行
病情程度分级，从而制定相应的防治计划。
CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具
体肾脏疾病的诊断。
2.慢性肾脏病的防治
2.1.加强卫生宣教，筛查高危人群，重视早期防治
众所周知，CKD发病率高，而早期临床表现不典型或没有症状。
因此，加强各层面人群
的卫生宣教和健康筛查对CKD的预防和早期治疗意义重大，具体措施有：①.对正常人群，
宜清淡饮食、多饮水、戒烟忌酒；坚持锻炼、控制体重；定期检查尿常规、肾功能、肾脏B 超等。
②.对高危人群（如高血压、高血糖、高血脂等）除了积极治疗原发病及改善生活方式外，更应加强尿常规、尿微量白蛋白及肾功能等的监测，以便早期发现肾损害。
③.对已患早期CKD人群，给予及时有效的治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽量保护受损肾脏。
其改善生活方式的措施包括：限制钠盐摄入（一般为氯化钠5-6g/d）；控制体重（体重指数(BMI)应<23 kg／m2(女性)、<25 kg／m2(男性)）；戒烟忌酒；另外，高血压、高血糖、高血脂及蛋白尿等既是导致CKD进展的危险因素，也是CKD常见的临床表现，必须积极加以控制。
2.1.1.控制高血压其降压的目标值是：尿蛋白定量＜1g/d者，血压应降至＜130/80mmHg；而尿蛋白定量≥1g/d者，血压应降至＜125/75mmHg。
血压降至目标值能有效地减慢CKD的进展。
有荟萃分析结果显示，收缩压小于110mmHg可能加重肾损害，因此血压也不宜降得过低。
2.1．2.控制高血糖控制血糖使糖尿病患者血糖水平和糖化血红蛋白浓度达标，其目标值是：空腹90-130 mg/dl，睡前110-150mg/dl，平均糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。
对于CKD3－5期的糖尿病患者，由于肾脏对胰岛素和口服降糖药物的清除下降，其发生低血糖风险增加，此时，应加强血糖监测，调整药物剂量，避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物。
2.1．
3.控制高血脂目前，关于慢性肾脏病患者是否需要用降脂药物还有争论，但已发表的一些他汀类药物试验研究显示，纠正高脂血症，可降低尿蛋白，延缓肾病进展。
高危患者（动脉粥样硬化、糖尿病）需降脂治疗，无论CKD是轻度还是中度，应使血清胆固醇<5.7mmol ／L,甘油三酯<1.5mmol/L,血白蛋白水平>40g／L；但对维持透析患者，高脂血症的标准可适当放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/ L，血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/ L 为好。
2.1.4.控制蛋白尿蛋白尿控制的好坏与CKD的发展速度及并发症发生率的高低密切相关。
MDRD和REIN研究的结果表明，对于蛋白尿1g／日以下的CKD患者，每年GFR下降速度为3～4ml／min；而对于蛋白尿3g／日以上的CKD患者，每年GFR下降速度达7—14ml／min。
因此，降低蛋白尿，使蛋白尿达标是重中之重。
尽可能使尿蛋白减至理想目标（＜0.3g/天），或明显减轻微量白蛋白尿，可有效改善CKD患者的预后。
2.2.治疗原发或基础疾病，防治诱因
各种原发或继发性肾脏疾病是导致CKD的基本病因，治疗基础疾病、控制原发病是CKD 防治的基础，临床上应根据基础疾病是否活动等，进行合理评估，采取相应治疗。
积极去除诱发CKD进行性或急性加重的因素，值得注意的是，在导致CKD进展的众多危险因素中，许多因素都可防可治，如感染、血容量不足等，如果处理及时，往往具有一定的可逆性；反之，肾功能进行性恶化，肾损害呈不可逆性进展。
2.2.1.控制感染感染是导致CKD进展的常见危险因素，以呼吸道、尿路、肠道、皮肤感染常见。
CKD患者由于免疫力低下及营养不良的因素，极易感染。
感染导致机体高分解代谢，大量含氮产物释放使血中非蛋白氮迅速增高；感染引起的炎性反应导致机体释放大量的炎性因子，可加重肾脏损害，最终导致肾纤维化。
故应积极控制感染，使用抗生素时，尽量选用肾毒性较小者。
2.2.2.纠正循环血容量不足循环血容量不足包括胃肠道液体丢失过多、过度利尿、消化道出血等导致的循环容量不足以及肾病综合症、肝硬化腹水等导致的有效循环容量不足，均可导致肾脏灌注不足，引起肾脏缺血，并导致肾小管的损伤。
因此，及时纠正低血容量，维持有效血容量稳定对CKD患者尤为重要。
另外，尽量避免使用肾毒性药物；根据肾功能的状况调整药物的剂量和疗程；使用造影剂时宜充分水化等，对于保护肾功能、延缓CKD进展均有重要作用。
2.3.延缓CKD或慢性肾衰的进展
主要包括饮食治疗、以及控制血压和肾小球内压等。
2.3.1.饮食治疗：高蛋白饮食是慢性肾衰进展的危险因素，多数研究结果支持饮食治疗对延缓慢性肾衰进展有效。
慢性肾衰患者蛋白摄入量一般为0.6-0.8/kg.d，其中动物蛋白与植物蛋白各占一半。
对蛋白摄入量限制较严格（0.4-0.6/kg.d左右）者，动物蛋白可占50-60%，以增加必须氨基酸的摄入。
如有条件，病人在低蛋白饮食(0.4-0.6/kg.d)的基础上，可补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸,以改善病人营养状况【6】。
长期限制蛋白摄入量，会使CKD 患者发生营养不良的机会增加，因此，CKD患者在低蛋白饮食的同时，必需摄入足量热卡，一般为30-35kcal/kg/d。
与此同时，应注意营养指标的监测，避免营养不良的发生。
2.3.2.控制血压及肾小球内压：常用ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，应遵循个体化原则,但血肌酐>264umol/L时或高血钾者应慎用或避免使用。
2.4防治并发症，缓解慢性肾衰症状
2.4.1.纠正贫血当血红蛋白(Hb)<100～110g/l或红细胞压积(Hct)<30%～33%时，应查找贫血原因，排除其它因素后，可应用重组人红细胞生成素（rHuEPO），如有缺铁，应予补铁治疗。
治疗的目标值为Hb11.0～12.0g/dL、红细胞压积(Hct) 值33%～36%【9】。
2.4.2.纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒易导致多系统的损害，如心血管系统（心律失常、血压下降等）、神经系统（乏力、嗜睡、昏迷）、血液系统（贫血）、呼吸系统（呼吸加快、气短）等，应积极给予防治。
轻者可口服碳酸氢钠，1.5～
3.0g/d，重者可分次静脉补碱，但应防止碳酸氢钠输入过快、过多，以免诱发或加重心衰。
2.4.
3.纠正钙磷代谢紊乱主要措施包括限制磷的摄入（患者磷摄入量一般应＜600～800mg/d）、给予磷结合剂、纠正低钙、口服1,25(OH)2D3等，但对明显高磷血症（血清磷水平>7mg/dl）或血清Ca、P乘积>65(mg2/dl2)者，则应暂停补钙【6】，总体使血Ca、P、PTH浓度及Ca、P乘积维持在一合理水平。
其他如心力衰竭,应及时祛除诱因，清除容量负荷过重，选择快速短效洋地黄制剂，必要时行透析超滤等。
2.5. 肾脏替代治疗
包括血液透析、腹膜透析、肾移植。
透析治疗的相对指征为GFR＝8-10 ml/min，绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10-15 ml/min【2】。
血液透析和腹膜透析各有优缺点，在临床中可根据患者具体情况选择。
对于有条件的患者，经过一个时期的透析后，亦可考虑行肾移植术。