最新 自身免疫性脑炎的诊治进展
神经综述：自身免疫性脑炎：近期进展和新兴挑战
神经综述：自身免疫性脑炎：近期进展和新兴挑战摘要近年来，人们对于神经系统疾病中免疫失调和自身免疫相关的认识大大提升。
临床综合征的识别，可靠的诊断方法，早期针对性的免疫疗法可使这些发病率较高的急性和亚急性神经系统疾病获得较理想的结局，但如果治疗不及时的话，会有明显的死亡率。
本综述主要聚焦于近来迅速扩大的自身免疫性脑炎领域。
我们将阐述抗细胞内抗原抗体相关边缘叶脑炎和神经元表面抗体综合征（NSAS）（抗原位于神经元表面且为主要受体或突触蛋白）的区别。
本文重点为电压门控钾通道复合物相关抗体介导的脑炎、抗NMDA受体脑炎、抗多巴胺2受体抗体相关的基底节脑炎，并按时间顺序突出NSAS的重要发展。
同时将回顾一些有争议的问题比如血清抗体作为生物学标志物的复杂性，中枢神经系统自身免疫何时起始以及这些抗体可能的致病机制。
文章还要讨论临床医生面临的治疗上的挑战，如治疗的时机，二线治疗的作用，关键概念将以临床案例的形式突出强调。
未来的研究方向将包括新型抗原和其致病性的识别，以及针对确诊为NSAS患者的最有效治疗策略的评价。
1介绍内抗原的抗体多为核蛋白或胞浆蛋白，如Hu，Ma，和Ri等，与某些恶性肿瘤，如肺癌和睾丸肿瘤等相关。
这些与有限的恶性肿瘤亚型相关的抗体可通过标准化的检测证实，并可出现多种神经系统症状。
临床过程通常呈单相并持续进展，预后不良，治疗上采取直接切除潜在的恶性肿瘤。
抗肿瘤神经抗原抗体并非直接致病，而是肿瘤相关的生物标志物，对它们的检测可促使对与其相关潜在肿瘤的调查研究。
之前包括被动转移或主动接种抗原的动物模型在内的研究未能重现这些临床症状，而最近公布的研究结果也显示，神经元细胞死亡是由于T 细胞介导的细胞毒性，更倾向于这组抗体并不具有直接致病性的论点。
另一组自身免疫性脑炎患者群体，已证实其抗神经元细胞表面抗原表位的自身抗体并不在细胞内，而是在细胞外。
这组抗体群被称为“神经元表面抗体”（NSAbs），与之相关的神经系统表现称为“神经元表面抗体综合征”（NSAS）。
自身免疫性脑炎临床研究进展
自身免疫性脑炎临床研究进展自身免疫性脑炎临床研究进展引言：自身免疫性脑炎是一种罕见但严重的中枢神经系统疾病，其发病机制和治疗一直是神经科学领域的研究热点。
本文旨在系统地总结自身免疫性脑炎的临床研究进展，包括疾病的病因与发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后评估等方面的内容，为临床医生和科研工作者提供参考。
第一章：病因与发病机制1.1 免疫系统与自身免疫性脑炎的关系●免疫系统的基本原理●自身免疫性脑炎的免疫异常机制1.2 触发因素与自身免疫性脑炎的关联●感染与自身免疫性脑炎●肿瘤相关自身免疫性脑炎的发展机制●其他触发因素与自身免疫性脑炎的关系第二章：临床表现2.1 急性期症状与体征●脑炎病理生理基础●自身免疫性脑炎的常见临床表现2.2 亚急性/慢性期症状与体征●免疫相关性脑病病理特点●典型的亚急性/慢性期症状与体征第三章：诊断方法3.1 临床评估与病史采集●注意事项和重点●相关问诊内容3.2 实验室检查与自身免疫性脑炎的相关指标●体液标志物的检测●免疫学检测方法3.3 影像学检查与自身免疫性脑炎的相关影像特点●MRI检查所见●PET-CT检查所见第四章：治疗策略4.1 急性期治疗●药物治疗●支持性治疗4.2 亚急性/慢性期治疗●免疫调节治疗●免疫抑制治疗第五章：预后评估5.1 相关预后指标的评估●神经功能恢复指标●并发症发生率5.2 预后影响因素●病因相关因素●治疗相关因素结语：本文系统地总结了自身免疫性脑炎的临床研究进展，从疾病的病因与发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后评估等方面进行了细致的探讨。
对于临床医生和科研工作者来说，本文是一份极具参考价值的文献。
附件：本文档所涉及的附件详见附件文件夹。
法律名词及注释：1.免疫系统：指机体内由多种细胞和分子组成的防御系统，能够识别和清除体内的异常细胞和病原体。
2.自身免疫性脑炎：一种免疫系统攻击中枢神经系统的疾病，常导致神经功能障碍和认知障碍等症状。
自身免疫性脑炎抗体阴性的自身免疫性脑炎一例
自身免疫性脑炎抗体阴性的自身免疫性脑炎一例近年来，自身免疫性脑炎在临床上逐渐引起了医生和患者的关注。
自身免疫性脑炎是一种罕见的脑部疾病，通常由免疫系统异常攻击神经元而引起。
本文将介绍一例自身免疫性脑炎患者的临床表现、诊断和治疗经历，以及对于这种病症的探讨。
患者，男，64岁，因多年来出现的注意力不集中、记忆力减退，以及偶发性抽搐，于近期入院。
根据患者的临床表现和辅助检查，包括脑部MRI、脑脊液检查、脑电图等，初步诊断为自身免疫性脑炎。
特别值得注意的是，患者的抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDA 受体）抗体检测为阴性。
自身免疫性脑炎通常包括两种类型，即抗NMDA受体抗体阳性的自身免疫性脑炎和抗NMDA受体抗体阴性的自身免疫性脑炎。
前者已经在临床上得到了广泛的关注和认知，因为它通常发生在年轻群体中，临床表现复杂多变，包括精神症状、癫痫、运动障碍等。
而抗NMDA受体抗体阴性的自身免疫性脑炎则相对来说比较罕见，临床特点和治疗策略也相对更为复杂。
在这一例抗体阴性的自身免疫性脑炎患者中，其主要临床表现为认知功能下降，注意力不集中，记忆力减退，以及偶发性抽搐。
脑部MRI显示脑部结构无明显异常，但脑脊液检查显示白细胞增高及蛋白质略高。
脑电图显示偶见弥散性尖慢波和棘慢波。
这些检查结果均与自身免疫性脑炎的特征相符。
临床上，抗NMDA受体抗体阴性的自身免疫性脑炎难以明确诊断，其病因和发病机制尚不十分清楚。
由于其症状复杂多变，易被误诊为其他疾病，如癫痫、精神障碍等。
对于这种类型的自身免疫性脑炎，医生需要进行全面的临床评估和细致的病史调查，以排除其他潜在的疾病。
还需要结合脑部影像学检查、脑脊液检查、脑电图等多种辅助检查手段，以帮助明确诊断。
治疗方面，针对抗NMDA受体抗体阴性的自身免疫性脑炎，目前临床上尚缺乏统一的治疗方案和指南。
一般而言，常规的治疗方法包括免疫抑制治疗，如皮质类固醇、静脉免疫球蛋白、环磷酰胺等。
一些研究还发现，如抗风湿药物、细胞因子抑制剂等也可能对自身免疫性脑炎具有一定的疗效。
免疫学在神经系统疾病治疗中的新进展
免疫学在神经系统疾病治疗中的新进展近年来，免疫学作为一门研究人类免疫系统的学科，不仅在传统的疫苗研发上取得重大突破，而且在神经系统疾病治疗方面也取得了令人瞩目的新进展。
本文将通过讨论多个神经系统疾病案例，探讨免疫学在神经系统疾病治疗中的新方法和新观点。
一、免疫调节在自身免疫性脑炎治疗中的应用自身免疫性脑炎是一种免疫系统出现失调导致攻击自身神经系统的疾病。
传统的治疗方法包括使用免疫抑制剂和激素等药物来抑制免疫系统的活动。
然而，这些药物会削弱整体免疫系统功能，且对患者的不良反应较为严重。
近年来，研究人员开始尝试使用更为精确的免疫调节方法来治疗自身免疫性脑炎。
例如，通过应用特定的调节性T细胞，可以减轻免疫系统攻击神经系统的程度，同时保持免疫系统对其他外来病原体的应对能力。
这种针对免疫系统的精准调节，为自身免疫性脑炎的治疗带来了新的希望。
二、免疫疗法在帕金森病治疗中的应用帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病，以肌肉僵硬、手震和行动迟缓等症状为特征。
传统的治疗方法主要包括使用多巴胺类药物来缓解症状。
然而，这些药物只能暂时缓解症状，并且随着病情的发展，对药物的依赖会越来越大。
免疫疗法为帕金森病的治疗带来了新的希望。
研究人员发现，帕金森病患者的大脑中存在免疫细胞的异常活化，这种活化可能是疾病发展的关键因素之一。
因此，通过应用免疫调节剂，可以调整免疫系统对大脑的作用，从而延缓疾病的进展并缓解症状。
免疫疗法的广泛应用为帕金森病的治疗提供了更多的选择。
三、神经系统炎症与神经退行性疾病的关系神经系统炎症是多种神经退行性疾病的共同特征，而免疫系统在疾病发展中起到了重要的作用。
研究人员发现，在阿尔茨海默病等神经退行性疾病中，大脑中存在着多种免疫细胞的异常活化，这种活化会导致炎症反应进一步加剧，并对神经系统的功能造成严重损害。
因此，针对神经系统炎症进行干预成为了一种新的治疗策略。
通过使用免疫调节剂等药物，可以抑制免疫细胞的活化并减轻神经系统炎症的程度，从而延缓疾病的进展。
自身免疫性脑炎免疫治疗进展
自身免疫性脑炎免疫治疗进展作者：孔文文李勇强来源：《中国现代医生》2022年第19期自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）是一种由抗神经元抗体作用产生的自身免疫介导的神经系统疾病，主要临床表现为意识损害、记忆缺陷、行为障碍和癫痫发作，AE在过去10年中发病率有所增加，且常与肿瘤发生有关[1]。
AE病程通常持续数月至1年，病情严重者治疗时间延长，康复后仍有许多患者遗留不同程度的行为、认知或神经后遗症。
免疫治疗是AE重要的治疗措施，与神经元表面抗体相关的AE患者通常更容易对免疫治疗产生反应，70%～80%的患者恢复良好，早期进行免疫治疗是AE患者预后良好的重要影响因素[2]。
1抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎抗N–甲基–D–天冬氨酸受体（N–methyl–D–aspartatereceptor，NMDAR）抗体脑炎主要临床表现为行为或精神障碍、记忆缺陷、癫痫发作，可进一步发展为具有紧张特征的无反应状态、运动障碍和自主神经不稳定等[3]，该病以儿童和青年多发。
抗NMDAR抗體脑炎早期具有精神流行病学特征，患者通常因精神问题住院，该病通常可以治愈，无后遗症，其预后取决于早期诊断和治疗。
研究发现早期治疗（1个月以内）是预后良好的重要影响因素，在脑炎早期发作时使用免疫治疗与较低的复发率相关（P=0.038）[4]。
研究显示，94%（472/501）的患者在临床上均接受一线免疫治疗，84%（421/501）的患者服用类固醇，69%（346/501）的患者静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg），同时使用类固醇和IVIg的患者占40%（202/501）；约1/3的患者接受二线免疫治疗，包括利妥昔单抗（101/501，20%）、环磷酰胺（81/501，16%）和其他免疫治疗（31/501，6%）（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或他克莫司）[5]。
抗NMDAR脑炎的治疗具有挑战性，对症治疗通常侧重于镇静和改善睡眠–觉醒周期，但患者服用抗精神病药物的不良事件发生率较高。
自身免疫性脑炎的诊疗进展及案例分享
[1] Ann Neurol,2005,58:594⁃604. [2] Lancet Neurol,2008,7:1091⁃1098. [3] Lancet Neurol 2011;10:63–74.
不断拓宽的自身抗体谱
2019 年 2019年
• Mandel⁃Brehm 等［1］在 N Engl J Med 发表一组全新的自 身免疫性脑炎抗体——精原细胞瘤相关副肿瘤性脑炎中的抗 Kelch样蛋白11（KLHL11）抗体，抗KLHL11脑炎患者的临床 特点是脑干脑炎和共济失调、抗Ma2抗体阴性、免疫治疗有效。
病史回顾
✓ 既往史：高血压病史3年。 患者自述发病一周前有轻微“感冒”，有流涕，无发热。此前
几天患者妻子有“感冒”病史，有发热、流涕症状。 否认脑外伤病史。
✓ 个人史：吸烟史30年，每日20支；无饮酒史； 工作：卡车司机
体格检查
查体：神志清晰，构音清晰，反应迟钝，记忆力计算力下降。双侧瞳 孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居 中，咽反射正常，颈软，四肢肢体肌张力正常 ；右侧肢体肌力V级， 左侧肢体肌力V级。躯体感觉正常；双侧腱反射正常，左侧巴氏征阴 性，右侧巴氏征阳性，克氏征阴性。 认知测试：MMSE15分；MoCA：12分；（中重度认知障碍）
体格检查
• 血常规 • 肿瘤指标 • 肝肾功能 • 电解质 • pro-BNP • 甲功 • 凝血功能 • 血糖、糖化血红蛋白 • 以上指标均正常范围
辅助检查
腰穿：压力：165mmHg
辅助检查
2020-1-13 脑电图报告异常脑电图、脑电地形图。
脑电图上基本电活动为低-中电位6-7次/秒θ节律，调幅不规则，视 反应存在。两半球频见低-中电位θ活动、δ波、尖波、尖-慢波散在或 呈段发放，过度换气时未见明显改变，左右侧脑电活动大致对称。脑 电地形图以θ、α频带功率占优势。
2022年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识解读
脑脊液检查 压力、细胞计数与细胞学、生化、特异性寡克隆区带：合理的病原体检测
抗神经细胞抗体 建议脑脊波与血清同时检测
更新2
相较于2017版共识，新共识在血液检查新增了ANCA抗体、淋巴细胞免疫 分型、细胞因子等项目的检测。
4 一般诊断与诊断标准
（二）诊断标准 1.诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。
2 自身免疫性脑炎概念及相关抗体
概念：脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。 其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免 疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导 的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。
图2 脑电图异常δ刷状波
弥漫性高波幅δ慢活动基础上，叠加节律性β活动（箭头），在成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎常 对应住院时间延长及不良预后。
4 一般诊断与诊断标准
（三）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准
满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎：
A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发 作、精神症状，提示边缘系统受累。
A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个表 现。 1. 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常。（1个或者 多个） 2. 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 3. 基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 4. 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
5 各型AE的特点
（一）抗NMDAR脑炎
临床特点：（1）儿童、青年多见，女性多于男性。（2）急性起病，一般 在2周至数周内达高峰。（3）可有发热和头痛等前驱症状。（4）主要表 现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障 碍/不自主运动、意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功 能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压 和中枢性发热等。（5）其他CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失 调等。
神经系统自身免疫性疾病的诊断与治疗进展
神经系统自身免疫性疾病的诊断与治疗进展自身免疫性疾病是指机体免疫系统异常激活，攻击和破坏自身组织的一类疾病。
当免疫系统无法识别自身组织和外部入侵物之间的差异时，会错误地攻击自身组织，从而导致自身免疫性疾病的发生。
神经系统自身免疫性疾病是指免疫系统攻击神经系统的疾病，在临床上常见的有多发性硬化症、脑炎和脑膜炎等。
神经系统自身免疫性疾病的诊断是基于临床表现、病史、体格检查和相关实验室检查的综合分析。
首先，医生将收集患者的病史信息，包括疾病发作的频率、持续时间和发展情况等。
其次，进行体格检查，特别是神经系统的检查，以评估神经系统功能的异常表现。
此外，实验室检查是诊断的重要手段之一，可通过检测血液中的自身抗体、免疫球蛋白、血沉等指标来判断免疫系统的活动性和程度。
影像学检查如MRI、CT等也可以提供有关病变部位和性质的重要信息。
在神经系统自身免疫性疾病的治疗方面，早期干预和个体化治疗是关键。
根据疾病的类型和严重程度，医生通常会制定个体化的治疗方案。
一般而言，治疗的目标是控制疾病的活动性、减缓疾病的进展、缓解患者的症状，并提高患者的生活质量。
药物治疗是神经系统自身免疫性疾病的主要治疗方式之一。
常用的药物包括免疫抑制剂、类固醇激素、免疫球蛋白和免疫调节剂等。
免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤等可以抑制免疫细胞的活性，从而减少对神经系统的攻击。
类固醇激素如泼尼松等具有抗炎和免疫抑制作用，可有效控制疾病的炎症反应。
免疫球蛋白的注射可以提供一定的抗体保护，减轻炎症反应和免疫损伤。
免疫调节剂如美洛昔康等可以调节免疫系统的平衡，提高机体的免疫功能。
除药物治疗外，物理疗法也在神经系统自身免疫性疾病的治疗中发挥着重要作用。
物理疗法包括康复训练、物理治疗和针灸等，通过改善神经系统的功能障碍，促进患者的康复和功能恢复。
最近，免疫疗法在治疗神经系统自身免疫性疾病中逐渐受到关注。
免疫疗法通过调节免疫系统的功能，恢复免疫平衡，有效地减少对神经系统的攻击。
神经综述：自身免疫性脑炎诊断及治疗研究新进展
神经综述：自身免疫性脑炎诊断及治疗研究新进展自身免疫性脑炎（AE）主要包括一大类因个体自身免疫反应介导的炎性脑病。
由于不同类型AE的病因、发病部位与是否伴随肿瘤等多方面差异，在临床中表现也不尽相同，需临床医生仔细鉴别。
AE常包括经典的副肿瘤性疾病（PNDs）、抗细胞表面抗原或突触蛋白相关抗体以及其他系统自身免疫性炎病相关的脑炎。
早期诊断治疗与临床预后密切相关。
AE的诊断2016年国际专家联合提出了关于AE的临床诊断标准及排除标准的指南，该指南不仅包括自身免疫性边缘系统脑炎的诊断标准、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎的诊断标准，还纳入了可能的AE、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、Bickerstaff脑干脑炎和桥本脑病的诊断标准以及自身抗体阴性但拟诊为AE的诊断标准。
且2017年我国也提出了相应的AE诊治专家共识，下面就AE的国内外诊治相关内容作一分析。
1.1 AE的国际临床诊断指南国际临床诊断指南将AE分为3个层次，即可能（possible）、拟诊（probably）和确诊（definite），前两者主要依据临床表现、影像学检查及排除诊断，而确诊通常需要抗体监测结果。
不同级别的诊断均需要相应的支持和排除证据。
1.1.1 可能AE诊断标准可能AE诊断必须同时满足以下3个条件：（1）亚急性起病且病情进展迅速（3个月之内），主要表现为近记忆缺失，精神行为异常或者意识状态变化。
（2）至少满足1项：①新发的中枢神经系统（CNS）局灶病变的证据；②痫性发作不能用已知病因解释；③脑脊液（GSF）细胞数量增多（白细胞计数＞5/mm3）；④颅脑磁共振成像大部分表现为颞叶单侧或双侧T2加权液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号、炎性脱髓鞘病变，病灶常多发，灰质、白质均可累及。
（3）可排除其他可能的原因。
1.1.2 自身抗体阴性但拟诊AE诊断标准拟诊AE诊断必须同时满足以下4个条件：（1）亚急性起病且病情进展迅速（3个月之内），主要表现为近记忆缺失，精神行为异常或者意识状态变化。
自身免疫性脑炎的诊疗现状及进展
㊃综述㊃通信作者:卜晖,E m a i l :b u h u i m y1@163.c o m 自身免疫性脑炎的诊疗现状及进展赵则燕,韩玮欣,李晓庆,李 青,高瑞平,崔君昭,何俊瑛,卜 晖(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:自身免疫性脑炎(a u t o i mm u n e e n c e ph a l i t i s ,A E )是自身抗体对神经元成分产生异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病,A E 临床表现多样,典型的临床表现为急性或亚急性起病的近记忆力下降㊁精神行为异常㊁癫痫发作等㊂近年来随着A E 研究的不断深入以及抗体检测技术的发展,越来越多的A E 抗体被报道出来,A E 在非感染性因素所致的脑炎中占据极高比例,被认为约占所有成人脑炎的20%㊂本文就本文据近年来国内外发表的A E 文献综述㊂关键词:脑炎;神经系统自身免疫疾病;抗细胞表面抗原抗体;抗细胞内抗原抗体中图分类号:R 512.31 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)08-0728-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.08.019 自身免疫性脑炎(a u t o i mm u n ee n c e ph a l i t i s ,A E )是自身免疫机制介导的神经系统炎性疾病,典型的临床表现有记忆力下降㊁癫痫发作㊁精神异常和认知功能障碍等㊂病理表现主要为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成套袖样结构㊂本文简要综述A E 的临床特征㊁诊治进展,以增强临床医师对其认识㊂1 研究背景人们最早认识A E 缘于B r i e r l e y 于1960年报道的边缘系统受累患者2例,后C o r s e l l i s 等[1]于1968年描述了小细胞肺癌患者合并边缘叶受累3例,并首次提出了 边缘性脑炎(l i m b i c e n c e p h a l i t i s ,L E ) 的概念,认为是一种肿瘤相关的疾病,因此又称为副肿瘤性边缘性脑炎(p a r a n e o pl a s t i c l i m b i c e n c e p h a l i t i s ,P L E )㊂2007年D a l m a u 等[2]在患者海马㊁前额叶神经元细胞膜表面检测出了N -甲基-D -天冬氨酸受体(N -m e t h y l -D -a s p a r t a t e r e c e p t o r ,NM D A R )抗体,并首次提出了抗NM D A R 脑炎概念,引起了各国学者的广泛关注㊂近年来随着研究的不断深入,越来越多的新型A E 抗体被发现,人们认识到A E 患者的病变部位不止局限于边缘叶,L E 不能反映该病的特点,故统称为A E ㊂A E 被认为约占所有成人脑炎的20%[3]㊂2 A E 分类A E 可分类为抗细胞内抗原相关的A E 和抗细胞膜表面或抗突触抗原相关A E [4]㊂①抗细胞内抗原相关的A E :相对少见,几乎均伴有肿瘤,抗原成分多位于神经元胞质内或核内,多由细胞毒性T 细胞介导㊂如H u ㊁Y o ㊁R i ㊁M a 2㊁R i 等抗原,常与确切的肿瘤相关,如肺癌㊁睾丸癌等,患病人群多为老年人㊂对免疫治疗的反应多不明显[5-6]㊂②抗细胞膜表面抗原或抗突触抗原相关A E ㊂较副肿瘤性A E 多见,伴或不伴肿瘤,抗原成分多位于神经元膜或突触表面[7],目前已被识别的抗原有抗N -甲基-D -天冬氨酸受体(NM D A R )㊁富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(L G I 1)㊁接触蛋白2(c a s p r 2)㊁γ-氨基丁酸B 受体(G A B A B R )等㊂患病人群范围广,儿童㊁青年㊁老年人均可发病㊂70%~80%患者经免疫治疗与肿瘤治疗后可获得良好预后[8]㊂3 抗N M D A R 脑炎NM D A R 是由N R 1㊁N R 2㊁N R 3等亚基构成的离子型谷氨酸受体,主要表达在额叶皮质㊁海马等组织㊂参与调节突触重塑㊁突触传递,与学习㊁记忆等高级神经功能密切相关[9-10]㊂D a l m a u 等[11]描述了12例伴有卵巢畸胎瘤女性患者,表现为精神行为异常㊁记忆力下降㊁癫痫㊁意识水平下降等症状;并在血清及脑脊液中发现了抗NM D A R 抗体㊂因12例患者均伴有畸胎瘤(11例为卵巢畸胎瘤㊁1例为纵膈畸胎瘤),故认为其是一种副肿瘤相关脑炎㊂随后大量抗NM D A R 抗体脑炎病例被报道,患病人群以育龄年轻女性更为常见,发病高峰年龄在21岁左右㊂抗NM D A R 抗体脑炎患者是否合并肿瘤与年龄相关,在18岁以上女性约45%合并单侧或双侧卵巢畸胎瘤,而在14岁以下患者小于9%[12]㊂既往报道显示抗NM D A R 抗体脑炎占所有脑炎的4%,为最常见的A E [13]㊂抗NM D A R 抗体脑炎患者临床表现可有头痛㊁发热等前驱症状;病程早期可有谵妄㊁焦虑㊁情绪不稳等精神症状以及言语障碍㊁抽搐等神经症状㊂㊃827㊃‘临床荟萃“ 2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2018,V o l 33,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.后期可出现运动过度症状如口面部及肢体运动障碍㊁肌强直,自主神经症状如心动过速㊁血压降低等;在一些病例中可进展为昏迷[14]㊂D a l m a u等[11]研究显示76%患者存在癫痫发作,其中45%患者表现为全面强直痉挛发作㊂有研究显示61.5%成年男性患者及14%成年女性患者以癫痫为首发症状[15]㊂年轻患者在脑电图改变多数表现为广泛慢波,可有癫痫样异常放电,可出现特征性的δ刷状波,即在节律性㊁持续性δ活动上的重叠的以β节律为主的快波,多在各脑区广泛分布,常常提示病情较重,预后不良[16]㊂影像学研究显示海马是最常受累的部位,而P E T显示与经典L E不同的是几乎所有的部位均可受累㊂MR I或P E T显示的基底节区代谢或结构的改变可能与一些患者的运动障碍症状相关[17]㊂4电压门控钾离子通道(V G K C s)相关A E细胞膜表面的V G K C s是影响细胞膜兴奋性的关键蛋白,在中枢神经系统与周围神经均有表达, V G K C s抗体首先于1995年报道,被认为与I s s a c s 综合征,M o v a n综合征有关[18]㊂但近年来研究表明既往被认为是V G K C s抗体导致的A E实为L G I1抗体或C A S P R2抗体介导[19-20]㊂4.1富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(L G I1)相关A E L G I1是由癫痫相关基因l g i1编码的一种分泌型蛋白质,主要在海马与颞叶皮层表达[18],因其能抑制胶质瘤生长而得名㊂其功能是与突触前整合素金属蛋白酶(A D AM)23和突触后A D AM22的结合,通过调节突触前k v.1通道与突触后的α-氨基羟甲基恶唑丙酸(AM P A R)受体影响突触传递[21-22]㊂L G I1相关A E患者发病年龄以50岁以上多见,平均60岁,其中以男性多见,占65%[23]㊂有报道抗L G I1抗体相关A E占A E11.2%[24]㊂L G I1相关A E患者除了表现为A E典型症状即记忆力下降㊁癫痫发作㊁精神异常等外,还有特征性的临床症状㊂面臂肌张力障碍(F B D S)以频繁发作性面部抽动及同侧手臂屈曲为特征,为L G I1抗体相关A E特征性表现之一㊂F B D S常出现在典型的A E症状如意识障碍㊁精神行为异常之前㊂对免疫治疗反应敏感,并且有报道指出早期针对F B D S进行免疫治疗可以阻止疾病的进展[25],并可能改善预后[26]㊂低钠血症在L G I1抗体阳性A E患者中出现率为60%~80%[27],常归因于抗利尿激素分泌异常综合征,可能与L G I1同时表达在肾脏和下丘脑有关[28]㊂既往报道示多数L G I1抗体相关A E不伴有肿瘤,合并肿瘤概率<10%[29]㊂E E G改变对本病没有特异性[30]㊂4.2c a s p r2相关A E c a s p r2由C N T N A P2基因编码,为神经轴突蛋白超家族成员,与突触的强度与可塑性密切相关[31]㊂在中枢神经系统与周围神经系统均有表达㊂C a s p r2抗体阳性患者发病年龄多在60岁左右,文献报道约80%~90%患者为男性,约20%患者可合并肿瘤㊂临床症状常表现为L E症状及m o v a n s综合征(神经性肌强直㊁植物神经紊乱㊁睡眠障碍)[32]㊂周围神经症状可早于或伴发中枢神经系统症状㊂其中肌纤维颤搐为典型的神经性肌强直特征性表现,是诊断c a s p r2抗体相关脑炎的重要线索㊂5抗γ-氨基丁酸B受体(G A B A B R)脑炎G A B A B R是中枢神经系统重要的抑制性受体,为G蛋白偶联受体,由G A B A B1和G A B A B2两个亚基组成㊂广泛分布在中枢神经系统,主要表达于大脑皮层㊁海马㊁小脑等部位[33]㊂G A B A B相关A E 患者首先由L a n c a s t e r等[34]于2010年报道㊂动物实验表明G A B A B受体缺陷的小鼠会表现严重的抽搐与行为异常[35]㊂G A B A B相关A E患者性别差异不明显,临床表现为记忆力下降㊁精神行为异常㊁抽搐等L E症状,早期显著的癫痫及癫痫持续状态被认为是特征性的临床表现[36]㊂与G A B A B受体在神经系统内的抑制作用有关㊂癫痫发作形式几乎均为全面强直阵挛,在疾病初期可能是唯一的临床表现㊂G A B A B受体相关A E患者约有50%患者合并肿瘤,主要为小细胞肺癌,也有其他肿瘤的报道,如胸腺瘤㊁黑色素瘤㊁骨髓瘤等[37]㊂合并肺癌的A E患者中G A B A B阳性患者可能是最常见的[38]㊂对于合并肿瘤患者,常常在确诊肿瘤诊断之前出现A E症状㊂合并肿瘤患者平均年龄多大于不合并肿瘤患者㊂中枢性通气不足㊁睡眠异常也很常见㊂约有66%患者头颅M R I显示颞叶㊁海马F L A I R象高信号[34]㊂6辅助检查6.1实验室检查 A E患者脑脊液60%~80%有轻度或中度的淋巴细胞增多,脑脊液生化可有蛋白轻度升高,糖含量多正常㊂约25%~60%的患者脑脊液寡克隆区带阳性[30]㊂相较其他类型A E患者, L G I1抗体阳性患者脑脊液检查常表现有更低脑脊液蛋白及淋巴细胞数,并少有鞘内I G G合成[39]㊂抗体检测:A E抗体检测为本病的特异性检查,多采用间接免疫荧光法,根据抗原底物不同可分为(c e l l b a s e d a s s a y,C B A)法和(t i s s u eb a s e d a s s a y,T B A)法两种[40]㊂目前普遍采用C B A法检测,报道显示C B A法检测抗NM D A R抗体脑炎的敏感度或特异度,脑脊液均优于血清[41],且脑脊液抗体阳性对于确诊NM D A R抗体脑炎是必要的[30]㊂因此,对怀疑A E患者应同时送检脑脊液和血清,以提高抗体检出㊃927㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.的敏感度和特异度㊂6.2影像学检查患者头颅核磁共振可正常或显示单侧或双侧颞叶T2㊁F L A I R象高信号,值得注意的是许多非免疫疾病如单纯疱疹病毒脑炎㊁神经胶质瘤等也可表现为单侧M R I异常信号[30]㊂文献报道抗NM D A R抗体脑炎患者,23%~50%患者核磁共振有异常表现,但无特异性,多为小片状额叶白质㊁颞叶㊁丘脑小脑㊁脑干病变,基底节区少见,约1/4患者可有强化表现[42]㊂在M R I和C T无异常表现时,F D G-P E T常可发现病理改变,可显示额叶㊁颞叶㊁枕叶㊁基底节区等部位的代谢异常改变[43]㊂6.3脑电图检查脑电图改变在A E患者多无特异性,多表现为非特异性慢波,部分患者可有棘波㊁棘慢波等癫痫样放电,但对特殊类型A E具有特征表现如极端δ刷为抗NM D A R抗体脑炎的特征性E E G 表现,常在昏迷患者中出现[44]㊂这种特征性的E E G 表现常提示抗NM D A R抗体脑炎的诊断,R o s e n f e l d 等[45]研究显示,约30%抗NM D A R抗体患者可出现极端δ刷㊂脑电图检查也可应用于与其他疾病的鉴别诊断中(克雅氏病)或者发现亚临床癫痫,非惊厥癫痫持续状态㊂7治疗7.1免疫治疗一线治疗药物包括糖皮质激素,一般采用甲泼尼龙1g/d冲击疗法,连续静脉滴注3~ 5天,数周内逐渐减量;静脉注射免疫球蛋白,按0.4 g/(k g㊃d),静脉滴注3~5天㊂重症患者可联合应用丙种球蛋白与激素,可每2~4周重复应用丙种球蛋白㊂重复或者多轮应用丙种球蛋白适用于重症和复发的A E患者㊂血浆置换可与激素联合使用㊂在静脉注射丙种球蛋白之后不宜立即进行血浆交换[40]㊂若1~2周内对一线免疫治疗无应答,则可考虑开始二线治疗方案[46]㊂二线治疗药物包括利妥昔单抗㊁静脉应用环磷酰胺㊁硫唑嘌呤等㊂二线治疗对于一线治疗无效的抗NM D A R抗体脑炎患者可改善临床症状,并可降低复发率[12]㊂因此,在一线治疗新效果不明显时提倡启用二线免疫治疗㊂T a t e n c l o u x等[47]报道3例对于一线及二线免疫治疗效果反应均不佳的抗NM D A R抗体脑炎儿童患者,2例在应用鞘内注射甲泼尼龙及甲氨蝶呤后临床症状获得明显改善,提示鞘内注射免疫抑制剂是一种有前景的可供选择的方案㊂多种类型的A E常合并肿瘤,如抗NM D A R抗体脑炎女性患者常合并卵巢畸胎瘤,抗L G I1㊁抗C A S P R2脑炎常合并胸腺瘤,抗G A B A B R脑炎常合并肺癌等㊂故在A E患者的诊疗中应及时排查伴发相关肿瘤可能㊂对于伴有肿瘤的A E患者应及时行肿瘤相关治疗,早期手术切除肿瘤有利于缩短病程,改善重症患者临床症状[48]㊂合并卵巢畸胎瘤的NM D A脑炎患者切除肿瘤后可使临床缓解增加,复发风险降低[49]㊂对伴有肿瘤患者如合并畸胎瘤的抗NM D A R抗体脑炎患者,应尽早予以切除肿瘤,同时联合一线的免疫治疗㊂7.2抗癫痫治疗癫痫是A E患者常见的临床表现,文献报道A E患者癫痫发生率可达70%~ 100%[50]㊂对于临床有癫痫发作的A E患者,通常需要联合抗癫痫药物控制癫痫发作㊂20%~30%A E 患者表现对抗癫痫药物的抵抗[51],单纯应用抗癫痫药物控制往往效果欠佳,常需联合免疫治疗[52]㊂临床对抗癫痫药物联合用药反应仍较差患者,常在使用一线免疫治疗后可有显著的缓解,且早期应用免疫治疗可获得更好预后[53]㊂8预后一项包含577例抗NM D A R抗体脑炎患者的研究[12]显示1/2接受一线免疫治疗的患者4周之内病情可获得好转,2年随访显示12%患者临床复发,但多较首发症状减轻㊂大部分(81%)患者2年随访预后效果好(M R S评分0~2分)㊂但在一些患者可遗留持久的认知障碍,记忆力下降等症状[54]㊂未经免疫或抗肿瘤治疗患者中29%预后不良(M R S评分3~5分或死亡)[12]㊂H a r u t y u n y a n等[55]研究认为贫血是A E病情加重的独立危险因素,但与长期预后无明显相关性㊂意识状态改变与抽搐是A E患者病情加重入住I C U最常见的原因[56],入住I C U与住院时间延长以及不良预后有关[49]㊂多数报道提示抗L G I1脑炎患者对免疫治疗效果较好[57]㊂但有研究指出虽然患者认知功能随时间改善,但仍不能恢复到发病前[58]㊂A r iño等[59]研究显示27%抗L G I1脑炎患者临床复发(通常在发病6个月内),29%的患者在起病2年后遗留中度到重度的认知障碍㊂文献报道激素与丙球联合可能较单药治疗更能防止L G I1抗体阳性脑炎患者复发,改善认知程度[24]㊂大多数G A B A B抗体阳性A E患者经免疫治疗后临床症状可好转,但由于G A B A B抗体阳性A E患者常合并癫痫持续状态等神经系统严重并发症并常伴恶性肿瘤,该病病死率较高㊂合并肿瘤的G A B A B抗体阳性A E患者对免疫治疗的效果较差[60],预后较差,平均生存期较未合并小细胞肺癌的患者缩短[61]㊂及时诊断并应用免疫治疗是影响A E预后的关键因素[62]㊂㊃037㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.综上所述,A E患者临床表现多种多样,不同类型A E亦有其各自临床特点,A E患者可伴或不伴肿瘤,血清及脑脊液抗体检测仍是其确诊的重要方法㊂多数A E患者经免疫治疗可获得良好预后㊂临床医师应加深对其认识以早期诊断㊁治疗㊂参考文献:[1] C o r s e l l i s J A,G o l d b e r g G J,N o r t o nA R. L i m b i c e n c e p h a l i t i sa n d i t s a s s o c i a t i o n w i t hc a r c i n o m a[J].B r a i n,1968,91(3):481-496.[2] D a l m a uJ,TüzünE,W u H Y,e ta l.P a r a n e o p l a s t i ca n t i-N-m e t h y l-D-a s p a r t a t e r e c e p t o r e n c e p h a l i t i s a s s o c i a t e d w i t ho v a r i a n t e r a t o m a[J].A n nN e u r o l,2007,61(1):25-36. [3] K a l m a nB.A u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i d e s:ab r o a d e n i n g f i e l do ft r e a t a b l e c o n d i t i o n s[J].N e u r o l o g i s t,2017,22(1):1-13.[4] L a n c a s t e rE,D a l m a uJ.N e u r o n a l a u t o a n t i g e n s-p a t h o g e n e s i s,a s s o c i a t e dd i s o r d e r s a n d a n t ib o d y t e s t i n g[J].N a tR e vN e u r o l,2012,8(7):380-390.[5] V i n c e n tA,B u c k l e y C,S c h o t t J M,e t a l.P o t a s s i u mc h a n n e la n t ib o d y-a s s oc i a t ede n c e p h a l o p a t h y:a p o t e n t i a l l yi mm u n o t h e r a p y-r e s p o n s i v ef o r m o fl i m b i c e n c e p h a l i t i s[J].B r a i n,2004,127(P t3):701-712.[6] G r a u s F,S a i z A,D a l m a u J.A n t i b o d i e s a n d n e u r o n a la u t o i mm u n ed i s o r d e r so f t h eC N S[J].JN e u r o l,2010,257(4):509-517.[7] L a n c a s t e rE,M a r t i n e z h e r n a n d e z E,D a l m a uJ.E n c e p h a l i t i sa n da n t ib o d i e st os y n a p t i ca n dn e u r o n a lc e l ls u r f a c e p r o t e i n s[J].N e u r o l o g y,2011,77(2):179-189.[8] D a l m a uJ,R o s e n f e l d M R.A u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i su p d a t e[J].N e u r oO n c o l,2014,16(6):771-778.[9] T a k a n o S,T a k a h a s h i Y,K i s h i H,e t a l.D e t e c t i o n o fa u t o a n t ib o d y a g a i n s t e x t r ac e l l u l a r e p i t o p e s o f N-m e t h y l-D-a s p a r t a t e r e c e p t o rb yc e l l-b a s ed a s s a y[J].Ne u r o s c i R e s,2011,71(3):294-302.[10] G u n d u z b r u c e H.T h ea c u t ee f f e c t so f NM D A a n t a g o n i s m:f r o mt h e r o d e n t t o t h e h u m a nb r a i n[J].B r a i nR e sR e v,2009,60(2):279-286.[11] D a l m a uJ,G l e i c h m a n A J,H u g h e sE G,e ta l.A n t i-NM D A-r e c e p t o r e n c e p h a l i t i s:c a s e s e r i e s a n da n a l y s i so f t h e e f f e c t so fa n t ib o d i e s[J].L a nc e tN e u r o l,2008,7(12):1091-1098.[12] T i t u l a e rM J,M c c r a c k e nL,G a b i l o n d o I,e t a l.T r e a t m e n t a n dp r o g n o s t i c f a c t o r s f o r l o n g-t e r mo u t c o m e i n p a t i e n t sw i t ha n t i-NM D Ar e c e p t o re n c e p h a l i t i s:a n o b s e r v a t i o n a lc o h o r ts t u d y[J].L a n c e tN e u r o l,2013,12(2):157-165.[13] M a n e t a E,G a r c i a G.P s y c h i a t r i c m a n i f e s t a t i o n s o f a n t i-NM D A r e c e p t o re n c e p h a l i t i s:n e u r o b i o l o g i c a lu n d e r p i n n i n g sa n dd i f f e r e n t i a ld i a g n o s t i ci m p l i c a t i o n s[J].P s y c h o s o m a t i c s,2014,55(1):37-44.[14] V a r l e y J A,I r a n i S R.A n t i b o d y-a s s o c i a t e d a u t o i mm u n en e u r o l o g i c a l d i s e a s e[J].M e d i c i n e,2016,44(9):563-569.[15] V i a c c o zA,D e s e s t r e tV,D u c r a y F,e t a l.C l i n i c a l s p e c i f i c i t i e so f a d u l t m a l e p a t i e n t s w i t h NM D A r e c e p t o r a n t i b o d i e se n c e p h a l i t i s[J].N e u r o l o g y,2014,82(7):556-563.[16] W a n g J,W a n g K,W uD,e t a l.E x t r e m e d e l t a b r u s h g u i d e s t ot h e d i a g n o s i so fa n t i-NM D A R e n c e p h a l i t i s[J].J N e u r o lS c i,2015,353(1-2):81-83.[17] H e i n e J,P rüs sH,B a r t s c hT,e t a l.I m a g i n g o f a u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s-R e l e v a n c ef o rc l i n i c a l p r a c t i c e a n d h i p p o c a m p a lf u n c t i o n[J].N e u r o s c i e n c e,2015,309:368-383.[18]S o n d e r e nA,S c h r e u r sMW,W i r t z P W,e t a l.F r o m V G K C t oL G I1a n dC a s p r2e n c e p h a l i t i s:t h e e v o l u t i o no f a d i s e a s e e n t i t yo v e r t i m e[J].A u t o i mm u nR e v,2016,15(10):970-974. [19] L a i M,H u i j b e r s M G,L a n c a s t e rE,e ta l.I n v e s t i g a t i o no fL G I1a s t h e a n t i g e n i n l i m b i c e n c e p h a l i t i s p r e v i o u s l y a t t r i b u t e d t o p o t a s s i u mc h a n n e l s:a c a s e s e r i e s[J].L a n c e tN e u r o l,2010, 9(8):776-785.[20]I r a n i S R,A l e x a n d e rS,W a t e r sP,e ta l.A n t i b o d i e st o K v1p o t a s s i u m c h a n n e l-c o m p l e x p r o t e i n s l e u c i n e-r i c h,g l i o m ai n a c t i v a t e d1p r o t e i n a n d c o n t a c t i n-a s s o c i a t e d p r o t e i n-2i nl i m b i c e n c e p h a l i t i s,M o r v a n s s y n d r o m e a n d a c q u i r e dn e u r o m y o t o n i a[J].B r a i n,2010,133(9):2734-2748. [21] F u k a t aY,L o v e r oK L,I w a n a g aT,e t a l.D i s r u p t i o no f L G I1-l i n k e d s y n a p t i c c o m p l e x c a u s e s a b n o r m a l s y n a p t i c t r a n s m i s s i o na n d e p i l e p s y[J].P r o cN a t lA c a dS c iU S A,2010,107(8):3799-3804.[22] F u k a t aY,A d e s n i k H,I w a n a g a T,e ta l.E p i l e p s y-r e l a t e dl i g a n d/r e c e p t o r c o m p l e xL G I1a n dA D AM22r e g u l a t e s y n a p t i c t r a n s m i s s i o n[J].S c i e n c e,2006,313(5794):1792-1795.[23] R a m a n a t h a nS,M o h a mm a dS S,B r i l o tF,e t a l.A u t o i mm u n ee n c e p h a l l t i s,r e c e n t u p d a t e s a n d e m e r g i n g c h a l l e n g e s[J].JC l i nN e u r o s c i,2014,21(5):722-730.[24]S h i nYW,L e eS T,S h i nJ W,e ta l.V G K C-c o m p l e x/L G I1-a n t ib o d y e nc e p h a l i t i s:c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sa n dr e s p o n s et oi mm u n o t h e r a p y[J].JN e u r o i mm u n o l,2013,265(1-2):75-81.[25]I r a n i S R,M i c h e l lAW,L a n g B,e t a l.F a c i o b r a c h i a l d y s t o n i cs e i z u r e s p r e c e d e L g i1a n t i b o d y l i m b i ce n c e p h a l i t i s[J].A n nN e u r o l,2011,69(5):892-900.[26] Z u l i a n i L,G r a u s F,G i o m e t t o B,e ta l.C e n t r a ln e r v o u ss y s t e m n e u r o n a l s u r f a c e a n t i b o d y a s s o c i a t e d s y n d r o m e s: r e v i e wa n d g u i d e l i n e s f o r r e c o g n i t i o n[J].JN e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y,2012,83(6):638-645.[27]I r a n i S R,V i n c e n tA.T h ee x p a n d i n g s p e c t r u m o fc l i n i c a l l y-d i s t i n c t i v e,i mm u n o t he r a p y-r e s p o n s i v e a u t o i mm u n ee n c e p h a l o p a t h i e s[J].A r q N e u r o p s i q u i a t r,2012,70(4):300-304.[28] H e a d K,G o n g S,J o s e p hS,e ta l.D e f i n i n g t h ee x p r e s s i o np a t t e r no f t h eL G I1g e n e i nB A Ct r a n s g e n i cm i c e[J].M a mmG e n o m e2007,18(5):328-337.[29] V i n c e n tA,B u c k l e y C,S c h o t t J M,e t a l.P o t a s s i u mc h a n n e la n t ib o d y-a s s oc i a t ede n c e p h a l o p a t h y:a p o t e n t i a l l yi mm u n o t h e r a p y-r e s p o n s i v ef o r m o fl i m b i c e n c e p h a l i t i s[J].B r a i n,2004,127(3):701-712.[30] G r a u sF,T i t u l a e r M J,B a l uR,e t a l.Ac l i n i c a l a p p r o a c ht od i a g n o s i so fa u t o i mm u ne e n c e p h a l i t i s[J].L a n c e t N e u r o l,2016,15(4):391-404.[31] N a k a b a y a s h iK,S c h e r e r S W.T h eh u m a nc o n t a c t i n-a s s o c i a t e dp r o t e i n-l i k e2g e n e(C N T N A P2)s p a n so v e r2M bo fD N Aa tc h r o m o s o m e7q35[J].G e n o m i c s,2001,73(1):108-112.[32] L a n c a s t e rE,H u i j b e r s M G,B a r V,e ta l.I n v e s t i g a t i o n so fc a s p r2,a na u t o a n t i g e no f e n c e p h a l i t i s a n dn e u r o m y o t o n i a[J].㊃137㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.A n nN e u r o l,2011,69(2):303-311.[33] B e n a r r o c hE E.G A B A Br e c e p t o r s:s t r u c t u r e,f u n c t i o n s,a n dc l i n i c a l i m p l i c a t i o n s[J].N e u r o l o g y,2012,78(8):578-584.[34] L a n c a s t e rE,L a iM,P e n g X,e t a l.A n t i b o d i e s t o t h eG A B A Br e c e p t o r i nl i m b i ce n c e p h a l i t i s w i t hs e i z u r e s:c a s es e r i e sa n dc h a r a c t e r i s a t i o no ft h ea n t i g e n[J].L a n c e t N e u r o l,2010,9(1):67-76.[35] P r o s s e rHM,G i l l C H,H i r s tWD,e t a l.E p i l e p t o g e n e s i s a n de n h a n c e d p r e p u l s e i n h i b i t i o n i nG A B A(B1)-d ef i c i e n tm i c e[J].M o l C e l lN e u r o s c i,2001,17(6):1059-1070.[36] K i m T J,L e eS T,S h i nJ W,e t a l.C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s a n do u t c o m e s o f t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h G A B A Be n c e p h a l i t i s[J].JN e u r o i mm u n o l,2014,270(1-2):45-50.[37] L e y p o l d t F,A r m a n g u e T,D a l m a u J.A u t o i mm u n ee n c e p h a l o p a t h i e s[J].A n nN Y A c a dS c i,2015,1338(1):94-114.[38] L a n c a s t e rE.T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fa u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s[J].JC l i nN e u r o l,2016,12(1):1-13.[39]J a r i u sS,H o f f m a n n L,C l o v e r L,e ta l.C S F f i n d i n g si np a t i e n t s w i t h v o l t a g e g a t e d p o t a s s i u m c h a n n e l a n t i b o d ya s s o c i a t e d l i mb ic e n c e p h a l i t i s[J].JN e u r o lS c i,2008,268(1-2):74-77.[40]中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(2):91-98. [41] Z a n d iM S,P a t e r s o nRW,E l l u lMA,e t a l.C l i n i c a l r e l e v a n c eo f s e r u m a n t i b o d i e s t o e x t r a c e l l u l a r N-m e t h y l-D-a s p a r t a t e r e c e p t o r e p i t o p e s[J].J N e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2015, 86(7):708-713.[42] H e i n e J,P rüs sH,B a r t s c hT,e t a l.I m a g i n g o f a u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s-r e l e v a n c ef o r c l i n i c a l p r a c t i c e a n d h i p p o c a m p a lf u n c t i o n[J].N e u r o s c i e n c e,2015,309:68-83.[43] B a s u S,A l a v i A.R o l e o f F D G-P E T i n t h e c l i n i c a lm a n a g e m e n t o f p a r a n e o p l a s t i c n e u r o l o g i c a l s y n d r o m e:d e t e c t i o no f t h e u n d e r l y i n g m a l i g n a n c y a n d t h e b r a i nP E T-M R Ic o r r e l a t e s[J].M o l I m a g i n g B i o l,2008,10(3):131-137.[44]S c h m i t t S E,P a r g e o n K,F r e c h e t t eE S,e ta l.E x t r e m ed e l t ab r u s h:a u n i q u e E E G p a t t e r n i n a d u l t s w i t h a n t i-NM D Ar e c e p t o re n c e p h a l i t i s[J].N e u r o l o g y,2012,79(11):1094-1100.[45] R o s e n f e l d M R,T i t u l a e r M J,D a l m a u J.P a r a n e o p l a s t i cs y n d r o m e s a n d a u t o i mm u n e e n c e p h a l i t i s:f i v en e wt h i n g s[J].N e u r o l C l i nP r a c t,2012,2(3):215-223.[46]I s h i u r aH,M a t s u d aS,H i g a s h i h a r a M,e ta l.R e s p o n s eo fa n t i-NM D A r e c e p t o r e n c e p h a l i t i s w i t h o u t t u m o r t oi mm u n o t h e r a p y i n c l u d i n g r i t u x i m a b[J].N e u r o l o g y,2008,71(23):1921-1923.[47] T a t e n c l o u xS,C h r e t i e n P,R o g e m o n d V,e ta l.I n t r a t h e c a lt r e a t m e n to fa n t i-N-M e t h y l-D-a s p a r t a t er e c e p t o re n c e p h a l i t i si n c h i l d r e n[J].D e vM e dC h i l dN e u r o l,2015,57(1):95-99.[48]S e k iM,S u z u k iS,I i z u k aT,e ta l.N e u r o l o g i c a l r e s p o n s et oe a r l y r e m o v a l of o v a r i a n t e r a t o m a i n a n t i-NM D A Re n c e p h a l i t i s[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2008,79(3):324-326.[49] C h i X,W a n g W,H u a n g C,e t a l.R i s k f a c t o r s f o rm o r t a l i t y i np a t i e n t s w i t h a n t i-NM D A r e c e p t o r e n c e p h a l i t i s[J].A c t aN e u r o l S c a n d,2017,136(4):298-304.[50] Z u l i a n i L,G r a u s F,G i o m e t t o B,e ta l.C e n t r a ln e r v o u ss y s t e m n e u r o n a l s u r f a c e a n t i b o d y a s s o c i a t e d s y n d r o m e s: r e v i e wa n d g u i d e l i n e s f o r r e c o g n i t i o n[J].JN e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y,2012,83(6):638-645.[51] N g u g iA K,K a r i u k iS M,B o t t o m l e y C,e ta l.I n c i d e n c eo fe p i l e p s y:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].N e u r o l o g y,2011,77(10):1005-1012.[52]S p a t o l aM,N o v y J,P a s q u i e rR D,e t a l.S t a t u s e p i l e p t i c u so fi n f l a mm a t o r y e t i o l o g y:ac o h o r t s t u d y[J].N e u r o l o g y,2015,85(5):464-470.[53] B y u n J I,L e eS T,J u n g K H,e t a l.E f f e c to f i mm u n o t h e r a p yo n s e i z u r e o u t c o m e i n p a t i e n t sw i t ha u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s:a p r o s p e c t i v e ob s e r v a t i o n a lr e g i s t r y s t u d y[J].P L o S O n e,2016,11(1):e0146455.[54] F i n k e C,K o p p U A,P rüs s H,e t a l.C o g n i t i v e d e f i c i t sf o l l o w i ng a n t i-NM D A r e c e p t o r e n c e ph a li t i s[J].J N e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2012,83(2):195-198.[55] H a r u t y u n y a nG,H a u e rL,Dün s e r MW,e ta l.R i s kf a c t o r sf o r i n t e n s i v e c a r eu n i t a d m i s s i o n i n p a t i e n t sw i t ha u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s[J].F r o n t I mm u n o l,2017,8:835.[56] M i t t a lMK,R a b i n s t e i nA A,H o c k e rS E,e t a l.A u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i si n t h eI C U:a n a l y s i s of p h e n o t y p e s,s e r o l og i cf i n d i ng s,a n do u t c o m e s[J].N e u r o c r i tC a r e,2016,24(2):240-250.[57] A l m e i d aV,P i m e n t e l J,C a m p o sA,e t a l.S u r g i c a l c o n t r o l o fl i m b i c e n c e p h a l i t i s a s s o c i a t e d w i t h L G I1a n t i b o d i e s[J]E p i l e p t i cD i s o r d,2012,14(3):345-348.[58] B e t t c h e r B M,G e l f a n d J M,I r a n i S R,e t a l.M o r e t h a nm e m o r y i m p a i r m e n t i n v o l t a g e-g a t e d p o t a s s i u m c h a n n e lc o m p l e xe n c e p h a l o p a t h y[J].E u rJ N e u r o l,2014,21(10):1301-1310.[59] A r iño H,A r m a n g uéT,P e t i t P e d r o l M,e ta l.A n t i-L G I1-a s s o c i a t e dc o g n i t i v ei m p a i r m e n t:P r e s e n t a t i o na n dl o n g-t e r mo u t c o m e[J].N e u r o l o g y,2016,87(8):759-765.[60] G u a n H Z,R e n H T,Y a n g X Z,e ta l.L i m b i ce n c e p h a l i t i sa s s o c i a t e dw i t h a n t i-γ-a m i n ob u t y r ic a c i dB r e c e p t o r a n t i b od ie s:a c a s e s e r i e s f r o m C h i n a[J].C h i n M e dJ(E n g l),2015,128(22):3023-3028.[61] H a F t b e r g e rR,T i t u l a e r M J,S a b a t e rL,e ta l.E n c e p h a l i t i sa n dG A B A Br e c e p t o r a n t ib o d i e s:n o v e l f i n d i n g s i nan e wc a s es e r i e so f20p a t i e n t s[J].N e u r o l o g y,2013,81(17):1500-1506.[62] R a m a n a t h a nS,M o h a mm a dS S,B r i l o tF,e t a l.A u t o i mm u n ee n c e p h a l i t i s:r e c e n t u p d a t e s a n d e m e r g i n g c h a l l e n g e s[J].JC l i nN e u r o s c i,2014,21(5):722-730.收稿日期:2018-04-13编辑:王秋红㊃237㊃‘临床荟萃“2018年8月5日第33卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2018,V o l33,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
最新 自身免疫性脑炎的诊治进展
定义及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗
自身免疫性是以中枢神经系统功能紊乱为主要表现的综合征，其临床 表现与病毒性脑炎相似，但是本质却截然不同。该病为一组细胞表面 受体或触蛋白的抗体接到的，目前检测出的自身抗体包括NMDAR受 体、AMPA型谷氨酸受体抗体、r-氨基丁酸B受体、钾离子通道抗体 等。
临 床 表现
患者常急性起病，临床以三大主要症候群为障碍）以及 抽搐发作。
病程分期，分为5期 1期 前驱期：临床表现类似于病毒感染，出现发热、头痛、法力、呕 吐、腹泻或上呼吸道等症状 2期 神经症状期：前驱期后5天至2周左右出现神经症状，表现为焦虑、 不安、烦躁、失眠、易激惹，异常行为、幻想、妄想，有些患者可出 现社交退缩、刻板动作等 3期 无反应期：表现为睁眼，但 对外界刺激物反应，不说话或喃喃自 语无意义言语 4期不随意运动增多期：口咽面部运动障碍最常见，如舔唇、咀嚼动作、 做鬼脸等 5期 缓慢恢复期：瓷器通常持续时间很长，可能会遗留后遗症
脑电图检查： 大部分患者脑袋粘土检查有异常，多为非特异性改变， 如慢波背景，甚至慢波节律性发放，有的患者表现为非警 觉性癫痫性电持续状态。
其他检查：
鉴于此病与肿瘤尤其卵巢畸胎瘤的密切关系，应积极排查肿瘤， 完善腹部B超、CT或MRI及血液肿瘤标记物检查；必要时应完善免疫 学指标检测，如抗核抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等，一助于鉴别诊断； 剖腹探查的阳性率不高，仅在必要时进行。
抗NMDAR脑炎临床表现及常规检查均不特异，且少量兵力不能表 现出所有的症状，而仅以其中一项为突出表现，如精神异常、抽搐发 作、肌张力不全等。因此，多误诊为以下疾病：中枢神经系统感染、 癫痫、精神病、其他副肿瘤综合征所致的脑炎、狂犬病、中毒等。但 是经过详细询问病史、仔细体格检查、精神神经心理检查机综合分析， 仍可发现一些鉴别点，从而提高诊断率。
自身免疫性脑炎预后研究进展
文章编号：１００３ ２７５４（２０２３）０６ ０５７３ ０４ 中图分类号：Ｒ５１２．３ ｄｏｉ：１０．１９８４５／ｊ．ｃｎｋｉ．ｚｆｙｓｊｊｂｚｚ．２０２３．０１３５自身免疫性脑炎预后研究进展骆婷婷综述， 李光勤审校收稿日期：２０２３ ０２ ２０；修订日期：２０２３ ０５ １６作者单位：（重庆医科大学附属第一医院，重庆４０００１６）通信作者：李光勤，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｇｕａｎｇｑｉｎ＠ｔｏｍ．ｃｏｍ 关键词： 自身免疫性脑炎； 预后； 进展Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ； Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ； Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ 自身免疫性脑炎作为一种脑部炎症疾病，由自身抗体攻击神经元相应成分所致，可根据抗体分为各种类型，其中抗ＮＭＤＡＲ抗体脑炎是最为常见的类型，其次为抗ＬＧＩ１抗体脑炎［１］。
ＡＥ种类较多，各型ＡＥ的预后影响因素尚不明确，为增加临床医生对其了解，以便改善患者预后，本文将对各型ＡＥ的预后影响因素进行综述。
大多数ＡＥ患者预后良好，部分患者会复发，老年患者通常预后不佳［２］。
比起未接受免疫治疗的ＡＥ患者，接受过免疫治疗的患者疗效更好且复发更少，在疾病早期进行治疗及切除合并肿瘤效果更好，一线免疫治疗效果不好时，二线治疗有助于减少复发及改善预后［３］。
Ｑｉｕ等［４］认为初始高外周血的中性粒细胞与淋巴细胞比率（ｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｔｏｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ，ＮＬＲ）可作为预测ＡＥ预后差的独立危险因素，还建议ＮＬＲ＞４．４５可能作为预测ＡＥ不良预后的阈值提，提示炎症的存在可能与不良预后相关。
１ 抗ＮＭＤＡＲ脑炎预后作为最常见的ＡＥ，抗ＮＭＤＡＲ脑炎的预后研究较多。
入院时格拉斯哥昏迷评分（Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃｏｒｅ，ＧＣＳ评分）≤８分和认知障碍、血清抗体阳性和免疫治疗延迟是出院时预后不良的危险因素［５］，但考虑到患者的病情恢复可能需要一定的过程，需要更长时间的预后随访。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临 床 表现
患者常急性起病，临床是口咽面部运动障碍）以及 抽搐发作。
病程分期，分为5期 1期 前驱期：临床表现类似于病毒感染，出现发热、头痛、法力、呕 吐、腹泻或上呼吸道等症状 2期 神经症状期：前驱期后5天至2周左右出现神经症状，表现为焦虑、 不安、烦躁、失眠、易激惹，异常行为、幻想、妄想，有些患者可出 现社交退缩、刻板动作等 3期 无反应期：表现为睁眼，但 对外界刺激物反应，不说话或喃喃自 语无意义言语 4期不随意运动增多期：口咽面部运动障碍最常见，如舔唇、咀嚼动作、 做鬼脸等 5期 缓慢恢复期：瓷器通常持续时间很长，可能会遗留后遗症
病程中常伴有以下症状：a.自主神经功能紊乱：最常见体温调节障 碍、心率增快或减慢、多涎、高血压或低血尿便障碍；b.抽搐发作： 可出现在病程的任何时期，同城为部分运动性发作或复杂部分性发作， 严重者可出现癫痫持续状态；c.意识障碍；d.同期不足：较常见，有 些患者甚至需要呼吸机辅助呼吸
诊断及鉴别诊断
自身免疫性脑炎的诊治进展
定义及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗
自身免疫性是以中枢神经系统功能紊乱为主要表现的综合征，其临床 表现与病毒性脑炎相似，但是本质却截然不同。该病为一组细胞表面 受体或触蛋白的抗体接到的，目前检测出的自身抗体包括NMDAR受 体、AMPA型谷氨酸受体抗体、r-氨基丁酸B受体、钾离子通道抗体 等。
脑脊液检查：
大部分患者脑脊液有改变，但是无特异性，主要表现为淋巴细胞 数轻度升高，蛋白含量轻度增高，寡克隆带阳性；特异性的检查为抗 NMDAR抗体，大多数患者可检测到，通常血清及脑脊液抗体均阳性， 但是经过治疗的患者或 病程后期可仅有脑脊液中抗体阳性。
影像学检查：
影像学改变常与临床症状不平行，约一半患者头颅MRI可 见异常，大多为皮质下轻微或一过性病变，T2加权相机 FLAIR可显示海马、大脑、小脑、扣带回、岛叶、基底节、 脑干高信号，偶见脊髓病灶。
◦ 抗NMDA受体脑炎既往被称为可逆性扁圆形脑炎或青少年女性急性 非疱疹性脑炎（acute juvenile femal nonherpetic encephalitis,AJFNHE）等，但是近年来这一疾病已经的道路重新 认识，自2007年加利福尼亚脑炎项目组首次正式抗NMDAR抗体与 脑炎的关系后，相关报道日益增多。早起病例大多为患有卵巢畸胎 瘤的女性患者，粗厚发现亦存在于男性及儿童患者，切儿童患者占 相当一部分比例。
抗NMDAR脑炎临床表现及常规检查均不特异，且少量兵力不能表 现出所有的症状，而仅以其中一项为突出表现，如精神异常、抽搐发 作、肌张力不全等。因此，多误诊为以下疾病：中枢神经系统感染、 癫痫、精神病、其他副肿瘤综合征所致的脑炎、狂犬病、中毒等。但 是经过详细询问病史、仔细体格检查、精神神经心理检查机综合分析， 仍可发现一些鉴别点，从而提高诊断率。
目前无标准的方案，一线治疗为糖皮质激IVIG、血浆置换， 二线治疗包括利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚 酯等生物制剂或细胞毒药物。
Thank You ！
NMDAR位于突触厚膜表面，是配体门控的阳离子通道，由两个演技 组成：结合甘氨酸的NR1亚基以及结合谷氨酸的NR2亚基，其广泛表 达于前脑、脑干等部位，在突触的传递和可塑性中发挥作用。
NMDA抗体主要结合NR1亚基的胞外部分，致其包裹、内化，从而导 致突触后膜上的NMDAR数目减少或功能失用，以及r-氨基丁酸神经 元的失活，从而产生一系列症状。因其造成的脑萎缩可逐渐恢复，故 目前认为该病导致功能性损害而非结构性损害。这一疾病的免疫激活 机制尚未完全阐明，目前比较肯定的是肿瘤，既往报道60%患者有肿 瘤，主要是畸胎瘤，肿瘤尤其未成熟的神经成分可刺激机体产生 NMDA的抗体。其他触发机制，如支原体感染、疫苗接种等，个体易 感性在其中起的作用亦引起关注。
脑电图检查： 大部分患者脑袋粘土检查有异常，多为非特异性改变， 如慢波背景，甚至慢波节律性发放，有的患者表现为非警 觉性癫痫性电持续状态。
其他检查：
鉴于此病与肿瘤尤其卵巢畸胎瘤的密切关系，应积极排查肿瘤， 完善腹部B超、CT或MRI及血液肿瘤标记物检查；必要时应完善免疫 学指标检测，如抗核抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等，一助于鉴别诊断； 剖腹探查的阳性率不高，仅在必要时进行。