泌尿系统疾病

第十章泌尿系统疾病肾脏的组织学结构：
肾单位:
肾小球
肾小管血管球：20-40个盘曲
毛细血管袢
肾球囊Bowmans capsule：脏层上皮细胞
壁层上皮细胞
肾小球包括血管球和肾球囊：血管球毛细血管壁为滤过膜（filtering membrane）：
由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成。

肾小球毛细血管：
◆内皮细胞（Endothelium）：
胞体布满70-100nm窗孔，呈不连
续状。

细胞表面含大量带负电荷
唾液酸糖蛋白
◆基底膜（GBM）：
Ⅳ型胶原、LN、硫酸、肝素、FN、内动蛋白等。

◆脏层上皮细胞（Visceral epitheliam）：
胞体伸出足突，细胞表面含一层带
负电荷唾液酸糖蛋白。

系膜细胞系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，
肾小球血管系膜:
泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变，包括：
1.炎症：如肾小球肾炎、肾结核、
肾盂肾炎……
2.代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化
3.血管疾病：如高血压性肾硬化
4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等
药物中毒引起的急性肾小管坏死
5.尿路阻塞：泌尿道结石等
6.先天畸形：多囊肾、马蹄肾等
7.遗传性疾病
8.肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞
癌等。

本章主要介绍肾小球肾炎、肾小管-间质性肾炎和肾、膀胱的常见肿瘤。

第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）肾小球肾炎是指原发性以肾小球损伤
为主的超敏反应性炎症。

临床主要表现：尿的改变（尿质、量）,水肿，高血压等。

分类：
原发性：原发病变在肾小球
继发性：全身性或系统性疾病中出现
的肾小球病变，如红斑狼疮、
过敏性紫癜、高血压、糖尿
病等。

一、病因及发病机制
病因和发病机制尚未完全阐明，病理研究表明大多数是抗原抗体反应引起的免疫性疾病，其中抗原抗体复合物引起的超敏反应是最常见的因素。

相关抗原：
内源性抗原：
肾小球性抗原：肾小球基底膜（层粘蛋白）抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等。

非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状
腺球蛋白等。

外源性抗原：病原体成分（细菌、病
毒、寄生虫、真菌、螺旋体
等），药物，外源性凝集素，
异种血清等
致病机制：
①原位免疫复合物形成，
②循环免疫复合物沉积，
③其他：抗肾小球细胞抗体、
细胞免疫、补体激活等，
④细胞产生、血浆存在的炎
症介质→→肾小球损伤。

主要通过下列两种方式致病：
（一）原位免疫复合物形成
（in situ immune complex deposition)（在发病中起主要作用）
Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球）→→肾小球原位免疫复合物形成抗肾小球基底膜肾炎和Heymann肾炎
两个动物模型反映了原位免疫复合
物形成的机制和特点。

1.抗肾小球基膜肾炎（anti-GBM－GN）Masuqi肾炎：
用大鼠肾皮质匀浆免疫兔后获取抗大鼠肾组织的抗体。

将该抗体给健康大鼠注射后，抗体与大鼠GBM成分反应，引起肾炎。

免疫荧光显示沿基底膜有密集抗体沉着，形成抗GBM肾炎特征性的连续线性荧光。

抗GBM肾炎在人类肾炎中占比例不到5%。

GBM抗原成分为Ⅳ型胶原链羧基端非胶原区（NC1）
α
3
2.Heymann肾炎
（实验性大鼠的Heymann肾炎）：
近曲小管上皮细胞刷毛缘Ag→免疫
大鼠→Ab Ab注入大鼠→与人膜性肾
小球肾炎相似的肾小球改变
现已证实：
Heymann Ag （330KDmegalin糖蛋白）＋44KD受体相关蛋白→→抗原复合物
该抗原复合物位于脏层上皮细胞的基底侧抗体与细胞膜的抗原结合，形成典型的上皮下沉积物→引起GN。

电镜显示上皮细胞与基底膜之间有大量电子致密物沉积。

免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。

（3）抗体与种植抗原反应：
非肾小球Ag＋肾小球成分反应
→→植入肾小球Ab＋种植Ag→
→原位免疫复合物形成→→GN
种植抗原种类：带正电荷蛋白质、
DNA、细菌产物、聚合IgG、免疫
复合物、病毒、寄生虫产物、药
物等。

（二）循环免疫复合物沉积
内、外源性可溶性Ag（DNA、肿瘤
抗原；感染产物，异种蛋白等）＋Ab→→在血液循环中形成免疫复
合物→→沉积于肾小球→→引起
肾小球损伤(Ⅲ型超敏反应)。

影响因素：
①复合物分子大小
②所携带的电荷
③其他（肾小球血液动力学、系膜
细胞的功能、滤过膜电荷等）。

电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积。

沉积部位：内皮C与基底膜之间：
含阴离子复合物不易通过BM。

基底膜与足细胞之间：
含阳离子复合物可穿过BM。

系膜区：电荷中性复合物。

免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜
区出现颗粒状荧光
结局：
①Ag为一过性，复合物可被吞噬
细胞吞噬降解，炎症随之消退。

②大量抗原持续存在，免疫复合
物不断形成沉积，引起慢性膜
性增生性肾炎。

（三）抗肾小球细胞的抗体
有的肾炎病变中未发现免疫复合物的沉积，而是抗肾小球细胞抗体，引起细胞损伤起主要作用。

抗体＋肾小球细胞的抗原成分→抗体依赖细胞毒反应或其他机制→
诱发病变
抗系膜细胞抗原的抗体→系膜溶解→系膜细胞增生
抗内皮细胞抗原的抗体→内皮细胞损伤和血栓形成
抗脏层上皮细胞糖蛋白的抗体→蛋白尿
（四）细胞免疫
许多证据表明致敏T淋巴细胞也可引起肾小球损伤。

某些类型的肾炎由细胞免疫反应引起，如轻微病变型肾炎。

（五）补体替代途径的激活：个别类型肾小球肾炎由此引起
（六）肾小球损伤的炎症介质
抗原抗体复合物、致敏T淋巴细胞
→炎症介质→肾小球损伤→症状。

炎症介质：细胞性、大分子可溶性活性
物质两大类
1.细胞性介质：嗜中性粒细胞、单
核巨噬细胞、淋巴细胞和NK细胞、血管系膜细胞、血小板→→蛋白
酶、氧自由基、花生四烯酸产物、NO、PG、细胞因子等
2.可溶性介质：补体成分、趋化性
细胞因子、花生酸衍生物、生长
因子、凝血系统、NO、内皮素。

二、基本病变
包括炎症病变和免疫反应病变。

（一）增生性病变
肾小球中任何细胞、基质都可以增生
1.毛细血管内皮细胞
血管系膜细胞明显增生时→ 可导致毛细血管
腔狭窄甚至闭塞
2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上
皮细胞）增生，形成新月体或环形体
3.毛细血管基底膜增厚
4.血管系膜基质增多
1.毛细血管内皮细胞
血管系膜细胞肿胀（早期）→严重毛细血管壁可局灶或节段性纤维素样坏死
（二）变质性病变
2.脏层上皮细胞和基底膜→发生空
泡变性
3.晚期肾小球纤维化最终导致透明
变性和肾小球硬化（玻璃样变）
（三）渗出性病变
毛细血管扩张充血→血管壁通透性增
强→渗出
血浆蛋白、纤维蛋白毛细血管袢中性粒细胞渗出到血管系膜RBC
肾小囊
淋巴C、单核巨噬C肾间质
（四）免疫反应
免疫反应→→免疫复合物→→原位
形成or沉积。

电镜：●电子致密沉积物（免疫复
合物）沉积的部位不同，
●可沉积在上皮细胞下基底膜
表面、基底膜内、基底膜与
内皮细胞之间、血管系膜区，
●上皮下的免疫复合物沉积处脏
层上皮细胞足突融合或消失。

免疫荧光：呈颗粒状或线状荧光。

三、临床表现分型
肾小球肾炎的临床表现分型
类型主要临床表现
急性肾炎综合征血尿、蛋白质、少尿、水
肿、高血压
快速进行性肾炎综急性肾炎综合征，并快速
合征进展为肾衰
肾病综合征大量蛋白尿（>3.5g/天）、
低蛋白血症(白蛋白<30g/L)、
严重水肿、高脂血症
无症状血尿、蛋白尿无明显症状、轻度蛋白尿、
肉眼或镜下血尿
慢性肾炎综合征多尿、夜尿、低比重尿.高
血压、贫血、慢性肾功不全、
氮质血症、尿毒症。