神经内科入院评估培训课件

衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增 高时，血压常在200／120毫米汞柱以上。 3. 正常人在安静时，呼吸均匀，为16—20次／分。 若超过24次／分，即为呼吸过速，如在严重的肺部 病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次／分， 称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。 人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在10次／ 分以下，。
神经内科入院评估
3
评估目的
了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊 。 断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减 少纠纷。
神经内科入院评估
4
神经内科患者入院评估
一、 把握危及生命的情况 发病时的症状和动态变化 生命体征（T、P、R、BP）的情况 意识障碍变化 呼吸状态、有无痰鸣音 颅内压增高症状 脑膜刺激征：有无颈项强直 癫痫发作
神经内科入院评估
11
五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活 动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小 脑幕切迹疝的一个症状)。
根据肌力的情况，一般均将肌力 以下六级：
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
神经内科入院评估
13
二、掌握症状损害的进展
1、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维 能力改变。有无焦虑、忧郁等。
2 、语言障碍:有无构音障碍、失语 3、眼球异常（有无向上凝视等） 4、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺） 5、听觉障碍 6、感觉障碍（针刺或棉签） 7、运动障碍（肌力的分级） 8、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法） 9、有无大小便潴留或失禁。
神经内科入院评估
10
四、头痛（头痛的分类 ）
1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次 发作持续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中 度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和 怕声音。跟遗传有点关系。
2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。
3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张 而产生头痛。
神经内科入院评估
入院评估
护士对新入院患者进行综合、全面评估的过程， 其客观性对患者入院后能否得到及时、有效的护 理服务起着至关重要的作用。但在临床实践中， 正确的入院评估可以真实、客观地反映患者的健 康状况；但是如果评估失误，则带来潜在的护理 风险。
神经内科入院评估
2
评估要求
全面、细致： 用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检 查找出正常或异常征象。
神经内科入院评估
18
护理措施
神经内科入院评估
19
护理措施
一、卧位：取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回 流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位， 有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会； 休克或者取平卧位。 二、呼吸道护理： 1 、多采用半卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠 积性肺炎。 3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。5、如 有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。6、协 助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行 气管切开，并应做好相应护理。
神经内科入院评估
5
一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目 之一。
(一).确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有： 1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察 患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、 压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目 的的动作等。
神经内科入院评估
6
2.按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡 是 程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状 态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活 动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混 蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明 显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。 不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话 仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，
神经内科入院评估
14
三、潜在的问题： 皮肤问题（预防压疮，压疮分期） 安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计 划性拔管） 深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪） 肺部感染（拍背）
神经内科入院评估
15
四、其他
1一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名 族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾 病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。
1.正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／
分(一般为70—80次／分)。当心功能不全、休克、
高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，
以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。
当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减
慢。
神经内科入院评估
9
2 血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压 和舒张压均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)时， 应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏
2. 心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解 患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、 孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病 人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。
神经内科入院评估
16
3.评估要有预见性 4.注意抢救物品药品的评估
神经内科入院评估
17
五、注意事项
1准确真实，不要主观臆断。 2.记录及时，不遗漏一般项目填写 3.遇有情绪激动的患者，注意安抚。 4做到有效沟通，注意保护病人的隐私。
各种反射活动存在。
神经内科入院评估
7
（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自 身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任 何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等 可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激 有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、 瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无 明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动
完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射 消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。
神经内科入院评估
8
二、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵 敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔 明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两 侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝 晚期。
三.生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测 血压、脉搏、呼吸和体温。颅内ห้องสมุดไป่ตู้增高常出现脉 搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要 警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升 高。