TC-肠内营养途径的选择

➢ PEG术后24小时方可行胃内管饲 ➢ 管饲时抬高床头 ➢ 管饲制剂、速度、量应个体化 ➢ 防止造瘘管过紧或滑脱移位
造瘘管的日常护理
➢ 每日清洁造瘘管周围皮肤 ➢ 经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅
➢每8-12h常规冲洗一次 ➢每次管饲后冲洗一次 ➢不同管饲制剂交替输注时
胃造瘘管停留时间
➢ 至少2周 ➢ 可达半年以上 ➢ 必要时更换造瘘管
适应证
❖ 手术时已有营养不良患者 ❖ 重大复杂上腹部手术后早期肠道营养输注 ❖ 坏死性胰腺炎 ❖ 多发腹部创伤行剖腹探查术后的患者 ❖ 食管、胃及十二指肠手术后备用空肠造口 ❖ 准备术后行放化疗的患者
禁忌症
❖ 凝血功能障碍 ❖ 伤口愈合障碍 ❖ 败血症 ❖ 腹膜炎 ❖ 免疫抑制
❖ 腹水 ❖ 腹膜肿瘤 ❖ 肠梗阻 ❖ 急腹症 ❖ IBD
五、经皮胃镜下胃（空肠）造瘘术
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy/Jejunostomy （ PEG/J）
经皮内窥镜引导下胃造口管
适应症
PEG/J管适用于长期肠内营养的病人，PEG也可用于胃减压术。
下列疾病可以进行长期肠内营养： ➢ 头颈部疾病：
➢ 耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔) ➢ 颌面部肿瘤 ➢ 液体需求增加或严重分解代谢 ➢ 脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 ➢ 脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 ➢ 营养不良： ➢ 由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病质 ➢ 囊肿性纤维化
➢ 该管道适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/ 或吸入风险增高的病人。
三、鼻肠营养/胃减压套管
➢ 同时空肠内营养/胃减压 ➢ 可拆卸的胃管和肠管
适应症
鼻肠营养/胃减压套管
鼻肠营养/胃减压套管
四、空肠穿刺造口管
长期肠内营养的有效途径 用于腹部手术后的早期空肠内管饲喂养。
优势
❖ 提供充分的营养支持 ❖ 可长期放置 ❖ 减少消化道分泌刺激（胃液、胰液、胆汁） ❖ 预防并有利于治疗吻合口瘘 ❖ 提供胃动力障碍的营养支持
肠内营养途径的选择
肠内营养理念
➢经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不 足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的 营养素。
➢ 原则：If the gut works, use it. ➢当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内
营养。 ➢ 肠内营养理念：补充、支持、治疗
肠内营养的优点
➢ 保护肠粘膜屏障
➢ 必要时再进入内镜协助确定 位置
固定造瘘管及连接头
➢ 固定夹固定造瘘管 ➢保持胃与前腹壁紧贴
➢ 剪断造瘘管尾端，外接连接头
PEG操作步骤
➢ 术前准备 ➢ 选择腹壁穿刺点 ➢ 消毒、铺巾 ➢ 局麻、穿刺胃并导入导线 ➢ 造瘘管与导线连接 ➢ 放置胃造瘘管 ➢ 固定造瘘管及连接头 ➢ 必要时置入空肠营养管（PEJ）
➢ 避免了PN相关并发症
➢ PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。
➢ 经济实用，使用简便，易于管理
肠内营养支持治疗的适应症
基本适应症---有一定胃肠道功能患者：
➢ 经口摄食不能、不足或禁忌； ➢ 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病； ➢ 其它: 营养不良或营养风险筛查评分≥3 分 ➢ 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人
确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃 镜灯光。
穿刺胃前的准备
➢ 患者常取平卧位，床头略 抬高
➢ 内镜进入胃后充分注气使 胃壁充分向外膨胀
➢ 指压腹壁寻找最佳穿刺点 （没有血管）
穿刺胃前的准备
➢ 腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 ➢ 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下
穿刺胃并送入导线
➢ 全身性疾病所致不能吞咽。
➢ 消化道梗阻不能手术：胰头癌、腹膜结核。
➢ 精神因素拒绝进食。
禁忌
➢ 不可进行透视检查 ➢ 食管阻塞 ➢ 不可能将胃壁和腹壁贴近者
(胃大部切除，腹水、肝肿大等) ➢ 急性胰腺炎或腹膜炎
➢ 以下情况放置PEG管十分困难或危险，应慎用： ➢ 胃肿瘤 ➢ 胃壁的渗透性问题 ➢ 脓毒病 ➢ 凝血障碍(如：血友病等)
肠内营养的禁忌症
绝对禁忌： ➢ 胃肠道功能障碍 ---因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹 ➢ 完全性肠梗阻 ➢ 无法建立胃肠途径 ---严重烧伤、多发创伤
相对禁忌： ➢ 高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗 ➢ 伦理考虑：临终关怀
管饲途径的选择原则
➢满足肠内营养的需要 ➢置管方式简单方便 ➢对患者损伤小 ➢舒适 ➢便于长期带管
主要步骤
并发症
➢ 胃出血 ➢ 导管移位 ➢ 腹膜炎 ➢ 造瘘口感染 ➢ 胃穿孔 ➢ 造瘘管瘘等 ➢ 包埋综合征
并发症处理
➢ 造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，
胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏； 也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发 症，应手术处理。
并发症处理
➢ 造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮 肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔 引流。
PEG管饲营养的优点
➢长期管饲喂养的理想选择
➢ 减少胃食管反流、吸入性肺炎机会 ➢ 减少消化道出血 ➢ 减少患者鼻咽不适 ➢ 维持患者仪表与自尊 ➢ 可以在家中管饲
PEG相对于鼻胃管喂养的优势
➢ 不损伤食道 ➢ 无肺和咽喉部的并发症 ➢ 不增加发生鼻窦炎的危险性 ➢ 用大口径管道使营养输注更方便 ➢ 管道位于腹部更易被患者/护理者接受 ➢ 总体费用更低廉
➢快速移动：
➢ 胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门
➢安全固定：
➢ 具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 ➢ 锚定效果：减少自发的移位
螺旋型鼻肠管
➢ 容易放置
➢无胃动力病人的放置步骤 :
➢
药物 : 红霉素 (Erythrocin)
➢ 3 mg/kg 体重 ➢ 置管前 1 小时内 I.V.
螺旋型鼻肠管
一、鼻胃管
➢ 复尔凯鼻胃管 ➢能方便地通过鼻腔并 安全置入到胃内
➢管道中带有短于导管 的可灵活易曲的引导 钢丝。
鼻胃管的局限性
➢无法安全地实施肠内营养
➢缺乏胃动力 : ➢ 肠内喂养实施困难
➢胃排空延迟 : ➢ 能量摄入有限
二、螺旋型鼻肠管
➢ 短期十二指肠、空肠喂养首选
螺旋型鼻肠管
➢ 容易放置 ➢双重功能
安全舒适
– 可在体内保留42天：
聚氨酯材质生物相容性好， 对机体无明显刺激， 减少各种并发症
– 管径可供选择，适应不同患者：
两种规格：Ch8，Ch10
– 理想的液体输出：
理想的内、外径比，管道不易打折、扭结
适应症
➢ 复尔凯螺旋型鼻肠管只能用于肠内营养输注，适用于 需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的病人。
并发症处理
➢ 吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积 极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增 加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床 头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)； 将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。
并发症处理
➢ 造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即
PEG相对于外科手术置管的优势
➢ 无需进行手术 ➢ 置管后进行喂养时间更早 ➢ 死亡率更低 ➢ 并发症更少 ➢ 费用更低廉

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拖出法：PEG最主要的置管方法
➢ 患者应术前8h禁食。 ➢ 放置胃造瘘管前、后均常规
应用抗生素预防感染，主要 针对G+菌的抗生素。 ➢ 腹部B超检查，肝左叶是否 大，有无间位横结肠。
选择腹壁穿刺点
➢ 开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。 ➢ 患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。 ➢ 胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。 ➢ 胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移,
重新置管。
喂养及消毒
➢ 造瘘后24h禁食, 之后少量、多次逐渐增加喂食 量。每次管饲后予30 mL净水冲洗导管, 保证导 管畅通。每次喂食抬高床头使患者处于半卧位或 坐位。喂食完毕后保持此姿势30-60 min, 以减 少胃食管反流的发生。
➢ 每天局部消毒更换敷料1次直至造瘘口形成。
术后注意事项
➢
短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；
➢
长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）
一、鼻胃管
➢ 安全舒适 ➢ 可在体内保留42天
➢ 对机体无明显刺激，减少 对鼻、咽、喉部的刺激和 各种并发症1, 2
➢ 聚氨酯(PUR) 更易弯曲和 柔软
1. 许勤.鼻肠管在胃肠外科的应用.中国临床营养杂志，2000,8(2):125 2. 杨国平.颅脑术后昏迷病人应用肠内营养支持的体会.肠外与肠内营养，1999,6(4):135
肠内营养途径分类
肠内营养途径
短期
鼻饲Biblioteka 长期经皮导管鼻胃管 十二指肠/空肠管
PEG
PEJ
空肠造口
途径选择
口服摄入> 需要量90%？
否
是
口服
管饲>6周？
否
是
高度肺误吸风险？
高度肺误吸风险？
否
是
否
是
ESPEN/CSPEN指南推荐意见
➢ 鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时，患 者头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生（C）
➢ 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯， 沿套管送入导线至胃腔
内镜下引出导线
❖内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
造瘘管与导丝相连接
➢将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固 连接。
放置造瘘管
➢ 牵拉腹壁外的导线，将造瘘 管拉入胃腔内