消化道出血是临床常见病

消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1% ,其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。
胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及慢性二种。
胰腺炎一般情况下，胰管和胆管虽然都经过一条通道流入十二指肠，但由于胰管内的压力高于胆管内的压力，胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高，如结石，肿瘤阻塞，胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织，此时，胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂，可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时，细菌可释放出激酶将胰酶激活，同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶，此酶消化活性强，渗透入胰腺组织引起自身消化，亦可引起胰腺炎。
什么是上消化道出血从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、胃和十二指肠，这三部分任何一处发生出血，统称为上消化道出血。是内科临床常见的急症。引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急慢性胃炎、肝硬化合并食道或胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡等。本病属中医血证中的“吐血”、“便血”范畴。 其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。同时和患者在出血时的全身情况（包括年龄，有无贫血，心肾功能状况）有关。 ●上消化道出血临床表现 1.呕血和黑便：凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。 2.出血引起的全身症状：若出血速度慢，量又少，一般无明显全

身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。 3.原发疾病的症状：上消化道出血最常见的病因是溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血等。若为溃疡病出血，则出血前常有上腹疼痛史；若为食道胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。●上消化道出血的诊断1．根据临床表现及大便隐血试验阳性，即可诊断为上消化道出血。2．临床还可根据病史，选择X线钡餐造影、纤维胃镜、B型超声波等检查，可进一步明确引起出血的原发病。●上消化道出血治疗本病应及时到医院，在医生严密监督下治疗。1．西医药治疗 (1)一般治疗：加强护理，密切观察，安静休息，大出血者禁食，一般则给予流质饮食。 (2)补充有效循环血量①补充晶体液及胶体液(中分子右旋糖酐，宜慢滴，每日不超过1000mi)，临床以先补胶体液为宜。 ②中度以上出血，根据病情需要适量输血。 (3)根据出血原因和性质选用止血药物：①炎症性疾患引起的出血：可用H2受体拮抗剂(西咪替丁200mg，加小壶；法莫替丁20mg，加小壶，每日2次)，质子泵抑制剂(洛赛克20，加小壶，每日1～2次)。②亦可用冰水加去甲肾上腺素洗胃。③食管静脉曲张破裂出血：用三腔管压迫止血；同时以垂体后叶素10单位加小壶，再以10单位加入200—500mi葡萄糖或糖盐溶液中点，维持4—6小时，再重复，直至血止，高血压病及冠心病患者慎用。④凝血酶元时间延长：可以静脉注射VitKI1omg，每日1次，连续使用3～6天；安络血10mg，肌注或经胃管注入胃腔内，每2～4小时用1次。以适量的生理盐水溶解凝血酶，使成每毫升含50～500单位的溶液，口服或经胃镜局部喷洒，每次常用量2000～20000单位，严重出血者可增加用量，每1～6小时用1次。 (4)内镜下出血①食管静脉曲张硬化剂注射。②喷洒止血剂：5％～10％孟氏液50～100ml，局部喷洒，具有强烈收缩作用，能使血液凝固和血管闭塞，少数患者可出现暂短的恶心，呕吐及上腹不适等副作用。 ③高频电凝止血。④激光止血。 ⑤微波组织凝固止血。⑥热凝止血。 (5)外科治疗：经保守治疗，活动性出血未能控制，宜及早考虑手术治疗。
幽门螺杆菌阳性的，可在医生指导下。用清除幽门螺杆菌三联7日方案；处方；奥美拉唑；20毫克；
啊莫西林；1000毫克；

克拉霉素；500毫克；三药同服，每日2次，连服7天。

如未彻底，三月后再加甲硝唑500毫克，组成四联一日2次，连服7天,是胃病的根治疗法，效果较好
ERCP是经内镜逆行胰胆

管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
编辑本段逆行胰胆管造影（ercp）
经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。本法于1968年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。
编辑本段一、适应症
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。 2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。 3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。 4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
编辑本段二、禁忌证
1.严重的心肺或肾功能不全者。 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。 3.严重胆道感染 4.对碘造影剂过敏
编辑本段三、术前准备
1.与胃镜检查相同，作碘造影剂过敏试验。术前禁食6~8小时。 2.器械准备：十二指肠镜，ercp设备消毒（75%酒精浸泡消毒30’～60’）。消毒注射器等。 3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵（buscopan）20mg。
编辑本段四、操作要点
1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。 2.找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。 3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。 4.造影：在透视下注射30%胆影葡胺2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。 5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后退出内镜，再行不同体位拍片。
编

辑本段五、术后处理
1.造影成功的患者常规应用抗生素三天，以防感染。 2.观察有无发热、腹痛、血像之变化。 3.胰管造影者，术前、术后4～6小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。
编辑本段六、并发症
1.注入性胰腺炎 2.胆道感染――化脓性胆管炎 3.造影剂反应 4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。 5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等
ERCP术前准备
①、医生跟家属或患者谈话，签署同意书。术前常规行心电图、血常规、肝功能、凝血功能、血、尿淀粉酶等检查。术前术后一周停用阿斯匹林及类固醇类药物。
②、术前禁食6～8小时。
③、行碘过敏试验，准备60％泛影葡胺60ml（碘试敏阳性者用非离子型造影剂－优维显５0ml）。
④、右下肢补液，术前30分钟肌注安定10mg，解痉灵20mg，少数人术前可肌注杜冷丁50mg。
⑤、为防止发生意外，术前准备好抢救药物及物品。
ERCP术后处理
1、一般常规处理：
①、术后禁食24－４８小时，术后2小时及次日晨抽血查血尿淀粉酶，观察体温、脉搏、腹痛、大便情况，注意有无发生急性胰腺炎或出血、穿孔、感染等并发症的发生。
②、术后常规使用抗生素及制酸剂3-5天。
2、?常见并发症及处理：
①、急性胰腺炎：诊断性ERCP最常见。
②、胆道感染, 主要予胆管引流和全身抗生素治疗。
③、出血：必要时行电凝止血、局部喷洒1:10000肾上腺素盐水、球囊压迫止血,止血夹等。
④、穿孔：外科处理。
鼻胆管的护理
1、妥善固定鼻胆管：除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布固定于耳后。强调患者自身保护引流管的重要性，教会病人翻身或下床活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。
2、保持鼻胆管通畅：经常观察，确保鼻胆管通畅。鼻胆管接引流袋的位置必须低于肝管水平以保证有效引流。
关注引流液结果密切观察并记录引流液的量、颜色及性状，正常的胆汁呈淡黄色或金黄色，每日量约700～l200ml，鼻胆管引流量每日可达500～l500m1，一般应＞300m1以上，如＜100ml，视为无效引流。胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔，如引出无色液体，且量少(50～200mL／d)应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置。
3、避免鼻胆管再梗阻及感染：药物控制感染临床首选头孢曲松钠联合甲硝唑或替硝唑静脉滴注控制胆道感染，同时每天１－2次经鼻胆管缓慢滴入NS100ml+庆大霉素16万单位以冲洗鼻胆管，达到抗炎及防止阻塞的目的。注意滴速控制在 20gtt/分

左右，过快易增加胆道内的压力，或将坏死脱落组织冲入鼻胆管而至阻塞。
4、严格无菌操作：冲管、更换引流袋等操作要严格遵守无菌原则，引流袋每日更换一次。 转载请注明出自中国护士网 详细出处参考: /hulichangshi/2011-10-25/3814.html
术前30分钟肌肉注射山莨菪碱10毫克，安定5--10毫克，以起到镇定，松弛平滑肌及减少腺体分泌作用，精神过度紧张可肌肉注射哌替啶25..75毫克，以稳定情绪
上消化道出血的最常见的病因为消化性溃疡，其次为门静脉高压症等。笔者观察在1989～2001年共收治的上消化道出血病人29例，现将观察及护理体会介绍如下。


1 临床资料


本组29例中，男22例，女7例。年龄16～69岁。29例中，上腹痛伴黑便的25例，呕吐咖啡样物伴黑便的4例。治愈27例，转院2例。


2 护理


2.1 心理护理 消除患者紧张情绪和思想顾虑，建立治好疾病的信心。因患者解黑便数天入院，常伴有头昏、贫血、乏力。心理有恐惧感，我们主动热情地和他们谈心，解释说“这种病，只要你能配合治疗，很快会恢复健康的。”在精神上给病人安慰，消除病人对疾病的恐惧心理，从而配合治疗，以促进病情早日康复。


2.2 饮食护理 饮食对上消化道出血的病人除保证供给营养外，对疾病治疗和防止并发症有特别重要的意义。在治疗过程中按医嘱给予禁食或冷流质饮食。患者口渴时可滴服少量冷开水。给冷米汤少量多餐饮食。如饮食护理不当，给病人过热或粗糙的饮食，可能会加重出血或溃疡穿孔。


2.3 生活护理 出血时让病人绝对卧床休息，尽量安排病人在便于观察的病室中，保持室内外安静。协助病人进行口腔护理，早晚给病人用生理盐水漱口，呕吐后用清水漱口，以减少口腔细菌积存，消除口臭，增加食欲。有利于疾病的恢复。


2.4 治疗护理 治疗护理是根据治疗的需要给予护理。治疗上消化道出血，医嘱常用去甲肾上腺素8ml+冷开水100ml，给病人含服。此时，我们要严格执行医嘱，协助病人每2h含一口药液，嘱缓慢咽下。以起到局部止血的作用。注意病人保暖，同时上腹部放置冰袋有利止血。


3 密切观察病情的变化。


3.1 生命体征的观察 密切观察呼吸、脉搏、血压的变化，根据病情随时测量并记录。如有面色苍白，出冷汗、烦躁不安、脉速、血压下降等休克症状，每0.5h或1h测量呼吸、脉搏、血压一次并记录。同时抬高床尾、去枕，采用低头仰卧式。通知医生和家人，进行抢救处理。按医嘱给予输血，输液以扩容治疗。


3.2 呕吐和便血的护理 密切观察呕吐及便血的量、颜色、性质和出血时

间，并保留标本检查。病人呕吐时，护士在身边扶持病人将呕吐物吐出，呕吐后用清水漱口，以免异味刺激，引起恶心呕吐。轻度出血时，上腹部感觉不舒服，全身软弱无力。出血在50～80ml时，患者可出现柏油样便，如此少量时出血不致于发生其它情况。大量出血时感头昏心慌，在大便或走路时常易晕倒。如大量便血和呕血，立即报告医生，给予注射止血针、注射镇静剂或转外科手术治疗。


4 护理体会


4.1 护理效果 通过上述护理，29例患者治愈27例，转院2例。此2例病人通过认真、细致的护理观察，及早发现病人病情加重、有大出血倾向，又因卫生所条件所限（无血库和输血条件）而转院。


4.2 护理要点 护理上消化道出血的病人，对病情观察处理要及时。对护理病人的工作要耐心、细致、深入。对抢救工作要业务精通、胆大心细、分秒必争。抢救物品要定点定位放置。以减少工作中的忙乱，为抢救赢得时间。

1. 病情观察：记录出血的量与次数，观察神志、尿量、皮肤的变化，监测生命体征。

2. 一般急救措施，予以平卧、吸氧、保暖、禁食。

3. 根据病情调节输液、输血的量与速度。

4. 饮食护理，一般出血停止24小时后可逐渐进食低温流食、半流食、软食，宜选高热量、高蛋白、高维生素的食物。

5. 做好胃管、三腔管、尿管的护理。

一看液体质与量，二看液面与滴速，三看管路与局部，四看全身问反应