内科入院记录(新)
血液内科入院记录
血液内科入院记录
一、现病史：
(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。
(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。
(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。
二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。
三、个人史：有无放射性物质和毒性物质接触史。
四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
五、专科检查：
(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。
(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。
(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗.年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解.年后快步行走，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日～，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于年在外院诊断为“风湿性心脏病”，年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况.近月来一直服地高辛，每日.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.既往史：平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近年.系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日～，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系：除前述病史外，年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗年后血压正常.消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系：无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.外伤及手术史：年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.中毒及药物过敏史：无.个人史出生于原籍.年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.年转业来上海工作，已病休年.吸烟年，每日支，近年已少吸，戒烟年.喜饮酒，每日，近年已少饮.岁结婚，生育二女一男.妻健.家族史父母分别于、年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史.体格检查一般情况℃，次，，，发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作.全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常.未触及明显肿大地浅表淋巴结. 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发. 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，∣中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻.伸舌居中，舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物.软腭运动对称，悬雍垂居中.柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音.胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约º，胸壁无静脉曲张及压痛.双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度.听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音.心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表.锁骨中线距离中线.b5E2R。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
入院记录-新版
内科入院记录心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十10多天现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
⏹ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
⏹ 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
⏹ 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
⏹ 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
⏹ 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
患者10天前因受凉及生气后出现心慌，胸闷，头晕时无耳鸣视物旋转，乏力，口苦，上腹部不适，叹气，夜间休息尚可，饮食尚可，二便正常；今日前来我院就诊，拟“胆囊炎，冠心病”收住，病程中无发热盗汗。
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
既往史：平常健康状况：一般疾病史：有：高血压6年，冠心病1年。
传染病史：无预防接种史：无预防接种药品/手术外伤史：手无术：外无伤：无输血史：无输血反应：药物过敏史：无过敏药物名称：/个人史：经常居留地固镇寄生虫疫水接触史无/吸烟史：无戒烟：/饮酒史：无戒酒：其他/婚育史：结婚年龄19岁妊娠4次足月产4次流产0次早产0次配偶健康状况：健康其他/月经史：初潮年龄17岁经期7天周期28天末次月经2014年01月05日绝经时间 / 其他/家族史：无内科入院记录（二）体格检查T36.2℃P65次/分R19次/分BP160/100mmHg（kPa）一般情发育：正常营养：中等况：面容：慢性病容表情：淡漠体位：自动体位神智：清楚配合检查：合作其他/皮肤黏色泽：正常膜：皮疹：无皮下出血：无毛发分布：正常皮肤温度：正常皮肤弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛无痣：其他/淋巴结：浅表淋巴结肿无大：头部：头颅大小：正常畸形：无其他/眼：眼睑：正常结膜：正常巩膜黄无角膜：正常染：瞳孔：等大等圆瞳孔对光反正常射：其他/耳：耳廓：正常外耳道异常分泌无物：乳突出压无听力障碍：无痛：其他/无异常分泌物：无鼻：鼻翼扇动：鼻窦压无痛：口腔：唇：异常：紫绀粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：异常：充血其他/内科入院记录（三）部：直：无颈静脉：正常颈静脉回流征：阴性气管：居中甲状腺：正常胸部：胸部：正常胸骨压痛：无乳房：正常其他/肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：异常：粗啰音：无语音传导：正常胸膜摩擦无音：其他/心：视诊：心尖搏动：正常剑突下搏动：无心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心脏相对浊音界：正常（前正中线距锁骨中线9cm）听诊：心率65次/分心律：整齐心音：异常：低P2< A2附加心音：无杂音：无心包摩擦音：无其他/周围血管征：无内科入院记录（四）腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术瘢痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无腹部包块：无肝脏：未触及胆囊：未触及Murphy征：阴性脾脏：未触及肾脏：未触及叩诊：肝浊音界：存在肝上界位于右锁骨中线 5肋间叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：正常气过水声：无其他：/直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常其他/神经系生理反射存在，病理反射未引出统：辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）辅助检查：彩超：脂肪肝，胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。
内科病历范文入院记录
入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
心血管内科入院记录
心血管内科入院记录
一、现病史：
(一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
(二)心悸：诱因及时间。
(三)呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性状、颜色）与咯血。
(四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。
(五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。
(六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。
(七)心血管介入治疗的情况。
二、专科检查：
(一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。
(二)有无鼻翼煽动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。
(三)详细地描述心胸四诊的情况。
(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(五)有无肝大，腹部血管杂音。
(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
内科病历范文入院记录
入院记录姓名：XXXXXX职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59 岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012 年09 月12 日12 时00 分籍贯：XXXX记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1 周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T C P 68 次/ 分R 22 次/ 分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68 次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（- ）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（- ）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
入院记录 (神经内科)
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。
体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。
右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。
A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。
右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。
饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。
软腭动度对称，咽反射迟钝。
转头耸肩肌力对称。
心内科入院记录
心内科入院记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：心内科主诉：心悸、胸闷、呼吸困难入院诊断：1. 冠心病2. 心功能不全3. 心律失常入院检查结果：1. 心电图：显示心律失常，心动过缓2. 血常规：无明显异常3. 胸部CT：正常4. 心脏彩超：心功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张入院经过：患者于XXXX年XX月XX日下午入院，入院时主诉心悸、胸闷、呼吸困难，症状出现已有一周左右，伴有气促、乏力。
查体时发现患者心率缓慢，并伴有心律失常的表现。
经详细询问患者病史，了解到患者曾有冠心病与心功能不全的诊断。
入院后立即给予患者氧疗，并进行进一步检查。
心电图显示有心律失常的表现，且心动过缓，提示患者可能存在心脏传导系统问题。
血常规未见明显异常，胸部CT显示正常。
心脏彩超检查显示心脏功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张。
综合上述检查结果，患者心功能不全的程度较为明显。
治疗方案：1. 给予患者特定治疗，以恢复心脏功能和稳定心律。
包括给予药物治疗，监测心率和心电图变化。
2. 进一步观察患者病情变化，进行必要的调整和干预。
入院后持续给予患者氧疗，同时根据患者的病情，制定了个体化的治疗方案。
给予了相关药物治疗，包括利尿剂、强心药等，旨在改善心脏功能和稳定心律。
患者心率、心律和血压等生命体征进行了密切监测，以及定期查看心电图变化。
治疗效果：经过数日的治疗，患者症状明显改善，心悸、胸闷、呼吸困难等不适感减轻。
心脏彩超检查显示左室收缩功能有所好转，无明显异常腔隙扩张。
心电图显示心律失常的情况逐渐减少，心率逐渐恢复正常。
出院计划：根据患者目前的病情变化和治疗效果，计划继续观察患者数日，并咨询心内科专家给出出院建议。
总结：本次入院患者主要症状为心悸、胸闷、呼吸困难，经相关检查和治疗，确诊为冠心病、心功能不全和心律失常。
入院期间，给予了特定治疗，包括药物治疗和生命体征监测。
内科、外科入院记录
Babinski sign
提睾反射
Kernig sign
其他：
辅 助 检 查
检查日期 项目 结果 医院
血常规
尿常规
大便常规
其他：
初步诊断：
医师签名：
姓名：
医院
外科入院记录
门诊号
住院号
姓名： 出生地：
性别： 入院日期：
年龄： 记录日期：
民族： 病史陈述者：
家长姓名： 住址及联系方状况
疾病史；
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史：
家庭史：
结核： 哮喘： 肝炎： 过敏：
其他：
体 格 检 查
T ℃，P 次/min，R 次/min，BP / mmHg
体重 kg，身高 cm， 头围 cm
一般状况：神志 精神 发育 营养
体质 体位 步态
皮肤黏膜：色泽温度 弹性
科室：
医院
内科入院记录
门诊号
住院号
胸部：胸廊：
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊：（≥3岁）右 cm 肋间 左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线距离 cm
听诊：
周围血管征：
腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱四肢：
神经反射： 左 右 左 右
腹壁反射：
Brudzinski sign
皮疹
浅表淋巴结：
头部器官：
外形 前囟 后囟 骨缝 毛发
眼：眼睑 结膜 巩膜 角膜 眼球
内科入院记录
内科入院记录
入院记录是医院对患者的病情、病史和其他信息的详细记录，通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2. 就诊日期和时间：患者首次就诊的时间和日期。
3. 主诉：患者的主要症状和持续时间。
4. 现病史：患者目前的病情、症状、体征、实验室检查和其他相关信息的详细描述。
5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、用药史、过敏史等。
6. 体格检查：患者的身高、体重、生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊等检查结果。
7. 诊断：医生根据患者病情和检查结果做出的初步诊断。
8. 医嘱：医生根据诊断和治疗需要开出的医嘱，包括治疗建议、用药情况、注意事项等。
9. 签名：医生和患者的签名，以证明记录的真实性和准确性。
以上是一份内科入院记录的示例，具体内容可能因医院和医生而有所不同。
如果您需要更详细的信息，请咨询专业医生或到医院就诊。
心血管内科入院记录
医院心血管内科入院记录主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有传染病史：无有预防接种史：无不详有预防接种疫苗手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤情况及时间输血史：无有输血时间输血反应药物过敏史：无不详有过敏药物名称及过敏情况个人史：经常居留地疫水接触史吸烟史：无有平均支/日，时间年，戒烟：否是时间饮酒史：无有平均克（两）/日，时间年，戒酒：否是时间毒品接触史：无有毒品名称时间月经史：婚育史：家族史：体格检查T ℃P 次/分R 次/分血压/ mmHg(kPa) 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质身高cm 体重kg 胸围cm表情：自如其他检查合作：是否体型：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染色素沉着其他皮疹：无有皮下出血：无有肝掌：无有蜘蛛痣：无有其他心血管内科入院记录（二）淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有头部：头发分布：正常异常其他眼：正常异常瞳孔：等大等圆不等（左mm 右mm）对光反射：正常异常耳：外耳道异常分泌物：无有乳突压痛：无有听力障碍：无有鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有鼻窦压痛：无有口腔：唇：正常异常粘膜：正常异常舌：正常异常齿：正常异常齿龈：正常异常扁桃体：正常异常咽：正常异常颈部：颈项强直：无有下颌距胸骨厘米颈静脉：不显露充盈怒张颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性颈部血管杂音：无有气管：正中偏移（左/右）甲状腺：正常异常胸部：胸廓：正常畸形乳房：正常异常胸骨叩痛：无有肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常啰音：无有语音传导：正常异常胸膜摩擦音：无有心：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm 外cm）触诊：心尖搏动：正常抬举性负性搏动震颤：无有心包摩擦感：无有（前正中线距锁骨中线厘米）听诊：心率次/分心律：整齐不齐绝对不齐过早搏动：无有心音：正常异常杂音：无有（部位传导时期性质强度影响因素）心血管内科入院记录（三）心包摩擦音：无有周围血管征及其他：无有枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动征奇脉交替脉水冲脉脉搏短绌其他腹部：视诊：外形：正常膨隆凹陷手术瘢痕：无有触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有反跳痛：无有腹部包块：无有肝脏：未触及触及肋下cm 剑突下cm 质地表面边缘压痛胆囊：Murphy征：阴性阳性其他脾脏：未触及触及肾脏：未触及触及叩诊：肝浊音界：正常异常听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱：正常异常畸形四肢：正常异常关节红肿关节强直杵状指（趾）Osler结Janeway结肌肉萎缩其他神经系统：正常异常门诊及院外重要辅助检查结果（包括医疗机构名称、检查项目、日期、结果）初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录患者姓名：张三年龄：60岁性别：男性入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：持续发热、咳嗽、乏力入院经过：患者张三，60岁，男性，因发热、咳嗽、乏力等症状，于2022年1月1日入院。
患者病情持续了3天，发热体温达到39℃，伴有咳嗽、乏力。
患者否认头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。
个人生活史：患者平时生活规律，饮食无特殊偏好，无吸烟和酗酒习惯。
家庭无其他成员出现类似症状。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，精神状态较差。
皮肤黏膜：皮肤湿热，黏膜无苍白。
淋巴结：颈部无肿大。
心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血小板计数250×10^9/L。
2. 尿常规：尿常规正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
治疗经过：1月1日至1月3日，患者接受了抗生素治疗，症状逐渐缓解，体温下降至正常范围。
1月4日，患者体温恢复正常，咳嗽明显减轻，乏力感消失。
血常规复查，白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血小板计数260×10^9/L。
1月5日，患者症状完全消失，体温稳定在正常范围内。
血常规正常，胸部X线片未见明显异常。
1月6日，患者病情稳定，无不适症状，医生决定予以出院。
出院建议：1. 继续注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
2. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风。
3. 饮食宜清淡，多摄入富含维生素的食物，增强免疫力。
4. 如有不适症状复发，请及时就医。
总结：患者张三因急性上呼吸道感染入院治疗，经过抗生素治疗后症状明显缓解，体温恢复正常，最终于1月6日出院。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病历范文入院记录
内科病历范文入院记录(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T ℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
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【内科性质】金堂县中医医院入院记录（一）主诉：_______________________________________________________________________________________现病史：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________传染病史:无有_______________________________________________________________________预防接种史:无有不祥预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________食物或药物过敏史：无有不祥过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________吸烟史：无有：平均___支/日，时间___年戒烟：否是时间______饮酒史：无有：平均___克（两）/日，时间__ 年戒烟：否是时间______其他：__________________________________________________________________________ 婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次配偶健康状况：___________________________________________月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天末次月经时间________年_____月_____日绝经时间_________年其他_________________________________家族史：___________________________________________________________________________________ 以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：____________ 时间：__________体格检查生命体征：T_______゜C，P_______次/分，R_______次/分，BP_______/_______mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养: 良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容表情：自如痛苦淡漠体位：自动体位半卧位配合检查：合作不合作神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄其他：____________________________________________________________________________ 皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着色素减退皮疹：无有___________皮下出血：无有______________毛发分布：正常异常________皮肤温度：正常冷干湿皮肤弹性：正常减退水肿：无有___________________________肝掌：无有蜘蛛痣：无有______________其他：____________________________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有____________________________________________________________ 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有________________________________________其他：_________________________________________________________________眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜黄染：无有角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等圆等大不等左____mm 右____mm瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）小时（左右）其他：_________________________________________________________________________ 耳：耳廓：正常异常_________________________________________________________________ 外耳道异常分泌物：无有（左右性质__________________________________________）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无右（左右）鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有_____________________________________________ 鼻窦压痛：无有__________________________________________________________________ 口腔：唇：正常异常__________________________粘膜：正常异常________________________ 舌：正常异常__________________________齿：正常异常__________________________扁桃体：正常异常______________________咽：正常异常__________________________其他：__________________________________________________________________________ 颈部：颈项强直：无有_____________________________ 颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏移（向左向右）甲状腺：正常异常___________________________________________________________________胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常异常_________________________________________肺脏：视诊：呼吸运动：正异常____________________________________________________________ 触诊：语颤：正常异常________________________ 胸膜摩擦感：无有（左右）叩诊：正常清音过清音__________________实音________________浊音__________________听诊：呼吸音：正常异常________________________________________________________ 啰音：无有________________________________________________________________语音传导：正常异常__________________________________________________________胸膜摩擦音：无有____________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________入院记录（四）心脏：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散剑突下搏动：无有心尖搏动位置：正常移位触诊：心尖搏动：正常增强减弱抬举感震颤：无有叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大（向左向右）听诊：心率_______次/分心率：整齐不齐________________________心音：正常异常________________________附加心音：无有(奔马律开瓣音第三心音第四心音）（前正中线距锁骨中线______cm）杂音：无有___________________________________________________________________周围血管征：无有_____________________________________________________________其他：__________________________________________________________________________ 腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有肠型：无有腹壁静脉曲张：无有（方向___________________________________）手术瘢痕：无有_________________________________________________________________ 触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有_______________反跳痛：无有___________________ 腹部包块：无有_________________________________________________________________肝脏：未触及触及_______________________________________________________________胆囊：未触及触及_______________________________________Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及_______________________________________________________________肾脏：未触及触及_______________________________________________________________ 叩诊：肝浊音界：存在缩小消失叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱气过水声：无有直肠肛门：未查正常异常___________________________________________________________________ 外生殖器：未查正常异常___________________________________________________________________入院记录（五）四肢：正常异常_______________________________________________________________________ 神经系统：正常异常_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 脊柱：正常异常_______________________________________________________________________ 舌象、脉象：________________________________________________________________________________辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _________初步诊断：___________________________________________________________________________ __________ _中医诊断：疾病诊断： __ 证候诊断： ___ 西医诊断： ___ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________。