内科入院记录(新)
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【内科性质】
金堂县中医医院
入院记录（一）
主诉：_______________________________________________________________________________________
现病史：_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差
疾病史：无有________________________________________________________________________
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传染病史:无有_______________________________________________________________________
预防接种史:无有不祥
预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________
外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________
食物或药物过敏史：无有不祥
过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________
个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________
吸烟史：无有：平均___支/日，时间___年戒烟：否是时间______
饮酒史：无有：平均___克（两）/日，时间__ 年戒烟：否是时间______
其他：__________________________________________________________________________ 婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次配偶健康状况：___________________________________________
月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天末次月经时间________年_____月_____日绝经时间_________年其他_________________________________
家族史：___________________________________________________________________________________ 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印）：____________ 时间：__________
体格检查
生命体征：T_______゜C，P_______次/分，R_______次/分，BP_______/_______mmHg
一般情况：发育：正常不良超常营养: 良好中等不良恶病质
面容：无病容急性病容慢性病容
表情：自如痛苦淡漠体位：自动体位半卧位配合检查：合作不合作
神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄
其他：____________________________________________________________________________ 皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着色素减退
皮疹：无有___________
皮下出血：无有______________
毛发分布：正常异常________
皮肤温度：正常冷干湿皮肤弹性：正常减退
水肿：无有___________________________
肝掌：无有蜘蛛痣：无有______________
其他：____________________________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有____________________________________________________________ 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有________________________________________其他：_________________________________________________________________