流感病毒裂解疫苗接种知情同意书

流感病毒裂解疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。

【疫苗作用】预防疫苗所含四个亚型的流感病毒感染。

【接种对象】本品用于3岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。

【接种禁忌】

1.已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。

3.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林---巴利综合症病史者。4、以往接种本疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】

1.常见不良反应:接种后注射部位疼痛、红肿、硬结和瘙痒，一过性发热等。

2.罕见不良反应:一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。

3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性紫癜、全身性过敏反应等。

如需了解更详细内容，请参见说明书。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癲痫史、过敏体质者。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.本疫苗自愿自费接种。

6.接种后请在现场留观30分钟。

7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100％

【接种原则】知情、自愿、自费。接种价格：168元/支

受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：

受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：

预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□

预检医生签章：对本次不能接种对象的医学建议：

接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：上臂大腿臀部左右

本次接种疫苗生产厂家：批号：有效期：接种医生签章：

留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分

留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：