03水、电解质代谢紊乱-yao

Intracellular fluid (ICF)
40％
Extracellular fluid (ECF)
组织间隙15％
Interstitial fluid(ISF)
Plasma
Transcellular fluid(third space) 1％
不同人群的体液容量
Body fluid TBW (%)
为隐性水肿.
3．水肿分布的特点 重力效应
组织结构 特点
心性水肿 低垂部位，向上扩展
肾性水肿 晨起眼睑和面部浮肿， 向下扩展
局部血流动 力学因素
肝性水肿
腹水
（三）水肿的发生机理
1.血管内外 液体交换平衡失调 2.体内外 液体交换平衡失调 —
钠、水潴留
血管内外液体交换的调控
组织液的 生成与 回流
组织间隙中存在胶体网状物(透明质酸、胶
原与粘多糖), 具有吸附液体的作用, 其吸附液体
最大能力为原体重的10%.
当组织间隙液体量＞原体重的10%时,组织间
隙中有游离液体存在,用手指按压皮肤可能出现凹
陷,称为凹陷性水肿. 当组织间隙液体量＜原体重的10%时,液体被 胶体网状物吸附,组织间隙中无游离液体存在,用 手指按压皮肤无凹陷出现,但体重增加,临床上称
→尿钠↓
由肾失钠引起低钠血症，尿钠↑
补液原则？
补等渗性液体
㈢ 等渗性脱水 (Isotonic dehydration)
1. 概念
失水=失钠，血钠浓度仍维持在130～150
mmol／L，渗透压仍保持在280～310 mOsm／L，
细胞外液减少为主。
(2)容量的变化？脱水的主要部位？ ECF减少 ICF变化不明显
过多的液体在体腔内积聚又称为 积水(hydrops)。
2.水肿的分类 （1）按发病原因
心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性
（2）按发生的器官组织
皮下水肿、喉头水肿、肺水肿、脑水肿
（3）按波及的范围
局部性、全身性
按发病原因分: 心性水肿
按发病原因分: 肝性水肿
按水肿波及的范围分: 全身性水肿
按水肿波及的范围分: 局部性水肿

每日最低尿量
500 ml


皮肤蒸发
呼吸蒸发
500 ml
350 ml

粪便水
150 ml
生理需水量: 1500ml/day
㈤ 电解质的功能 ① 维持体液的渗透压和酸碱平衡 ② 维持神经、肌肉、心肌细胞的 静息电位，参与动作电位形成。 ③ 参与新陈代谢和生理功能活动。
钠平衡
体钠分 布 40～ 50mmol/ Kg体重
指体液的明显减少（体液丢失量> 体重的2%以上），并出现一系列机能和 代谢变化的一种病理过程。
(一)高渗性脱水 (Hypertonic dehydration)
1.概念： 失水>失钠，血清钠浓度>l50 mmol/L，血
浆渗透压＞310 > mOsm/L。
高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗
主要脱水部位 ICF减少
补液原则？
补糖为主，先糖后盐
㈡ 低渗性脱水 (Hypotonic dehydration) 1.概念：
失钠>失水，血清钠浓度＜130 mmol／L，血 浆渗透压＜ 280 mOsm/L。
低渗性脱水的主要脱水部位 ECF （尤其是组织液）
对病人的主要威胁 循环衰竭
2.原因和机制
体液（等渗或低渗液）排出 ＋ 单纯补水
有效胶体 =血浆胶体— 组织液 = 25 -8 = 17 mmHg 渗透压 渗透压 胶体渗透压
毛细血管
A
平均实际滤过压 = 有效流体静压-有效胶 V 体渗透压
= 25 mmHg -17 mmHg = 8 mmHg
生成 > 组织液回流
淋巴回流
淋巴回流
㈢ 水肿的发病机理
1. 血管内外液体交换平衡失调
2.原因和机制
任何等渗体液大量丢失所造成的脱水，在短 期内均属等渗性脱水。 ①消化液的急性丢失
②大量胸腹水形成及抽放；麻痹性肠梗阻时，大量
体液潴留于肠腔内
③皮肤丢失(skin losses)：大面积烧伤
3. 对机体的影响 ⑴ 主要丢失ECF，血浆和组织间液↓ ⑵ ADH↑,ALD↑→肾重吸收水钠↑→尿量↓ ， 尿钠↓ ⑶
等渗性脱水
高渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
低渗性脱水
＜130 mmol/L
＜280 mOsm/L
血钠浓度
渗透压 体液移动方向
＞l50 mmol/L
＞310 mOsm/L
内→外
外→内
主要症状 死因
细胞脱水征 口渴、脱水热 CNS功能障碍
脱水貌 外周循环衰竭 休克、肾衰
四、水肿 (Edema)
㈠ 水肿的概念及分类 1.水肿（Edema）的定义： 指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。
淋巴回流
血浆白蛋白下降的主要原因有：

蛋白质摄及不足：见于禁食、胃肠消化吸
收功能严重障碍的病人

白蛋白合成↓：见于长期慢性肝病如肝硬
化的患者

蛋白质丢失↑：肾病综合症大量的蛋白随 尿排出、烧伤等 蛋白质消耗↑：慢性感染、恶性肿瘤。

㈢ 水肿的发病机理
1. 血管内外液体交换平衡失调
① 毛细血管流体静压增高
（早期）
脱水貌
低渗性脱水时，细胞外液减少，血浆容量
随之减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，
使组织间液进入血管补充血容量。组织间液
减少，病人皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门
凹陷，出现明显的脱水外貌。
⑷ 尿钠变化
由肾外原因引起，尿钠↓
血容量↓→肾血流量↓→激活肾素-血管紧
张素-醛固酮系统→肾小管对钠的重吸收↑
㈡ 水肿特征
1.水肿液的性状
漏出液 渗出液
比
重
< 1.015
< 25 g/L
> 1.018
30-50 g/L
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
蛋白质
细胞数 < 500 / 100 ml
见多数白细胞 见于炎性水肿
2．水肿组织器官的特点
① 组织肿胀，体积增大，重量增加；
② 绷紧、表面光滑、发亮；
③ 皮下水肿； 凹陷性水肿（显性水肿） 隐性水肿 ④ 局部颜色、温度。
2. 原因和机制 ⑴ 摄入减少
♦ 水源断绝
♦ 不能饮水
♦ 渴感障碍
⑵ 失水过多
♦ 经肺失水
♦ 经皮肤失水
♦ 经肾失水
♦ 胃肠道失液 单纯水的不足或低渗性液体的丧失
3. 影响(effects)
失水>失Na+ →皮肤蒸发↓ 脱水热
ECF渗透压↑→渴中枢 口渴 ECF量↓ ↓ ↓ 脑出血 +]↑ 血容量↓ 血[Na ADH↑ 细胞内脱水
骨 （40%） 细胞外液（50%）130-150mmol/L (血钠） 细胞内液（10%） 10mmol/L
食盐
体钠
汗、粪
90% 肾
多摄多排 少摄少排 不摄不排
（六）水与钠平衡的调节
(Regulation of water and sodium balance)
㈥ 水、电解质调节 1．粗调节：渴感 血浆渗透压↑→口渴感觉中枢兴奋→饮水行为
（细胞内液渗透压=细胞外液渗透压）
血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。
血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解
质离子)所产生的渗透压。
2、 水的交换
(Water movement )
（1） 细胞内外水的运动 水自由通过, 蛋白质、Na＋、K＋、Ca2＋等不能自由通过 水从渗透压低的一侧移向渗透压高的一侧 （2）血管内外水的运动 蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换
血浆渗透压↑
↓
脉速,BP↓
醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多
肾重吸收水↑ CNS功能障碍
↓
尿少、 尿少比重高
幻觉,躁动
尿钠变化
早期或轻症，尿钠↑
血容量↓不明显→ 醛固酮分泌不增多
→尿钠因水重吸收↑而↑
晚期和重症，尿钠↓
血容量↓→醛固酮↑→尿钠↓
脱水热 (dehydration fever)
因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。
肾重吸收 Na+↑H2O↑
ECF量↑
致 密 斑
⑶ 心房肽（ANP）
血容量↑ 血钠↑ 血管紧张素↑ ANP释放↑ 肾素↓ 抗醛固酮 抗AngⅡ 维持 钠 平衡
二、水、钠代谢紊乱的分类
§ 脱水 (根据体液的渗透压)
◆ ◆ ◆
高渗性 低渗性 等渗性
§ 水过多
◆
水肿
◆水中毒
◆盐中毒
三、脱水（Dehydration）
㈣ 水的功能与平衡
1. 四大生理功能
促进物质代谢
调节体温 润滑作用 结合水
2.水平衡
摄入 （ml） 饮水 1000-1300 排出 （ml） 尿量 1000-1500 500 350 150 2000-2500
食物水 700-900 代谢水 300
皮肤蒸发 呼吸蒸发 粪便水
合计
2000-2500
Adult male
TBW(%)
Adult female
TBW(%)
Infant
Normal
Lean Obese
60
70 50
50
60 42
70
80 60
年龄、性别、胖瘦
(二) 体液的电解质成分
(Electrolyte in body fluid)
阳离子 细胞 外液 细胞 内液 Na+ K+ Ca++ Mg++ K+ 阴离子 Cl- HCO3SO42- HPO42- 有机酸 蛋白质 HPO42- 蛋白 SO42- HCO3- Cl-
Mg++ Na+ Ca++
(三) 体液的渗透压 和水的交换
(Osmotic pressure of body fluid and water movement)
1、体液渗透压
渗透压取决于体液中溶质分子及离子
的数目。
正常血浆渗透压＝ 阳离子＋ 阴离子＋ 非电解质 ＝ 300mmol/L(280 ～ 310mmol/L)
⑴ 丧失大量消化液而只补充水分
⑵ 大面积烧伤、大汗后只补充水分 ⑶ 经肾丢失 * 长期连续使用高效利尿药 * 肾上腺皮质功能不全 * 肾实质性疾病 * 肾小管酸中毒
3. 影响(effects)
失Na+>失水
血[Na+] 血渗透压
ECF渗 水移入ECF量 组织液 脱水貌 细胞 透压 血容量 脉速、BP、V萎陷 无渴感 ADH 脑细胞 肾血流量 肿胀 肾重吸 收水 醛固酮↑ 淡漠 尿少、氮质血症 ADH↑ 尿Na+ 嗜睡 尿量正常
第三章
水、电解质代谢紊乱
(Disturbances of water and electrolyte balance)
一、概
述
(一)体液的容量和分布
(Volume and distribution of body fluid)
体液(body fluid)
体内的水和溶解在其中的物质。
一、概述
水与电解质平衡
(Water and electrolytes balance) 相对恒定
体液的容量(volume) 化学成分(composition) 渗透压(osmotic pressure) 分布(distribution)
Total body water (TBW)
60%
细胞内液 细胞外液 组织液 血浆
起腹水

静脉血管内血栓形成、肿瘤或外力压迫血管等
都可阻碍静脉回流，引起局部水肿。
㈢ 水肿的发病机理
1. 血管内外液体交换平衡失调
① 毛细血管流体静压增高
② 血浆胶体渗透压降低
毛细血管
有效流体静压 - 有效胶体渗透压
A =（毛细血管流体静压 - 组织间隙流体静压）（血浆胶体渗透压 - 组织液胶体渗透压 ） V
毛细血管 流体静压
组织间隙 流体静压
血管内外液体交换的调控
血浆胶体 组织液 渗透压 胶体渗透压
血管内外液体交换的调控
毛细血管 组织间隙 流体静压 流体静压
血浆胶体 组织液 渗透压 胶体渗透压
血管内外液体交换的调控
平均有效 毛细血管 —组织间隙 = 23 -(-2)= 25 mmHg = 流体静压 流体静压 流体静压
① 毛细血管流体静压增高
毛细血管
有效流体静压 - 有效胶体渗透压
A =（毛细血管流体静压 - 组织间隙流体静压）（血浆胶体渗透压 - 组织液胶体渗透压 ） V
淋巴回流

右心衰竭

引起全身体循环静肪压升高，导致全身性水肿

左心衰竭

引起肺静脉压增高，主要导致肺水肿

肝硬化

致门静脉压增高，导致腹腔器官血液回流受阻，引
② 血浆胶体渗透压降低 ③ 微血管壁通透性增加
毛细血管
有效流体静压 - 有效胶体渗透压
A =（毛细血管流体静压 - 组织间隙流体静压）（血浆胶体渗透压 - 组织液胶体渗透压 ） V
淋巴回流

炎症性疾病产生的炎性介质
胺等可扩张毛细血管
如组胺、5－羟色

过敏性疾病产生的组胺、激肽等物质可扩张毛细血
2．细调节：
（1）抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH)
疼痛、情绪紧张 血管紧张素
ECF渗 透压↑ 渗透压 感受器 有效循 环血量↓
ADH↑
肾重吸 收水↑
ECF量↑ 渗透压↓
容量感受器
（2）醛固酮(aldosterone)
有效循 环血量↓
醛固酮↑
低血Na+ 高血K+