尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.

内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
SHPT的治疗
降低血磷
纠正低血钙
药物治疗－活性维生素D的应用
介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3
磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，
PTH)引发的综合征 SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是 CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl
代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 2014， 34 ：314-317
术后围手术期死亡1例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿 功能差，术后第3天在 ICU死亡
葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志．2013，29：16-20
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院 治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
SHPT治疗建议 KDIGO指南
CKD 3-5期患者 CKD 5D患者
重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术
KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.
PTX 术后5年随访
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高 、甲状旁腺增生和钙磷代谢 失衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重 ，至病情发展至第5期及开 始透析治疗时，几乎所有患 者均有受累3。
GFR水平（ml/min /1.73m2 ）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
甲状腺旁腺切除方式
3. 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
手术禁忌症
对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、 心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病 死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗 此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显 像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存
在高铝血症，手术治疗可能导致ABD
继发性甲状旁腺功能亢进 围手术期管理
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血
专家共识建议的SHPT治疗原则
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
SHPT治疗建议 JSDT指南
JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南
JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
中日友好医院指征
严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH ＞800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径＞1cm，伴血流丰富 99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI） 显示高密度浓聚影
甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
始终贯穿充分透析
SHPT治疗建议
中国专家共识
CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml， CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。
SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生
甲状旁腺体积
正常
 分泌性 细胞
弥漫性增生 可逆性改变阶段
Βιβλιοθήκη Baidu
早期甲状旁腺 结节
甲状旁腺 结节
单个结节
不可逆性改变阶段
Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.