尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗(孙长喜)
尿毒症继发性甲旁亢的诊疗、护理
6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征）
7.钙化防御
8.其他表现
精品课件
狮面征（Sagliker)
精品课件
退缩人综合征（SMS)
精品课件
五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断
1. 影像学 X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描 2. 生化 血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常 0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱 性磷酸酶等 3. 1,25（OH)2D3 4. 骨活检
1.药物 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸 镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂 （西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同
精品课件
六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
2.血液净化 加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、 血液灌流等
3.甲状旁腺外科手术治疗 经过规范的药物治疗不能控制的 伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持 续>800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺 瘤或结节者
七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术中（二）
4 4枚全部切除后检测后检测iPTH是否<200pg/ml，否则要 怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺
5 选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其 余送病理活检，有条件最好冰冻保存
6 种植前臂下
精品课件
精品课件
精品课件
七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期 处理
术前（二）
（5）最好多学科会诊 （6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml （7）停用活血药及肝素等 （8）保证睡眠，可使用镇静剂 （9）全身麻醉前常规用药 （10）病房空气消毒
尿毒症患者继发性甲旁亢手术
手术治疗方案
手术适应症：尿毒症患者继发性甲旁亢，甲状旁腺功能亢进
01
01
02
03
04
手术方法：甲状旁腺切除术，部分切除或全切除
手术风险：出血、感染、甲状旁腺功能减退等
术后护理：监测生命体征，预防感染，补充钙剂等
02
03
04
3
手术实施
手术准备与风险评估
术前检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等
病因：肾功能衰竭、糖尿病、高血压、肾炎等
04
生活习惯：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，注意饮食健康等
继发性甲旁亢诊断
症状：乏力、食欲不振、体重下降、肌肉萎缩等
01
实验室检查：血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标异常
02
影像学检查：X线、CT、MRI等检查发现甲状旁腺病变
03
病理学检查：组织病理学检查确诊甲状旁腺病变
定期随访：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
饮食管理：指导患者合理膳食，控制蛋白质、磷、钾等摄入
运动管理：鼓励患者适当运动，提高心肺功能和生活质量
心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持和疏导，减轻心理压力
家庭支持：加强家庭支持，提高患者治疗依从性和生活质量
定期复查：监测患者病情变化，及时发现并处理并发症
谢谢
03
术后处理：包括监测生命体征、止痛处理、预防感染等
05
麻醉方式：通常采用全身麻醉
02
手术步骤：包括游离甲状旁腺、切除甲状旁腺、止血、缝合等
04
术后康复：包括饮食指导、运动指导、心理支持等
06
术后护理与康复
术后监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症
止痛处理：根据患者疼痛程度，合理使用止痛药物
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗
放射治疗
通过将调节甲状旁腺激素分泌的基因导入细胞，抑制甲状旁腺激素分泌。
基因治疗
通过提取患者自身甲状旁腺细胞进行培养，再注入患者体内，以替代病变甲状旁腺组织。
细胞治疗
基因治疗与细胞治疗
可清除部分甲状旁腺激素，缓解症状。
血液净化
通过手术摘除部分甲状旁腺组织，减少甲状旁腺激素分泌。
通过开腹或腹腔镜手术途径，直接观察肾脏病变情况，进行肾切除或部分肾切除等操作。
联合手术法
联合其他手术方法，如肾移植、肾盂成形术等，治疗尿毒症及其并发症。
其他手术方法
04
手术效果及并发症
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的手术治疗能够有效缓解症状，改善生活质量。
手术效果
手术治疗的效果受到多种因素的影响，包括手术方式、手术时机、患者年龄和病情严重程度等。
表现为骨质疏松、骨痛、骨折等。
骨骼病变
神经病变
心血管病变
矿物质代谢紊乱
表现为感觉异常、肌无力、抽搐等。
表现为高血压、心律失常等。
表现为高磷血症、低钙血症等。
02
手术治疗原理及适用范围
甲状旁腺全切术
甲状旁腺部分切除术
甲状旁腺移植术
手术治疗的基本原理
适用范围
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者，特别是药物治疗无效或出现严重并发症的患者。
手术适应症与优缺点
手术操作技巧及要点
术前准备
对患者进行全面的检查和评估，包括心电图、X线检查、超声检查等，确定患者的手术适应症和手术方案。
术中操作技巧
手术需要在显微镜下进行，操作要细致，尽可能减少创伤和出血。甲状旁腺的切除需要准确判断并精细操作，避免损伤周围组织。
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进
议进行甲状 旁 腺 切 除 术 。 ２００３ 年 Ｋ鄄ＤＯＱＩ 指 出 ［１］， 目前证据表明，甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组 织自体移植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效 的治疗。 甲状旁腺切除术的方法不一，次全切、全切、 甲状旁腺组织移植或不移植都取得了很好的效果，对 此没有对比研究。 效果和复发率差异无显著性。
实 用 医 学 杂 志 ２０１１ 年 第 ２７ 卷 第 １１ 期
2007
甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性 甲状旁腺功能亢进
马锦华 唐晓虹 苏振国 莫靖梧 陈立英
摘 要 目 的 ：研 究 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ＳＨＰＴ） 的 临 床 疗 效 。 方 法 ：对 ２００３ 年 １ 月 至 ２００９ 年 １２ 月 期 间 在 我 院 接 受 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 治 疗 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 １３ 例 进 行 回 顾 性 分 析 ， 对 手 术 前 及 手 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、３ 个 月 、６ 个 月 的 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 （ｉＰＴＨ）、血 钙 、血 磷 及 钙 磷 乘 积 进 行 统 计 学 分 析 ，统 计 术 前 及 术 后 骨 痛 缓 解 情 况 及 手 术 并 发 症 。 结 果 ：患 者 术 后 骨 痛 明 显 缓 解 ，无 一 例 出 现 手 术 并 发 症 。 １３ 例 患 者 均 有 完 整 统 计 学 数 据 。 患 者 术 后 ３ ｄ、１ 周 、１ 个 月 、 ３ 个 月 、６ 个 月 的 ｉＰＴＨ 较 术 前 明 显 下 降 ，有 统 计 学 意 义 ；术 后 ３ 个 月 、６ 个 月 ｉＰＴＨ 较 术 后 １ 月 升 高 ，有 统 计 学意义； 术后血钙、 血磷及钙磷乘积较术前明显下降， 有统计学意义。 术后 ６ 个月有 ４ 例复发， 复发率 ３０．８％。 结 论 ：甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 能 有 效 治 疗 维 持 性 血 液 透 析 患 者 ＳＨＰＴ，短 期 治 疗 效 果 满 意 ，手 术 安 全 ， 尽管远期有一定复发率，但仍能较好地控制血钙和血磷。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗研究进展
目前，国际主要指南提到的控制 PTH 水平的靶目标 范围不同，甚至差别很大。我国通常以 K/DOQI 指南或 KDIGO 指南为标准：建议慢性肾脏病（CKD）患者控制 PTH 在 150~300pg/ml 或 PTH 为 正 常 上 限 的 2耀9 倍 。 2017 年 KDIGO 慢性肾脏病-矿物质和骨异常 （CKDMBD）指南认为血钙、血磷以及 PTH 的控制同样重要，并 指出遏制 SHPT 恶性循环发展的关键是 3D 原则（Diet、
目前肾脏替代23治疗的广泛应用使得尿毒症患者的生存年限不断延长尿毒症患者肾功能衰竭肾脏排磷功能下降导致体内高shpt的发病率逐年递增如果能对尿毒症患者进行合磷状态同时肾脏合成125ohd的减少和低钙血症236理和必要的临床管理和治疗就可以在抑制shpt发展刺激了甲状旁腺的增生继而导致shpt的发生
浙江医学 2018 年第 40 卷第 14 期
近年来，非钙的磷结合剂是研究的热点，一项涉及 了 4 622 例患者的系统回顾分析显示，服用非钙的磷结 合剂患者的死亡风险比含钙患者降低了近 1/4[员源]，目前主 要有以下几种：（1）碳酸镧：碳酸镧是一种治疗高磷血症 效果很好的药物[员缘]，假设碳酸钙对磷的结合力为 1.00，则 碳酸镧最高为 2. 00，而司维拉姆和含铝磷结合剂分别为 0.75 和 1.50[员远]。碳酸镧能降低血 FGF-23 含量，减少心 血管并发症，显著延缓尿毒症透析患者冠状动脉钙化过 程[员苑]。碳酸镧大部分从胆汁中排泄，安全性高，对骨代谢 和骨形态、肝脏和大脑没有负面影响[15]，其主要不良反应 为胃肠道不适。但从长远来看，金属镧在体内的蓄积作 用及引起的远期影响有待长期的大量临床数据证实。（2） 司维拉姆：司维拉姆是一种高分子量阳离子水凝胶聚合 物，能与胃肠道的磷结合，从而防止食物中磷的吸收。它 还具有降低血脂，降低血 FGF-23 水平，减少炎症和糖基 化终末产物，改善骨转换和代谢等功能[员愿]。与含钙磷结合 剂相比，它能降低血管钙化评分[员怨]，不足的是它的胃肠道 反应发生率更高。目前主要有一代和二代司维拉姆，两 者的降磷效果相当，耐受性良好，但后者更有益于尿毒症 合并代谢性酸中毒的患者[10]，且降低了胃肠道不良反应。 但司维拉姆目前费用较高，临床应用较少。（3）含铁磷结 合剂：一种可以降磷补铁且能有效防止心血管钙化的药 物，可应用于缺铁的 SHPT 患者[圆园]。其代表药物柠檬酸铁、 PA21 与司维拉姆降磷效果相当，呈现剂量相关性，可治 疗高磷血症、SHPT 和骨异常[圆员]。含铁磷结合剂将是一个新 型的含钙药物的替代品，目前仍处于临床研究阶段。（4）药 用活性炭：药用活性炭也可通过其强大吸附作用在肠道 吸收磷从而达到降磷的目的。研究发现，磷结合剂联合药 用活性炭治疗难治性高磷血症，可大大降低血清磷水平， 并对血清钙和 PTH 的影响很小[圆圆]，为 SHPT 的降磷治疗提 供了新途径。（5）其他降磷药物：如比考来替兰、比沙洛 姆、fostrap、烟酸及其代谢物、壳聚糖等等，这些药物目前 尚未临床推广应用，其疗效有待大样本及长期随访证实。 2.2 钙受体激动剂 钙受体激动剂可激活钙感受器，提
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗常志刚;黄美雄【期刊名称】《中国现代普通外科进展》【年(卷),期】2007(10)1【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾功能衰竭的重要并发症,SHPT 患者甲状旁腺呈非对称性增大并伴有结节形成,甲状旁腺组织中Ca2+敏感受体基因、维生素D受体基因有异常表达.SHPT可致患者出现骨痛、骨骼畸形、甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平增高、骨纤维囊性变、弥漫性脱钙等表现,严重者可出现胸骨畸形、压缩性骨折、心脏瓣膜钙化等.对于存在甲状旁腺激素显著增高、甲状旁腺增大、纤维性骨炎或高度骨代谢运转以及内科治疗无效等情况者一般建议行外科治疗.甲状旁腺全切前臂自体移植对晚期肾性SHPT是非常有效的治疗方法.手术的关键是要切除所有的甲状旁腺,使用质地柔软的弥漫性增生的组织进行移植.切除的甲状旁腺数一般为2～4枚,若有多余腺体,应在初次手术时切除.术后应进行钙替代治疗.甲状旁腺切除前臂自体移植可显著改善SHPT患者的临床症状和生化参数.持续性和复发性HPT的发生率一般为0～10%.持续性HPT的主要原因为纵隔甲状旁腺,复发的原因常为前臂自体移植物增生、多余腺体、剩余增生腺体、周围组织中旁腺组织的种植、旁腺癌的转移等.为防止术后发生持续性或复发性HPT,在初次手术时要切除所有的腺体以及胸腺舌,手术后应定期随访.根据患者血甲状旁腺激素水平、核素及影像学检查可诊断移植物依赖性复发.【总页数】5页(P5-9)【作者】常志刚;黄美雄【作者单位】卫生部北京医院,普外科,北京,100730;卫生部北京医院,普外科,北京,100730【正文语种】中文【中图分类】R6【相关文献】1.尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌的临床特点及诊治 [J], 余文洪;孙岩;卓燕2.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的外科治疗 [J], 叶志强;胡孝渠;张筱骅3.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症合并甲状腺疾病20例临床分析 [J], 邱伟刚;吴鑫泉4.甲状旁腺切除术对尿毒症透析继发甲状旁腺功能亢进症患者肌肉功能的影响 [J], 罗华荣;徐艳松;赵杰;刘永;谢磊;王建国;赵帅5.精准护理模式干预对老年尿毒症病人继发甲状旁腺功能亢进的影响 [J], 彭君;严莹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
尿毒症继发性甲状旁腺亢进两种手术方式的疗效比较
尿毒症继发性甲状旁腺亢进两种手术方式的疗效比较① 温州医学院在读硕士研究生 (温州 325000)② 温州医学院第一附属医院血液净化中心 (温州 325000)△ 通讯作者张媛元① 郑尘飞②△ 孙文学② 汪延辉② 刘 毅② 〔摘 要〕 目的:比较甲状旁腺次全切除与甲状旁腺全切除加自体前臂种植术治疗尿毒症维持性血透患者严重、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT )的临床疗效。
方法:对2002年8月～2007年12月期间在我院接受甲状旁腺切除术13例患者资料(甲状旁腺次全切6例,甲状旁腺全切加自体前臂种植7例)进行回顾性分析,包括定位诊断,以及手术前后完整甲状旁腺激素(iPTH )、血钙、血磷、钙磷乘积、红细胞比容(Hct )进行比较。
结果:术前分别行B 超和颈部放射性核素显像断层扫描(ECT )的6例患者,B 超对肿大甲状旁腺的检出率明显高于ECT 。
两组患者组内iPTH 术后(3d ,1周,1月,3月)较术前有明显的下降,有统计学意义;术后血钙、血磷及其乘积较术前明显下降,有统计学意义;术后Hct 与术前水平接近,无统计学意义。
两组间术前、术后iPTH 及血钙、血磷、钙磷乘积水平接近,无统计学意义。
结论:在两种术式均能有效的治疗SHPT 和均有复发可能的情况下,甲状旁腺全切除加自体前臂种植术的二次手术简单易行,有一定的选择优势。
〔关键词〕 甲状旁腺次全切除术 甲状旁腺全切除加自体前臂种植术 尿毒症 继发性甲状旁腺功能亢进 随着血液透析技术的发展,慢性肾衰竭患者存活时间不断延长,继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT )的发病率也越来越高。
SHPT 患者会有不同程度的皮肤瘙痒,关节痛等难以忍受的症状,直接影响患者的生活质量,甚至降低生存期,严重者内科治疗无效。
我院于2002年8月～2007年12月对药物抵抗的13例SHPT 患者,分别行甲状旁腺次全切除和甲状旁腺全切除加自体前臂种植术,现将初步结果和体会报告如下。
继发性甲状旁腺功能亢进症术后复发再手术11例疗效分析
１．１ 一般 资料 我 院 ２０１１－０１至 ２０１７－０１行 甲状 旁腺 全切 ＋胸 锁乳 突肌 内移植 并坚 持 随访 １年 以上 ＳＨＰＴ患者 共 １２５例 ，其 中 复 发 １１例 ，男 ５例 ，女 ６例 ，年 龄 ４２～６７岁 ，平 均 ５２岁 ；术后 复发 时 间 ８～ ３２个 月 ，平均 １７个 月 ，术前 超声 检 查 单 侧胸 锁 乳 突 肌 内移植 甲状 旁腺 肿大 １例 ，双侧 同时 肿大 ｌ０例 。 １．２ 手术 方 法 术 前 １ ｄ行 无肝 素透 析 治疗 １次 ， 麻 醉方 法 根据 患者 意 愿 以 局麻 为 主 ，沿 颈 部 原 手 术 瘢痕 切开 ，直达 胸锁 乳 突肌表 面 ，在 胸锁 乳 突肌 表面 向上方 分 离暴露 前 次 手术 移 植 标 志 处 ，将 双 侧 复 发 肿大的甲状旁腺及其粘连的肌 肉组织一并切除。留 取 部分 颜 色相对 较淡 ，质地 相对 较 软组织 ，将其 余 组 织 送术 中快 速 病 理 检 查 确 诊 为 增 生 甲状 旁 腺 组 织
表 １ 甲状 旁 腺 功 能 无 进 展 术 后 复发 再 手 术前 后 全 段 甲状 旁 腺 激 素 、血 钙 、血 磷 及 碱 性 磷 酸 酶 水 平 变 化
注 ：与术前 比较 ，ｑ）Ｐ＜０．０１，②Ｐ＜０．０５；ｉＰＴＨ．血清 甲状旁腺激素 ；Ｃａ．血钙 ；Ｐ．约 １ ｌｌｌｍ 大 小 ，在 双 侧胸 锁 乳 突 肌 内各移 植 ８～１０枚 并 标 记 ，术 创 常 规各 放 置 引 流 管 一根 。 １．３ 术后 处 理 给 予 葡萄糖 酸钙 注射 液 持 续 泵人 预 防低钙 血症 ，患 者经 口进食 后改 为 口服骨化 三醇 、 碳 酸钙 Ｄ 片继 续治 疗 ，维 持 血 钙 在正 常 水平 ，术后 １周 内行无 肝素 血液 透析 ，１周 后行 常规 血液透 析 。 １．４ 观 察指 标 与方 法 收 集 患者 术 前 、术后 １周 、 术后 １个 月 、术 后 ６个月 、术 后 １年 的血 清 ｉＰＦＨ、血 钙 （Ｃａ）、血磷 （Ｐ）、碱性磷 酸 酶 （ＡＬＰ）水 平 。观 察患 者手 术前 后皮 肤瘙 痒 、骨痛等 症状 改善情 况 ，以患者 术后 血清 ｉＰＴＨ＜３００ ｐｇ／ｍｌ定 义 为 手 术 成 功 ，术 后 ６个 月 血 清 ｉＰＴＨ ＞３００ ｐｇ／ｍｌ，并 出现 骨 痛 、皮 肤 瘙 痒等 症状 定义 为复 发 。 １．５ 统计 学 处理 采 用 ＳＰＳＳ１７．０软 件 对 数 据 进 行分 析 ，结 果 以 ．４－ｓ表示 ，Ｐ ＜０．０５为差 异 有 统 计 学意 义 。 １．６ 结果 术 后 １周 内血 ｉＰＴＨ显 著 下 降 ，１年 内 维持 在较 低 水 平 ，与术 前 比较 有 统 计 学 差 异 （Ｐ ＜ ０．０１）；血清 Ｃａ、Ｐ、ＡＬＰ水 平 明显 下 降 ，与 术 前 比较 有 统计 学差 异 （Ｐ＜０．０５，表 １）。所有 病例术 后皮 肤 瘙 痒 、骨痛 症状缓 解 或消失 ，睡 眠改善 ，无大 出血 、窒 息 等严 重并 发症 。
尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究进展
尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究进展作者：叶泽明来源：《医学食疗与健康》2021年第03期【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）属于和慢性肾脏疾病相关联的并发症疾病，需要透析治疗的尿毒症患者都会受到这一疾病的影响。
继发性甲状旁腺功能亢进症可引起血液和心血管及神经等多系统损害，对患者的生活质量具体直接影响甚至会威胁患者生命，当前尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉方法尚未有定论。
本文就尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢进病人手术治疗的麻醉研究进展进行综述。
【关键词】尿毒症；继发甲状旁腺激素功能亢进；病人；手术治疗；麻醉[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0195-02继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢，属于尿毒症维持性血液透析治疗患者比较常见且严重的并发症。
手术治疗切除功能亢进的甲状旁腺组织属于这一疾病治疗的重要方式和有效手段，长期透析治疗的尿毒症患者通常会伴随有多个系统和多个部位损伤情况，这些患者在手术治疗的时候面临着比较大的风险，在麻醉处理的时候，也需要根据患者情况选择适当麻醉方式，提高患者治疗有效率[1-2]。
1 尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的治疗目标目前，国际指南中所规定的控制PTH水平的靶目标范围差异明显，我国主要是以K/DOQI 指南或KDIGO指南为标准：建议慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者PTH可以控制在150～300pg/mL范围内。
2017年KDIGO慢性肾脏病-矿物质和骨异常指南明确提出血钙和血磷及PTH的控制都很重要，并得出遏制尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢疾病的恶性循环发展的关键是3D原则（DietDialysis、Drugs）并配合PTH水平控制。
透析患者疾病预后与实践模式得出慢性肾脏病患者的PTH>600 pg/ mL会提高心血管疾病发病率和死亡风险，尽管尿毒症继发甲状旁腺激素功能亢的管理比较复杂，但是其主要治疗方式对患者的PTH和血磷及血钙的动态变化情况进行观察，对其上升发展趋势及时控制处理，有效降低PTH的产生，并充分遏制其腺体的增生[3]。
尿毒症继发重度甲旁亢
对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗 无效的严重的甲状旁腺功能亢进症 (血清iPTH水平持 续>800pg/mL[88.Op moI/L])， 建议进行甲状旁腺切除术(观点)
Kidney Disease：Imroving Global 0utcomes (kDIG0)CKD_MBD Work Group． KDIGo clinical practice guideline for the diagnosis， evaluation，prevention，and treatmnt of chronic Kidney Disease—Mineral and Bone Disorder(CKD一MBD)[J]． Kidney Int Suppl， 2009：Sl—130．
移植
甲状旁腺全切除加自体移植术的益处
(total PTX with autotransplantation，TPTX+AT)
甲状旁腺全切除术最大限度降低患者术 后复发
同时自体移植减少患者在术后发生顽固 性低钙血症及需要更长时间的补充钙剂 和骨化三醇
治疗后患者骨痛及皮肤瘙痒消失，睡 眠，食欲等症状改善，心血管事件的 发生率下降，生活质量明显提高，相 关生化指标更接近于目标值。
，
48一72h内，应每4-6h检测1次血清总 钙，血磷。保持血清总钙在1.8mmol/L 以上。以后每天2次，直至达到稳定状 态.
术后第1,2,3天，及一周，两周检测碱 性磷酸酶，iPTH水平
如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐, 立即给 予lg葡萄糖酸钙(即10%葡萄糖酸钙1Oml， 含元素钙90mg)静脉推注，并以1g葡萄糖 酸钙／h的速度静脉注射泵维持，同时口 服钙三醇剂量2-4 u g／d.
透析并发症之一继发性甲状旁腺功能亢进
透析并发症之一继发性甲状旁腺功能亢进导读
继发性甲状旁腺亢进症
是常见的慢性肾脏病并发症之一,
是一种全身性疾病且与心血管并发症有关,
而高血钙、高血磷和高PTH(甲状旁腺素)是该疾病的重要死亡因素。
目前，肾脏功能衰竭需要长期透析的病人不断增多，很多病人遭受骨痛、骨骼畸形的折磨，这是肾病及透析的并发症，继发性甲旁亢。
继发甲旁亢血管异位钙化等导致的心血管疾病，是这群人死亡的主要
原因之一
早、中期病人可通过低磷饮食、透析监控、药物治疗在一定程度上可
以控制，但是药物治疗昂贵，需要长期服用，也有一部分病人对药物抵抗，限制了早期药物治疗；
另外，很多病人本人和肾内科、外科医生没有认识该病的进展，使其
发展严重。
甲状旁腺功能亢进可导致患者全身骨质脱钙，以及骨质疏松、软化,
甚至可能出现严重的骨骼畸形、病理性骨折,
同时伴有剧烈骨痛、皮肤奇痒、顽固性高血压、心肌肥大等并发症,
将严重影响患者的生活质量和生存期限。
因此，肾友在日常生活中,一定要控制磷的摄取量。
一些含磷高的饮食一定要注意控制,包括牛奶、酸奶、奶酪等乳类产品；动物内脏和加工过的肉；豆类；果仁、种子；全麦面包、麸皮、谷物；多种饮料,尤其是可乐。
尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进的治疗
治 疗 前 ３ ４ ７ ±４ ． １ ５．６ Ｏ０
Ｉ Ｉ组
７ １５ ±１８０ ９．１ ４．７
病 人分 ２组 ， Ｉ ｉ ＴＨ３ ０ ６ ０ ｇ ｍｌ 组 Ｐ ０ ０ １ ／ ，共 ｌ 例 。 ｏ １ Ⅱ组 ，ｉＴＨ ６ ０ １０ ｇ ｍｌ Ｐ ０ — ２ ０ ｐ ／ ，共 １ 例 。 ４
液流Ｎ ５Ｏ ／ ｎ 透析液 钙浓 度 １２ ｍ ｌ１所 有患 者均排 除 甲状 Ｏｍｌｍｉ， ．５ ｍｏ ， ／
旁切 除术 ， 重 心脑血 管 并发症 及恶性 肿瘤 。 严
１ ２ 方 法 ． １ ２． ． １分 组
血 磷 水平 明显 下降 Ｐ＜０ ０ ． １有 统计 学意 义
Ｉ Ｉ 治疗 前后 ｉ Ｈ变化 、 Ｉ 组 Ｐ Ｔ
尿 毒症患者 继发 甲状 旁腺 功 能亢 进 的治 疗
刘 莉瑾
【 摘要 】 目的 研 究低 钙透 析联 合 ｌ ５ （ ，２ ＯＨ）２ 及 碳酸 钙治 疗尿 毒 症患 者继 发 甲状 旁腺 功 能亢 进 的有效 性 。方 法 选择 我 院血 透室 ２ Ｄ３ ５ 例 透 析患 者 ，血 钙 ≥ ８ ／ ｌ Ｐ ｍｇ ｄ ，ｉ ＴＨ （０ ６ ０ ｇ ｍ１ ３０ ０ ｐ ／ ）和 ｉ ＴＨ （０ ｌ ０ ｐ ／ ）为 Ｉ、 Ⅱ组 ．Ｉ Ｐ ６０ ２ ０ ｇ ｍ１ 组应 用 １ ２ （ ） Ｄ ． ５ ＯＨ … 每 周 三次 ，每 次 ０ ５ ２ ｇ Ⅱ 应用 １ ２ （ ．— ｕ ； 组 ． ５ ＯＨ） Ｄ ，每周 三次 ，每 次 ２ ４ ｇ，配合碳 酸 钙 Ｉ服 降磷 ，联合 低钙 透析 ，观 察 ｌ — ２ ， ｕ ３ ８ ０ 周 。监 测血 钙磷 乘积 ，ｉＴ 等指 标变 化情况 。结果 显著 降低 患者血 钙磷 乘积 ，ｉＴＨ水 平 。结论 合理 调整 活性 维生素 Ｄ用 量 ，配合碳 酸 Ｐ Ｈ Ｐ 钙及低 钙透 析可有 效控 制尿毒症 病人 继 发甲状 旁腺 功 能亢进 。 全性好 。 安 【 关键 词 】 继 发性 甲状 旁腺 功能 亢 进 活 性维 生 素 Ｄ ［ ２ （ ）２ ］碳 酸 钙 低钙 透 析 １ ５ ＯＨ Ｄ３
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的特点及外科治疗
１ 文章编号１０９ ９０ 《 ０）１ ００ 一 ５ １０ 一 ９ ５ ０７ 一 ０ ５ ０ ２ ０
Байду номын сангаас
继发性 甲状旁腺功能亢进 （ ｏｄ ｈｐ － ｓ ｎａ ｙｅ ｃ ｙ ｅ ｒ ｒ
中ｒ场ｒｄｏ ｏｅＴ ） 并能使增大的甲 ａｔ ｏ ｈｒ ｎ， Ｈ水平， ａ ｉ ｍ ｐ 状旁
腺腺体逐渐缩小川 但一些研究发现， 。 绝大多数尿毒症 患者以及甲状旁腺激素水平显著增高的患者对维生 素 Ｄ的反应较差， 因而需要外科治疗！。本文重点介 ］ ４ ， ３ 绍尿毒症 Ｓ Ｐ Ｈ Ｔ的特点及外科治疗。
或稳定［。Ｐ ｘ ］ ５ ２ Ｔ 术后肾性贫血也可得到改善， 可能 与术后促红细胞生成素的合成增多及营养状况恢 复有关〔２ 肠 。 一 ］ ７ １ 持续性和复发性 甲状旁腺功能亢进 肾性 ． ３ ＳＰ Ｈ Ｔ的一个难点是如何处理持续性或复发性甲 状旁腺功能亢进。持续性 Ｈ Ｔ一般定义为术后最 Ｐ
并避免动力缺失性骨病的发生。 ⑤术后 １３７１、 、、、 ４ １ ２ 天分别测量血 ｉ Ｈ、 Ｐ Ｔ 血钙、 血磷、Ｌ 水平， ＡＰ 以判
中国现代普通外科进展 ２０ 年 ２ ０７ 月 第１卷 第１ ０ 期
腺体贝为单克隆， Ｊ Ｉ 每个结节包含同一种细胞类型， 且 对嗜铬素 Ａ、 嗜银性免疫反应活性均一致。当甲状 旁腺增生发展到结节性增生时， 肾性 Ｓ Ｐ Ｈ Ｔ可能会 对药物治疗产生抵抗， 可能需要外科治疗１ 。目前 ） ４ ， ３ 的研究显示， 参与原发性 Ｈ Ｔ肿瘤性增生的基因如 Ｐ
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗
长期效果
延缓肾功能恶化
通过手术切除病变的甲状 旁腺组织，可以延缓尿毒 症患者肾功能的恶化进程 。
降低死亡风险
长期观察发现，手术治疗 尿毒症继发甲状旁腺功能 亢进可以降低患者的死亡 风险。
改善生存质量
长期观察发现，手术治疗 尿毒症继发甲状旁腺功能 亢进可以改善患者的生存 质量。
04
术后护理
常规护理
尿毒症继发甲状旁腺功能亢 进的手术治疗
汇报人： 2023-12-27
目录
• 手术适应症 • 手术方法 • 手术效果 • 术后护理 • 预防与保健
01
手术适应症
症状严重，内科治疗无效
患者经过严格的内科治疗，如药物治疗、血液透析等，但症状仍未得到有效控制。 患者甲状旁腺激素水平持续升高，导致严重的骨骼病变、心血管疾病等并发症。
药物治疗
总结词
通过药物抑制甲状旁腺激素的分泌或促 进其代谢，缓解症状，但不能根治。
VS
详细描述
药物治疗是尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 的一种辅助治疗方法。通过使用抑制甲状 旁腺激素分泌的药物或促进其代谢的药物 ，可以降低甲状旁腺激素水平，缓解症状 。然而，药物治疗不能根治尿毒症继发甲 状旁腺功能亢进，且长期用药可能带来副 作用和耐药性问题。
患者的生活质量受到严重影响，如疼痛、骨折等。
甲状旁腺激素分泌过多，引起严重高血钙或骨病
患者甲状旁腺激素分泌过多，导 致血钙水平持续升高，引发一系 列严重并发症，如肾结石、骨质
疏松、骨折等。
患者骨骼病变严重，如骨痛、骨 折等，影响正常生活和工作。
患者血钙水平过高，可能引发心 血管疾病等严重并发症。
合并其他并发症，如心血管疾病、肾功能不全等
自我管理和保健能力。
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗良良【摘要】尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）随着维持性透析治疗愈加严峻。
准确的治疗方法可以避免SHPT导致的并发症和死亡率。
常规治疗纠正高磷血症、调节血钙水平及活性维生素D的应用可以预防其发生，常规方法无效者可以选择外科手术。
现就SHPT的治疗方面作一概述。
%The uremia secondary hyperparathyroidism (SHPT) become aggravation along with maintenance dialysis therapy. Accurate treatment method can avoid the complications and death caused by SHPT. Conventional therapy includes correcting hyperphosphatemia, regulating blood calcium levels and applying active vitamin D, which can prevent the occurrence of complications and death. If conventional methods is invalid, the doctors can choose surgery method. This paper reviews the treatment of SHPT.【期刊名称】《内蒙古民族大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】4页(P718-721)【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进症;发病机理;临床表现;治疗【作者】良良【作者单位】内蒙古民族大学附属医院，内蒙古通辽 028000【正文语种】中文【中图分类】R582SHPT是继发于慢性肾脏病的常见并发症,约见于刚进入透析患者的55%～61%,随着肾功能的恶化,发生率越来越高.导致SHPT的病因诸多，主要是骨化三醇（1,25（OH）2D3）缺乏、低血钙和高血磷症〔1〕,甲状旁腺钙敏感受体（CaR）表达下调也是其中之一.以上因素持续刺激甲状旁腺加速腺体的增生，增生的甲状旁腺结节内的CaR和维生素D受体（VDR）的表达显著低下导致SHPT，从而形成恶性循环.SHPT是以甲状旁腺增生,甲状旁腺激素（PTH）分泌增多为特征的症候群.不仅引起骨骼损害,还可以引起皮肤瘙痒、心血管系统损害〔2-3〕等并发症，成为尿毒症患者病死率增高的重要原因之一.肾功能衰竭相对早期阶段〔4〕就出现SHPT：（1）尿毒症患者由于饮食的限制及肾衰时近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化作用受阻,1,25-（OH）2-D3生成量减少,活性维生素D的缺乏使胃肠道对钙的吸收受限，导致低钙血症.（2）磷通过胃肠道吸收,经肾排泄,常人每日磷排泄量不能低于500mg〔5〕.而慢性肾衰时磷滤过减少，同时磷络合离子钙及活性维生素D生成障碍，导致低钙、高血磷症.（3）甲状旁腺细胞的胞浆和胞核上有1,25-（OH）2-D3受体（VDR）,受体与1,25-（OH）2-D3结合后,下调PTH的转录,减少PTHmRNA的生成,同时抑制甲状旁腺的增生〔8〕.1,25-（OH）2-D3缺乏，低钙、高磷血症等均可刺激甲状旁腺细胞增殖,使PTH增高,导致SHPT.继发甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌异常增多和甲状旁腺过度增生，出现SHPT.SHPT表现〔7〕，（1）皮肤增厚、疼痛、瘙痒及损伤；（2）出现不同程度骨损害，骨痛、骨性关节炎及骨骼畸形；（3）转移性钙化引起组织及肺、心脏血管、瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等；（4）股四头肌、股三头肌等伸肌肌腱自发断裂；（5）PTH和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、血钙、尿酸增高;（7）x线：骨纤维囊性变、弥漫性颅骨、长骨、胸骨及椎骨等有临床脱钙表现.3．1 内科治疗肾脏病透析预后质量指南（K/OOQI）中推荐的接受维持性透析的SHPT患者治疗目标为〔8〕:全段PTH150～300Pg/ml，血钙8.4～9.6mg/dl，血磷3.5～5.5mg/dl，钙磷乘积＜55 mg2/dl2.但是SHPT患者利用内科治疗方法很少达到推荐治疗目标.3.1.1饮食控制：尽管通过持续性血液透析患者体内过多的磷能排出体外，但仍不应该大量食用含磷丰富的食物如乳制品、豆类、坚果类、鱼等食物.在保证透析患者基本蛋白质和热量需要的同时，血磷应控制在3.5～5.5mg/dI之间.2000年《中国居民膳食营养素参考摄人量》建议成人每日钙剂量800mg，慢性肾病患者需长期补钙，要求钙剂纯度高，不含钠、胆固醇、色素及防腐剂等.高血磷症时，盲目大量补钙可使钙磷乘积升高导致软组织钙化〔9〕，为了避免软组织钙化补钙前应严格检测血磷及钙水平，控制血磷在1.78mmol/l～2.62mmol/l，当血磷＞2.62mmol/l或钙磷乘积＞65mmol/l时应减量或暂停补钙.3.1.2药物治疗：美国肾脏病数据系统〔10〕（USRDS）2004年的报告显示,维持性血透患者总病死率自1985年以来仅下降了9%～12%,并且患者因心血管疾病（CVD）的入院率升高了7%,将近50%的血液透析患者死于CVD.近年来,越来越多的证据表明,钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进使血管钙化和心血管事件的危险性增加,与血液透析患者增加的患病率及病死率相关.控制SHPT主要在于控制高血磷、调整血钙的基础上正确应用活性维生素D.3.1.2.1磷结合剂治疗高血磷症导致低血钙症,低血钙症直接刺激PTH的分泌.磷结合剂在肠道内与磷结合形成难溶性的磷复合物，降低肠道对磷的吸收.适用于饮食控制不佳的患者.磷结合剂分为含铝的磷结合剂，含钙磷结合剂及含镁磷结合剂〔7〕.含铝磷结合剂是最早使用的磷结合剂,降磷效果明显.但由于大剂量服用会导致骨骼、肌肉疾病和致死性脑病,限制了其临床使用,只在顽固性高血磷症时临时降磷或在其他降磷方法无效时应用.含钙磷结合剂包括碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等.目前应用最多的只有碳酸钙和醋酸钙，其中醋酸钙效果比碳酸钙好.但含钙的磷结合剂易引起高血钙症（有报告可达50%）而易致心脏钙化〔11〕.关于不含钙的磷结合剂相关研究诸多，例如氢氧化铝,seve-lamer HCL（RenagelR）和lanthanum carbonate,其中sevelamer在国外已代替含钙的磷结合剂而普遍使用,Chertow〔12〕的研究显示sevelamer降磷作用与碳酸钙或醋酸钙相似,但高血钙症发生率小，仅为5%，明显低于服用醋酸钙者（22%），它能显著减少高血钙症,还可以有效地防止冠状动脉和主动脉钙化.但含钙磷结合剂的优点是相对于sevelamer能更好地抑制PTH.3.1.2.2活性维生素D及类维生素D制剂治疗SHPT的重要发病机制是活性维生素D3缺乏和维生素D受体（VDR）异常.Kurt等〔13〕对继发性甲状旁腺亢进并5/6肾切除大鼠给予活性维生素D3治疗,发现所有治疗组的血PTH水平均下降.陈华蓉等〔14〕研究发现，应用活性维生素D治疗慢性肾衰竭患者的甲状旁腺功能亢进症无论是常规治疗还是冲击治疗均有较好的疗效，冲击治疗较快抑制甲状旁腺分泌PTH，使iPTH显著下降，能够更快更有效地治疗甲状旁腺功能亢进症.近十余年研究表明，活性维生素D减少尿毒症病人PIH的合成与分泌，有助于改善SHPT；但同时也发现抑制甲状旁腺功能亢进的维生素D剂量常常引起高血钙症，并使高血磷症更为加剧以及血钙磷乘积增高致异位钙化，还可能增加心血管疾病的风险及死亡率.为了克服活性维生素D的缺点，人们一直在寻找既能抑制SHPT作用、又不会导致明显高血钙症的安全有效、副作用少的活性维生素D衍生物而开发了一些新的活性维生素D如doxercalciferol,22-oxacalcitriol和paricalcitol.活性维生素D制剂Paricalcitol〔15〕（商品名zemplar）及临床研究表明对SHPT有很好的预防及治疗作用，几乎无高血钙症及高血磷症发生，对维生素D治疗抵抗的病人也有效，可替代维生素D作为治疗尿毒症所致SHPT，Parical特别是长期血液透析病人的优先选择对象，目前已成为美国使用最广泛的活性维生素D衍生物制剂.3.1.2.3钙敏感受体激动剂〔16〕（calcimimetics）Goodman〔17〕研究显示血液透析病人服用钙敏感受体激动剂cinacalcet每日25～50mg,8日后甲状旁腺素、血钙、血磷分别下降了25%～40%,5%～10%,20%～25%,血钙磷乘积也明显下降.另一项研究表明,接受cinacalcet（25～100mg/d）治疗的患者平均甲状旁腺素水平下降33%,而对照组的甲状旁腺素仅下降3%.数据还表明，使用cinacalcet组患者的钙磷乘积下降8%,而对照组钙磷乘积却升高了11%〔18〕.由于钙受体激动剂降低甲状旁腺素水平的同时又能降低钙磷乘积,因此这类药物更符合生理过程且毒性较低.它们可以单独用于降低甲状旁腺素或与维生素D联合应用.3．2 血液透析及联合药物治疗通过血液透析清除血磷是控制高血磷症的重要方法，但疗效有限.魏守亮等〔19〕研究表明，血液净化法联合应用活性维生素D3冲击治疗,能使尿毒症甲状旁腺功能亢进患者的血iPTH下降,随之瘙痒等临床表现也明显改善.但应用活性维生素D3冲击治疗患者的血iPTH下降的同时已引起高血钙症，所以人们一直在寻找又能降低iPTH又可以调整血钙的方法.张兰等〔20〕的研究表明，应用低钙透析液联合活性维生素D3冲击疗法行常规连续性肾脏替代治疗（CRRT）和血液透析（HD），不仅使尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者的高血钙症得到纠正,同时也避免了因应用活性维生素D3治疗引起的高血钙症,有助于降低钙磷乘积.杨继红等〔21〕做了关于活性维生素D和低钙透析液治疗SHPT的研究结果表明，活性维生素D和低钙透析液对刚开始HD患者的SHPT治疗效果良好，对于透析前高血磷而血钙含量正常的患者，使用低钙透析液，可减少因服用含钙磷结合剂导致的高血钙症危险的同时降低血钙磷乘积，也能减少心血管钙化的的发生率.史青凤等〔22〕进行血液灌流联合高通量血液透析和阿法骨化醇冲击治疗对尿毒症SHPT的疗效比较,发现血液灌流联合HPD对中分子物质能够有效清除，可以明显降低患者的iPTH水平的同时也不同程度降低患者的血磷，升高血钙；能够显著改善维持性血液透析患者的营养状况，减少相关并发症，提高患者生活质量.安书强等〔23〕对持续性血透析患者进行血液灌流（HP）串联血液透析滤过（HDF）治疗发现能明显改善SHPT患者甲状旁腺素、血钙等各项指标.3．3 外科治疗3.3.1甲状旁腺切除术：大多数SHPT患者通过合理补充钙剂，磷结合剂和活性维生素D应用及充分透析，可以有效控制SHPT进展，一部分患者由于治疗不恰当、持续性高血磷症等〔24〕原因发展为难治性甲状旁腺亢进症，而需要进行甲状旁腺切除术，手术可以明显提高患者生活质量，降低住院率和死亡率，成为治疗尿毒症SHPT的有效方法之一〔25-27〕.3.3.1.1甲状旁腺切除术指征：持续高水平iPTH和（或）骨活检显示纤维性骨病改变，并符合下面任意一条〔28〕:①无其他原因的顽固性高血钙症;②顽固性，无法干预性瘙痒;③钙磷乘积持续≥70,异位钙化；④进行性的骨痛、骨折及畸形;⑤肾移植后有症状的高血钙症;⑥钙沉积不良等.3.3.1.2手术方式包括甲状腺次全切除术;甲状旁腺全切及前臂自体移植;甲状腺全切除术.传统的甲状旁腺次全切除术，术后复发率较高,复发后再次手术难度大,一般不列为首选.目前最受青睐的方法是甲状旁腺全切及前臂自体移植，该方法是根据术前定位及甲状旁腺异常增生程度，只保留部分甲状旁腺或将切除之甲状旁腺中的一枚切成小块埋于前臂皮下，这种方法可以保证彻底切除后种植组织的量,且复发时再次手术的安全性更高、能彻底的切除剩余甲状旁腺组织.迄今为止文献报道〔29〕，实施该手术的患者术后骨痛、瘙痒等症状改善较快、全身营养状况明显好转，生活质量提高.行甲状旁腺全切术多数会并发低血钙症，所以及时检测血钙的同时可以在术前或每次透析中予以口服或静脉补充维生素D，避免低血钙症的发生.3.3.2经皮无水酒精注射：适用范围：①药物治疗无效且不能耐受甲状旁腺切除手术的重度患者；②甲状旁腺次全切除术后复发的患者.手术方法：在超声引导下定位后经皮细针穿刺注射无水酒精或1-25（OH）2D3任一一种到增大的甲状旁腺,使组织硬化,抑制SHPT〔30〕.不良反应包括：①多数患者局部疼痛；②少数患者会有暂时性发声困难,但绝大部分患者对注射治疗有很好的耐受性.〔1〕Silver J,Kilav R,Naveh-Many T.Mechanisms of secondary hyper-parathyroidism〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol,2002, 283:367-F376 〔2〕London G M,Marty R,Selovaggiolo M,et al.1Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease〔J〕.1J Am Soc Neph-rol,2004,15:1943-19511〔3〕Brancaccio D,Cozzoline M.Cailleni M1Hyperparathyroidism and anemiain uremic subject:A combined therapeutic approach〔J〕.J Am Soc Nephrol,2004,15（1）:21,1441〔4〕NKF-DOQI:Clinical Praltice Guidelines for Borne Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease〔J〕.Am J Kidney Dis,2003,30（3）:192-240.〔5〕王海燕.肾脏病学（第2版）〔M〕.北京：人民卫生出版社,1996.76-79. 〔6〕邱承高.阿法骨化醇治疗终末期肾脏病继发甲状旁腺功能亢进疗效观察〔J〕.华夏医学，2009，22（6）：1022-1023.〔7〕于仲元.血液净化（第二版）〔M〕，现代出版社，821-823，697〔8〕谢静远.继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展〔J〕.国际泌尿系统杂志，2006，26（1）：106-109.〔9〕王琦.慢性肾衰竭患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状〔J〕.国外医学：移植与血液净化分册，2004，2（5）：9-11.〔10〕Braun J,OldendorfM,MoshageW,et a.l Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients〔J〕.Am JKidneyDis,1996,27:394-401.〔11〕Chertow GM.Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int,2002,62:245-252.〔12〕Bleyer AJ.A comparison of the calcium-free phosphate binder sevelamer hydrochloridewith calcium acetate in the treatmentofhy-perphosphatemia in hemodialysis patients〔J〕.Am JKidneyDis,1999,33:694-701.〔13〕KurtL,RomainP,Jean-PaulC,et al.1,25-（OH）2-16ene-23yne-D3reduces secondary hyperparathyroidism in uremic rats with littlecalcemic effect〔J〕.Hormone research，2004,61:7-16.〔14〕陈华蓉,李亚.骨化三醇治疗慢性肾功能衰竭患者继发甲状旁腺功能亢进的临床观察〔J〕.河北医学,2012,18（12）: 1698-1700〔15〕郑秉杰.Paricaloitol治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进〔J〕.国外医学：泌尿系统分册，2003,23（4）:435-437〔16〕杜学海.尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进治疗进展:钙敏感受体激动剂〔J〕.中国血液净化,2005,4（4）:175-177〔17〕GoodmanWG,Frazao JM.A calcimimetic agent lowers plazma para-thyroid hormone levels in patientwith secondary hyperparathyoidism 〔J〕.Kidney Int,2000,58:436-445.〔18〕QuarlesLD.The calcimimetic AMG 073 as a potential treatment forsecondary hyperparathyroidism ofend-stage renaldisease〔J〕.JAm Soc Nephro,2003,14:575-583.〔19〕魏守亮,张浚,陆文进.比较血液透析患者在不同PTH状态下低钙透析液的疗效〔J〕.中国血液净化,2005,4（10）: 531-534〔20〕张兰,陈佳敏.血透加灌流治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进疗效观察〔J〕.人民军医，2008,51（3）:159-160〔21〕杨继红，李天慧，王海涛，等.活性维生素D和低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察〔J〕.中国血液净化，2006，5（5）. 〔22〕史青凤.血液灌流联合高通量血液透析和阿法骨化醇冲击对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的疗效比较〔J〕.中国药物与临床，2012,12（7）:953-954 〔23〕安书强，杨倩，史长生，等.血液灌流串联血液透析滤过改善尿毒症并发甲状旁腺功能亢进〔J〕.临床误诊误治，2013,26（2）:89-93.〔24〕张凌.重视慢性肾衰竭患者高磷血症的处理〔J〕.中国血液净化,2004,47：181-183.〔25〕Stracke S,Keller F,Steinbach G,et al.Long-term outcomeafter total parathyroidectomy for the management of secondary hyperparathyroidism 〔J〕.Nephron Clin Pract,2009,111:102-109.〔26〕Shih ML,Duh QY,Hsieh CB,et al.Total parathyroidectomy without autotransplantation for secondary hyperparathyroidism〔J〕.World J Surg,2009,33:248-254.〔27〕Rayes N,Seehofer D,Schindler R,et al.Long-term results of subtotalvs total parathyroidectomy without autotransplantation in kidney transplant recipients〔J〕.Arch Surg,2008,143:756-761.〔28〕Llach F.The evolving pattern of calciphylaxis therapeutic consideration〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2001,16（4）:448-451. 〔29〕胡建明,吴宏飞,王笑云,等.肾性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺全切加前臂移植31例临床分析〔J〕.中华内科杂志, 2006,9：714-716.〔30〕张凌,刘亚绵,卞维静,等.超声引导下甲状旁腺内无水酒精注射术治疗慢性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进〔J〕.中华内科杂志,2001,40（11）:775-777.。
继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗进展
［ ３ ］ 狄纪君 ， 郭卫东 ， 张惠洁 ， 等 ．Ｔ Ａ Ｃ Ｅ联合热疗治疗 原发性肝癌 的 临床观察 ［ Ｊ ］ ． 临床肿瘤学杂志 ， ２ ０ １ ２ ， １ ７ （ １ ） ： ４ ２— ４ ６ ．
线 的剂量 和射 入 的角度 ， 具 有较 以往 放射 治 疗更 好 的适 形度 。有 资料显 示 ， 射 波 刀 是 放 射外 科 治疗 系 统 ， 其 可 以在 线校 位 、 呼 吸 门控进 行 实 施 跟 踪 ， 图像 引 导 的放 射 治疗 技术 。 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ是 治疗 无 法 手术 切 除 肝癌 的首 选 方法 ， 其 可 以延 缓肝 脏肿 瘤生 长速度 。一般 情 况下 ， 正 常 肝组 织 主 要７ ０ ％ ～７ ５ ％ 由门 静 脉 供 血 ， 只有 ２ ５ ％ ～３ ０ ％ 由肝 动
肝癌疗效 观察 ［ Ｊ ］ ． 吉林 医学 ， ２ ０ １ １ ， ３ ２ （ １ ） ： １ ２ ４ —１ ２ ５ 。 ［ ７ ］ 刘扬 ， 张柏和 ， 钱 光相 ， 等， Ｔ Ａ Ｃ Ｅ联合 Ｐ Ｅ Ｉ 治疗原发 性肝癌 血液循 环性肝癌细胞 的变化 及意义 ［ Ｊ ］ ． 肝胆胰 外科杂 志， ２ ０ ０ １ ， １ ３ （ ４ ） ：
临床根据这一原理 ， 针对肝癌采取放射治疗。放射治疗 伤力 。本 研究通 过分 析我 院收治 的肝 癌 患者 ８ Ｏ例 临 床
主要是 指利用 仪器 或者 核素产 生 射线 ， 在 病灶 周 围形 成 资料 ， 依 据治疗 方式 不 同进 行 分组 ， 对 照组 （ 单纯 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ 高剂量 区 ， 从 而促 使肝 癌组织 达 到致死 量 进而 出现 不 可 治疗 组 ） ４ ０例 和 观 察 组 （ Ｔ Ａ Ｃ Ｅ联 合 射 波 刀 治 疗 组 ） ４ Ｏ 逆 性 的坏死 ， 其 可 以提 高 肿 瘤 的局 部 控 制 率 ， 提 高 了患 例 ， 结果 表 明 ， 观察 组 肝 癌患 者 生 活 质量 评 分 和 临床 治 者 的生 存质量 和 生存率 。放射 治 疗经 过 了全 肝放 疗 、 局 疗 总缓解 率均优 于对 照组 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PTH分泌的调节
低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分 泌，抑制PTH降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低， 抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌
钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌
高PTH血症对机体的影响
影响钙、磷代谢——肾性骨病 对心血管的损害 对骨髓、造血系统的损害——贫血 对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎 对免疫功能的影响——易于感染 对皮肤、肌肉等等的影响 对肾脏的影响
术后处理
术后继续服用元素钙 1.8 g/d，将骨化三醇增加至 2 μg/d；同时以 2 mg/(kg·h)元素钙的速度静
脉点滴葡萄糖酸钙。术后每天检测 1～2次血钙，如 血钙＜1.8 mmol/L或出现疑似低钙血症的相关症状 时，立即静注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml，增加钙制剂 和骨化三醇的用量；如血钙＞ 2.8 mmol/L，停止静 脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血 钙稳定在正常水平后，每周检测 1～2 次血钙，停 用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。 术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整 透析液的钙离子浓度，最大达 2.25 mmol/L。
SHPT的临床表现（一）
①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、 肌肉病变、关节周围钙化等。
②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增 厚、肤色灰暗；皮肤钙化。
③神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可 引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出 现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降， 影响上肢抬举和走路。
手术指征(二）
对活性VitD冲击抵抗 ≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1 cm，存在腺瘤
或结节（日）
肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L,或有骨 骼系统症状或尿路结石者
甲状腺旁腺切除方式
甲状旁腺全摘除术 甲状旁腺次全摘除术 甲状旁腺全摘除好前臂自家移植术（移植腺体成活
临床上低钙血症的发生率可以达到97% [7] ，但有 症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/3～1/2 [7-8] 。 本研究有症状的低钙血症约近 1/3，主要表现为烦 躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、 多汗、肌肉痉挛。值得注意的是，个别患者表现 为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群[ 9 ] ： 喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音，上 述表现在大剂量补充钙制剂和骨化三醇后可以得到 迅速缓解。警惕低钙血症以及其带来的低血压导 致患者动静脉内瘘的堵塞。
PTH抑制内源性EPO的产生 PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖 PTH直接损伤红细胞�缩短其寿命
高PTH血症致免疫能力下降
临床 甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病 和单克隆性丙种球蛋白的发病率
原因 PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖 PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA） 诱导
的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T 细胞的免疫反应性
PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM NhomakorabeaIgA 等。
病史
长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及 透析史病人
血液透析治疗< 3年和3年以上的病人SHPT发生率分 别为19%、40%
症状
SHPT表现为多系统损害的临床症状 骨骼系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉 病变、关节周围钙化等 循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压 血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血 小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；
皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防 御
实验室检查
血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高 或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增 生结节或腺瘤；
高PTH血症 血清碱性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高转化状态 X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质
纤维化、硬化等表现
④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血 小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。
⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭 不全等
SHPT的临床表现（二）
④生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现， 并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升 高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发 性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正 常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙 则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节 或腺瘤。
的判定——移植侧上肢PTH与对侧之比>1.5）
甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的 治疗效果
可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 质量，免去家人照顾； 长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不 良； 可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神 经-精神异常； 有助于改善心血管病变； 使贫血更好纠正
观察和分析指标
收集患者术前最高血 iPTH、钙、磷、AL P 及术后 1 月内最低血 iPTH和血钙结果，明确手术成功率(成 功率定义为术后 iPTH下降率＞术前的 50%[3]) 及甲 状旁腺切除的数量和病理类型。低钙血症诊断标准 为血钙＜ 2.15 mmol/L。观察术后血钙变化，并与 患者年龄及切除的甲状旁腺数量和病理类型腺瘤)、 术前血 iPTH、钙、磷、ALP 进行相关分析。统计元 素钙和骨化三醇用量
左前臂转移性钙化
左前臂转移性钙化
左前臂转移性钙化
右食指转移性钙化
治疗
（一）内科治疗 （二）手术治疗
手术指征
(1)严重的持续性高甲状旁腺激素水平且排除铝中毒。 (iPTH)>300～800pg／mL。
SHPT的临床表现（三）
⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、 骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点 状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压 缩性骨折等。
⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区 （2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT 或MRI可发现颈部低密度影。
关注透析慢性并发症
——继发性甲状旁腺功能亢进
天津第五中心医院肾内科
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高 血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素 (parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于 慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患 者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症 SHPT的治疗尤为重要。
尽管积极治疗，仍有50%的严重甲旁亢病人药物治 疗不敏感，需要手术治疗
甲状旁腺切除术（PTX）
手术指征（一）
iPTH>500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或 /和高磷血症，ALP持续性增高
血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、 畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异 常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。
临床表现
皮肤：瘙痒
1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症
肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。
关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，
影响上肢抬举。
骨骼
骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高
缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。
Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤 维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细 胞肉芽肿。
术后并发症及处理（一）
充足补钙，防止“骨饥饿”
SHPT患者在成功实施 PTX后，随着甲状旁腺激 素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织， 加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。 一般在 PTX 后 1 周内血钙水平最低[4]，经过补充钙 制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织 功能的建立，1 周以后血钙水平可以恢复正常[ 5 ] 。 本研究结果也显示在 1 周以后，血钙水平逐渐恢复 正常。
术后并发症及处理（二）
喉返神经损伤： 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无
需特别处理
发病机制
(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等
甲状旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及发射型 计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样 增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。
继发性甲状旁腺的治疗
对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、 活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持 适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。
⑦。
PTH对肾脏的作用
促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值�抑制肾小管对磷 的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶�促进1,25(OH)2D3的合成
PTH对骨、肠的作用
促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷 增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨 重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解 通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙 磷的吸收
肾性骨病的主要病理改变
骨吸收增强 纤维性骨炎 骨样组织增多 骨改建活跃 铝的沉着 骨硬化 骨质疏松 ß2MG引起的淀粉样变
PTH导致心肌肥大
PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌 酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经， 促使心肌肥大；
尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑ PTH对AgII有直接刺激作用 离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表
补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常
PTH致心血管异位钙化
CAMP
PTH
Ca++内流
心肌内Ca++沉着