人工膝关节置换术摘要

人工膝关节置换术
疾病查房：人工膝关节置换术
参加人员：吴静，蒋馨蕊，金佳薇，叶芬，包园，张霞，祝幸娃，方敏，李岚晶，洪灵婷，金志艳，叶倩静。

吴静：今天，我们要进行一次人工膝关节置换术的疾病查房。

下面由我来汇报病史：
一，病史：患者10 床，冯志道男76岁因左膝关节疼痛、活动受限10 年于2011-9-19 入院，入院诊断：左膝骨性关节炎。

入院查体：体温35.4 摄氏度，脉搏56 次/分，呼吸18 次/分，血压121/86mmhg 。

蹒跚步态，左膝关节轻度内翻畸形，左膝关节肤色正常，左胫骨内髁压痛。

左膝主动屈曲
90 度，被动屈曲90 度；左膝磨髌试验阳性，右膝主动、被动屈曲130 度，右膝磨髌试验阴性，皮肤感觉正常，双膝腱反射正常。

有腹股沟斜疝在我院行手术治疗史。

入院后协助做好术前各项检查，择期手术。

术前血液各项化验检查无明显异常；X 线报告：支气管病变考虑，心影增大；左膝关节、右踝关节骨关节炎考虑，左膝关节、左踝关节退行性改变；在各项术前准备充分的情况下于9-24 在硬膜外麻醉下行左人工全膝关节置换术，膝关节置换术，术后予以吸氧、预防感染、消肿、补液、抗凝等治疗。

9-28 复查血常规：红细胞 2.45
10 12/L,血红蛋白86g/L，红细胞压积23%。

生化：总蛋白46.3mg/L,白蛋白27.3g/L,血钾mmol/L，予以输A型血浆230ml, A型红悬1.5U，补达秀口服。

9-29复查血常规：红细胞 2.9710 12/L,血红蛋白102g/L，红细胞压积28%。

生化：总蛋白54.7mg/L,白蛋白31.4g/L,之后血钾未再复查。

9-29 开始CPM 机锻炼直至10-9 拆线，自主左膝关节屈曲角度达90 度。

于10-10 出院。

吴静：现在请同学们针对以上的病史提出护理问题：二，护理诊断/问题
李岚晶： 1. 疼痛与手术致组织损伤有关
2. 灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关
3. 躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关
4. 皮肤完整性受损与术后卧床有关
5. 感染与手术及组织损伤有关
6. 废用综合征与手术创伤及疼痛有关
7. 恐惧焦虑与对疾病的不了解有关
8. 潜在并发症呼吸道感染泌尿系感染压疮血栓的形成有关
吴静：对于李岚晶同学刚提出的护理问题，从蒋馨蕊开始，请同学们依次说出其中的护理措施。

三：护理措施蒋馨蕊：（一）：疼痛相关因素的护理
1 ．观察疼痛的部位，性质，程度，持续时间，疼痛自评，同时注意生命体征，创伤情
况。

2. 心理护理给予患者同情，鼓励，安慰，疼痛相关知识的宣教。

3. 去除疼痛的原因保持正确的体位。

4. 药物疗法如疼痛明显，给予消炎痛栓，西乐葆。

祝幸娃：（二）灌注不足的护理
1：注意营养的摄入，补充易消化饮食。

2：密切观察体温的变化，及时更换切口敷料。

金佳薇：（三）：躯体移动障碍的护理
1：协助患者进食，排便及个人生活。

2：移动患者躯体时，动作应稳、准、轻以免加重肢体
损伤3：指导并协助患者进行适当的功能锻炼。

叶芬：（四）：皮肤完整性受损的护理
1：向患者及家属讲解压疮发生危险因素，协助患者洗漱，进食，排泄及个人卫生活动等。

保持皮肤清洁，受压部位皮肤予手法按摩。

2：预防压疮防止组织长时间受压，改善营养、血循环状况。

3：:重视预防保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。

4：移动患者躯体时，动作应稳、准、轻、难免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力，以免加重肢体损伤或擦伤皮
肤。

5：加强营养。

张霞：（五）感染的护理1：呼吸系统的感染的护理：指导深呼吸、有效咳嗽排痰。

多饮水，保持口腔清洁。

2：泌尿系统的感染的护理：保持会阴清洁，留置导尿管管理。

3：切口感染的护
理：预防，使用围手术期抗生素。

及时换药，观察切口情况。

包园：（六）废用综合征的护理
1：加强功能锻炼防止肌肉萎缩。

2：促进局部血液循环防止肌肉粘连
洪灵婷：（七）恐惧焦虑的护理
1：善于使用沟通技巧
2：鼓励患者叙述
3：讲解相关知识
4：共同制定护理目标
金志艳：（八）潜在并发症的护理
1：加强主动被动功能锻炼。

2：避免下肢静脉穿刺
叶倩静补充：
3：预防性使用速碧林等药物以及气压泵治疗吴静：现在请方敏同学讲一下术前术后护理。

方敏：一：术前护理：
1. 术前准备完善各项术前检查并告知患者手术目的，取得患者的配合，指导患者
练习股四头肌收缩、直腿抬高及踝关节主动运动，训练深呼吸，有效咳嗽及床
上大小便有助于预防术后护理并发症的发生。

手术前一天晚上给患者提供安静的
休息环境，以保证患者充足的睡眠并嘱咐患者术前禁食8h,禁水6
h
2 心理护理由于患者对人工全膝关节置换手术不了解，怀疑假体的质量，对医师的技术和手
术安全性的担忧，导致患者有不同程度的焦虑和恐惧心理，使患者情绪不稳定。

护理人员应以
娴熟的护理操作技术和严谨的工作作风，落落大方的举止、耐心解答患者提出的问题，介绍主
刀医师和成功的病例，讲解手术目的、方法、术后注意事项与可能出现的并发症，取得患
者的信任，消除其紧张的心理，从而增强其战胜疾病的信心与勇气。

二、术后护理：
1 卧位护理术后回病房应使患者整体平移，正确转移至病床，去枕平卧6 h ，膝关节下
垫一软枕或脚圈以使膝关节屈曲15°〜20°,以减小关节腔
间隙，增加内压力，从而减少出血。

2 局部冰敷术后患肢膝关节处可用冰块外敷，以使局部血管收缩，减少出血，减轻肿胀、
疼痛。

冰敷时严禁冰块直接接触皮肤，以防冻伤，须用毛巾包裹后再置于患
处，并及时更换冰块。

3 观察病情变化：
术后保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。

心电监护监血压、脉搏、呼吸、心率
及血氧饱和度，体温，观测察切口敷料渗湿情况，如有渗液应及时给予更换
敷料，观察患肢有无肿胀、皮肤温度及静脉回流情况。

抬高患肢20°〜
30°，以促进下肢血液循环。

患肢可以穿弹力袜或弹力绷带包扎，松紧适宜，
也可预防性应用低分子肝素钙 2 500 U ，皮下注射，每日 2 次。

这些都是比
较有效的预防方法。

4 饮食护理：
术后应注意营养摄入，增加机体抗病能力。

指导患者吃高热量、高蛋白、高
维生素，富含粗纤维的食物，如瘦肉、蛋黄、豆制品胡萝卜、新鲜的水果和蔬
菜等易消化吸收和促进胃肠蠕动的食物，保持大便通畅。

5 预防并发症的护理：
防止感染是决定手术成败的关键因素，应遵医嘱静脉应用抗菌药物。

密切观察体
温变化，及时更换切口敷料。

严格无菌技术操作，鼓励患者多饮水，做好导尿管
的护理，指导有效咳嗽排痰，保持床单平整清洁，协助患者按摩受压部位的皮
肤，预防护理并发症的发生。

6 功能锻炼
术后第 1 天：做踝关节主动屈伸活动，利用肌肉泵促进静脉回流。

术后第 2 天：练习股四头肌等长收缩力量锻炼。

术后第 3 天：练习直腿抬高运动。

后第 4 天：练习膝关节屈伸运动，可利用CPM 机进行锻炼，有助于静脉和淋巴液回
流，减少患肢肿胀，避免深静脉血栓的形成。

防止发生粘连， 2 次
/d,每次30〜60 min，运动量应由小到大循序渐进，以患肢无不适为宜，并适当休
息。

开始屈伸范围在0°〜45°，以后每日增加10°，达到100°〜120 °为最
佳, 待 2 周后软组织愈合, 可扶拐下地, 下地前先坐在床边练习膝关节屈曲,然后伸
直,每日多次锻炼。

吴静：现在我们来总结下出院健康教育。

1. 休息：接受全膝置换术后要避免剧烈运动, 4-6 周内不做主动下蹲动作,行走时不可
急停或骤然旋转,为了减少对膝关节的磨损,防止跌倒,建议患者最好终身使用手杖,特
别在外出时,最大限度地延长膝关节的使用寿命。

2. 饮食：嘱患者应进食高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、含钙高的食物，预防骨
质疏松，适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。

3 复查：出院后定期来院复查，应分别于术后1 个月、3 个月、6 个月复查，以后每年复
查 1 次。

如患肢出现肿胀痛，局部切口出现红肿热痛及时就诊。

4 预防感染：要及时治疗全身性隐诺病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛
等，防止膝关节远期感染。

吴静：通过以上的学习，我们来了解下人造关节手术的优点和缺点。

优点： 1.对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术。

2. 手术治疗期较短，约一个月左右。

3. 关节疼痛基本上可以完全除去。

缺点： 1.对与跑步、凳山等有影响。

2.手术后的膝关节弯曲，程度通常略大于直角，约120 度。

3. 人工关节感染的治疗非
常困难；常引股骨和胫骨骨髓炎。

3%-5% 的人手术感
染
4. 手术后过了10-15 年，骨和人造关节之间会有松动，需予更换的比例数为5%-10%
左右.
5. 关节磨损松动产生术后疼痛。

吴静：通过对人工膝关节置换术的认识，现在我们在
来了解下其研究进展。

尽管全膝人工关节置换远较全髋困难，但只要选择设计满意的假体、合适的病例、正确的手术技术和术前后处理，肯定能获得预期的成功。

现就有关进展作一介绍。

1.假体选择目前市售人工膝关节假体种类繁多，按置换范围假体可分单髁、全髁型，按固定方
式分骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分限制型、非限制型。

我们认为：
(1) 大多数病人可选用骨水泥固定型假体，
(2) 年纪轻，骨质量较好的病人可选用非骨水泥固定型假体：
(3) 经验不足者尽量多选用骨水泥固定型假体，即使非骨水泥型假体，尤其是胫骨平台假体，
欧美多数人仍然采用骨水泥固定。

单踝置换术的适应症为：(1)年龄大于60 岁，(2)屈曲挛缩小于5。

：(3)内外翻畸形小于15。

，(4)交叉韧带完好；(5)另一室负重区无明显软骨糜烂。

限制性假体，如绞链式的Guepar 型、Sphero—centric 型(图1)和Herbert 型等，极少用于初次膝置换术病人，仅适用于再次人工膝置换术或骨肿瘤切除重建术，有严重骨质缺损，膝周软组织破坏、关节稳定差等病例。

随着手术技术的改进，目前绝大部分膝畸形、关节不稳病人都能通过少限制型、非限制型人工膝关节假体置换术得到纠正，因此人们越来越多地趋向于使用这种假体，特别是初次置换的病人．这类假体品种最多，按假体限制程度由高至低排列，临床上经常使用的主要有三类，即不保留后交叉韧带的后方稳定型，侧副韧带稳定型(以全髁型为代表)：保留后交叉韧带型。

对人工膝关节置换术中是否保留膝后交叉韧带，目前仍有争议。

钴合金和钛合金是目前人工膝关节中最为常用的两种金属，几乎占据全部膝假体市场
2、手术技术恢复下肢正常的解剖力线是全膝人工关节成形术获得成功唯一的重要因素，所有作者
都
同意进行任何一种类型膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。

人工膝关节通用安装器械能保证正确的骨切割、满意的假体位置和正确下肢力线。

应注意以下注意事项：1、如有可能胫骨切面应通过软骨下骨；
2、单髁置换应避免畸形矫正过度和明显不足两种倾向；
3、去除髌骨关节表面以及软骨下骨后的
髌骨厚度以不小于15mm 为宜，这样利于减小
髌股关节面的应力；
4、髌骨外侧多截以及髌骨假体内置，更有利于恢复髌骨的轨迹；股骨假体外旋比股骨假体的中立
位、内旋位更能恢复髌骨的轨迹；对于外侧嵴高的股骨假体，外置比中立位更能恢复正常的髌骨轨
迹；恢复股骨滑车深度，维持合适的伸肌张力，以及胫骨假体中立位或外旋位，可减少Q 角，维持髌骨正常的轨迹。

5、使用后稳定全髁型假体时，术后假体关节线与
术前相比应在8mm 以内；膝关节侧位像上髌骨假体下极至胫骨假体负重面的距离应在10—30mm,以不小于10mm为宜。

在充分固定胫骨假体时，应尽量使其中心偏后，以利于提高伸肌装置的瞬间力臂，降低髌骨表面应力。

6、当外旋或外移股骨假体时，能减少股骨外侧嵴对髌骨的限制,增大更多的髌骨外侧轨迹,减少并发症的发生。

但这需要充分松解软组织，因为股骨假体的外旋或外移显著改变了侧副韧带的张力，使胫股关节发生不平衡。

但是松解外侧支持带时，应尽可能保留上外侧关节动脉，否则易导致髌骨骨折的发生。

周丽芳小结：人工全膝关节置换术的成功不仅取决于主刀医师的精湛医术，护理也非常重要，护理人员对患者进行精心的护理、密切观察病情变化、减少并发症的发生、早期指导患者功能
锻炼是促进术后膝关节康复的重要因素。