难治性腹水的管理
难治性腹水的名词解释
难治性腹水的名词解释
腹水，也被称为腹腔积液，是指在腹腔内异常积聚液体的情况。正常情况下，腹腔内只存在少量的液体，类似于一种润滑剂，帮助内脏器官的正常运动。但当积聚的液体量超过正常范围，且持续时间较长，则称为腹水。腹水的成因复杂多样，可以是各种疾病的结果，如肝硬化、心力衰竭、肾脏疾病等。
难治性腹水则是一种特殊类型的腹水，指的是无论经过常规治疗或手术措施，腹水无法得到有效控制，并且容易反复发作的情况。这类腹水一般是严重疾病或器质性病变所致，病情复杂，治疗难度较大。对于患有难治性腹水的患者来说，腹水不仅给身体带来不适，还严重影响生活质量，甚至威胁生命安全。
难治性腹水治疗的困难主要源于以下几个方面：
1. 疾病本身的复杂性：难治性腹水常常是由一系列的疾病引起的，如肝硬化、恶性肿瘤等。这些疾病不仅会导致液体在腹腔中的积聚，还可能伴随有器官功能障碍、血管通透性增加等问题。因此，在治疗难治性腹水时，要考虑到疾病本身的复杂性，采用综合治疗方案，针对性地解决不同病因所导致的问题。
2. 治疗手段的有限性：目前，治疗难治性腹水的手段较为有限，传统的药物治疗效果并不理想。常规的利尿剂可以帮助促进液体排出，但对于顽固性腹水并不能获得良好效果。此外，其他治疗手段如经皮穿刺引流、腹腔灌洗等也可能无法彻底根除腹水。需进一步研究开发新的治疗方法。
3. 复发率高：难治性腹水的特点之一就是反复发作。即使在一段时间内通过治疗有效地去除了腹水，但往往不久后又会再度积聚，给患者带来痛苦和困扰。这主要是由于疾病本身的进展和复杂性所致，需要更加深入地寻找病因并制定针对性的治疗方案，以减少腹水的复发。
大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水护理
大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水护理
目的本文主要是观察难治性腹水的大量放腹水的疗效及安全性。方法对65例肝硬化难治性腹水患者采用大量排放腹水加输注白蛋白的方法进行治疗，采用常规护理、心理护理、管道护理、健康指导等措施，需要时使用速尿防止诱发肺水肿，观察腹水消退情况，进行比较分析。结果50例患者腹水消退，无并发症。结论大量放腹水加白蛋白输注对治疗难治性腹水是行之有效的，可迅速缓解患者症状、缩短疗程、减少并发症。严密的病情观察，良好而周到的护理是保障治疗成功的关键。
标签：难治性腹水；放腹水；白蛋白；肝硬化
肝硬化合并难治性肝腹水形成原因及形成机制较为复杂，临床上需要进行腹腔穿刺放液、经静脉肝内门体分流术等处理，以延长患者生存时间和提高生活质量，为最终肝脏移植提供条件。
1 资料和方法
1.1一般资料50例患者中，男38例，女12例，年龄40～59岁，其中35例为乙肝后肝硬化腹水，15例为酒精性肝硬化腹水，临床上伴有困乏无力，纳差，腹胀，腹痛，双下肢水肿，呼吸困难等表现，根据腹部B超、腹部CT、肝功、乙肝两对半、腹水化验等确诊。
1.2方法采用大量排放腹水加输注白蛋白方法。患者取半卧位或卧位，2%利多卡因局麻下经脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处穿刺排放腹水，速度以自然流出或缓慢抽出为宜，每次于1～2h内排放腹水约4000～6000mL，同时给滴注人血白蛋白40～60g，速度应快些，60滴/min左右，以维持有效血容量，防止血液循环紊乱。术后加压包扎，术中应注意严格无菌操作，排放腹水2次/w，放腹水4次后，腹水可基本消除，留样送检。术后应用螺内酯等维持治疗，术中及术后注意观察血压、心率等情况，复查血、尿常规、肝功、肾功、电解质、腹部B 超及CT等。
难治性肝硬化腹水的诊断与治疗
高度膨隆呈球型 前腹呈浊音，腰腹鼓音 上移或略偏向一侧 多在脐孔下 多阳性 胃肠移位，正位时肠管 推向双侧腰腹，侧位时 推向脊柱 可见包裹，过大时难以鉴别
腹水分类
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
乳糜腹水
乳糜样（假乳糜） 乳糜性（真乳糜） 由于淋巴液漏入腹腔 由于脓细胞变性坏死 所致 所致 病因：恶性肿瘤， 特 病因： 别是淋巴瘤、腹部手 TB 术、损伤、丝虫病、 腹膜癌 先天性淋巴管扩张 其它感染性腹水
1 .0 0 0 .8 8 1 .0 0 0 .3 8
0 .6 0 0 .4 0 0 .4 0 1 .0 0
0 .8 5 0 .6 9 0 .7 7 0 .6 2
0 /5 0 /5
8 /8 8 /8
1 .0 0 1 .0 0
1 .0 0 1 .0 0
1 .0 0 1 .0 0
讨论（一）
国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与 本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95% 以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受 多种因素影响，不能准确反映腹水的病因
本研究中比较的两种诊断方法（一）
传统的渗漏出液的诊断方法
难治性肝硬化腹水
整理ppt
9
肝硬化腹水
• 在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因 • 所有的腹水患者中，约有85％为肝硬化所致 • 腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种 • 大约有50％的代偿期肝硬化患者10年之内会发
生腹水
• 腹水的发生是肝病进程中的一个重要里程碑， 因为有腹水者病死率明显升高
选用
检查项目
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
常规
细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白
可选用 在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色
• 可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大 出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差
• 1年内的死亡率超过50% • 90%的腹水患者对治疗有良好反应,另约10%的
腹水患者,对利尿剂治疗无反应,需进行大量腹 腔穿剌抽腹水及肝移植
整理ppt
5
肝硬化腹水的发生机制-1
• 肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚
为宜，而伴水肿者则可放宽至1kg／d
整理ppt
23
腹水的治疗-放腹水
• 腹水张力大者，可先进行治疗性腹腔穿刺术， 随后限钠和口服利尿药
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化
肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、
食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水
腹水是肝硬化最常见的并发症。在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10
年内出现腹水。在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗
1 指南推荐
2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：
1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米
=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析
肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析
【摘要】目的探讨肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析。方法2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，常规对症处理基础上，给予大量放腹水，静脉滴注白蛋白、右旋糖酐等治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%。结论对于肝硬化难治性腹水患者，需要根据具体病情，选取合适的治疗方法，同时做好并发症的防治工作，才能降低死亡率。
【关键词】肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症
肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据Child-Pugh分级标准，B级25例，C级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。
大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水的护理经验总结
大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水的护理经验总结
目的：研讨大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水的护理经验。方法：选择80例采取大量放腹水加输注白蛋白治疗的难治性肝腹水患者，均来源于本院2019年4月-2020年1月期间收入，按护理方式不同分成两组，常规组和干预组，组内分别有40例。常规组采取常规护理，干预组采取护理干预，对比两组焦虑和抑郁的改善情况。结果：护理后干预组抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）分数均低于常规组（P＜0.05）。结论：大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水采取护理干预能有效改善患者不良情绪。
标签：难治性肝腹水;大量放腹水;输注白蛋白;不良情绪
难治性肝腹水是肝功能失代偿期最突出的症状，会严重影响患者的肝功能和生活质量，一般发生在原发性肝癌、细菌性腹膜炎、肾病综合征等患者中[1]。目前临床主要的治疗措施是放腹水，同时还要输注白蛋白，由于受到疾病影响和长期反复的治疗会使患者出现抑郁、焦虑等不良情绪，影响治疗效果，因此应采取有效的护理措施来改善患者不良情绪，提高治疗效果[2]。基于此，本研究选择我院2019年4月-2020年1月期间收入的40例采取大量放腹水加输注白蛋白治疗的难治性肝腹水患者，给予有效的护理干预措施，取得较为理想的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选择80例采取大量放腹水加输注白蛋白治疗的难治性肝腹水患者，均来源于本院2019年4月-2020年1月期间收入，分成常规组和干预组，组内均有40例。常规组中，女20例，男20例，年龄40-76岁，均数为（58.43±
顽固性腹水最有效的治疗方法
顽固性腹水最有效的治疗方法
顽固性腹水是一种临床常见的病症，常见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等疾病。患者常常出现腹部膨隆、腹部不适、呼吸困难
等症状，给患者的生活和健康带来了很大困扰。因此，寻找最有效
的治疗方法成为了医学界和患者关注的焦点。
对于顽固性腹水，治疗方法主要包括药物治疗、腹水穿刺、手
术治疗等多种手段。首先，药物治疗是常见的治疗手段之一。利尿
剂是治疗腹水的首选药物，通过促进肾脏排尿来减少体液潴留，从
而达到减轻腹水的效果。常用的利尿剂包括呋塞米、托拉塞米等，
但需要患者在医生指导下合理使用，避免出现药物滥用导致的不良
反应。
其次，腹水穿刺是治疗顽固性腹水的常规操作。通过腹水穿刺
可以快速减轻腹水积聚，缓解腹部不适和呼吸困难。但需要注意的是，腹水穿刺并不能治愈腹水症状，只是暂时缓解症状，因此需要
结合其他治疗手段进行综合治疗。
最后，对于顽固性腹水患者，手术治疗是一种有效的治疗手段。例如，对于肝硬化引起的腹水，肝移植是一种彻底治愈的方法，可
以根治腹水症状。此外，对于心力衰竭引起的腹水，心脏瓣膜置换手术可以有效缓解腹水症状。但手术治疗也存在一定的风险和并发症，需要患者在医生的指导下进行权衡。
综上所述，对于顽固性腹水，最有效的治疗方法是综合治疗。通过药物治疗、腹水穿刺和必要的手术治疗，可以有效减轻腹水症状，提高患者的生活质量。但需要患者在治疗过程中密切配合医生的指导，避免药物滥用和手术风险，以达到更好的治疗效果。希望本文对顽固性腹水的治疗方法有所帮助，祝愿患者早日康复。
顽固性腹水
北京地坛医院wenku.baidu.com刘庄
内容纲要
• 肝硬化腹水的发生机制 • 肝硬化顽固性腹水的定义 • 肝硬化顽固性腹水的对策
寻找及纠正引起利尿失效的因素：5个因素 合理使用利尿剂 其他治疗措施：排放腹水、自身腹水回输、腹腔－颈静 脉转流术( PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流( TIPS) 肝移植
﹤50 ml/min ﹤10 mmol/L 障碍 ﹤25 g/L ﹥133 mmol/L
﹤130 mmol/L 不易纠正的低钠血症
• 利尿药抵抗性腹水：对限制钠盐饮食(50mmol／d ) 和
强大利尿药缺乏反应，以致腹水不能消除或不能阻止早
期复发（开始治疗4周内） • 利尿剂难治性腹水：在使用利尿药时出现并发症，妨碍 了利尿药的疗效
• 支持治疗：严格控制血糖<8mmol/L；白蛋白疗法，可
在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天
给予白蛋白1.0g/kg
• 腹腔局部处理：不建议腹腔给药，脓性腹水须充分引流
我院SBP细菌流行及耐药情况
• 我院106例肝硬化腹水合并SBP患者腹水培养出109株
细菌，其中G-菌89例（81.7%），列第一、第二位的分
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
• SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
非药物治疗
饮食调整
生活方式改变
腹腔穿刺引流
肝移植
合理的饮食对于肝硬化难治性 腹水的治疗至关重要。患者应 遵循低盐、低脂、高蛋白的饮 食原则，避免过度摄入盐分和 水分，以免加重腹水症状。
患者应保持良好的作息习惯， 避免过度劳累和精神压力，适 当进行运动锻炼以增强体质。
在必要情况下，可采用腹腔穿 刺引流的方法排出腹水，以缓 解症状和改善呼吸功能。但需 要注意控制引流液的量和速度 ，以免引起其他并发症。
患者年龄越大，基础疾病越多，预后越差 。
治疗进展与新药研发
利尿剂
目前临床上仍以利尿剂为主要 治疗药物，但长期使用利尿剂 容易导致电解质紊乱和肾功能
损害。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水患者，腹腔穿刺 引流是快速缓解症状的方法， 但需注意并发症的发生。
药物治疗
近年来，针对肝硬化难治性腹 水的药物治疗研究不断取得进 展，如新型利尿剂、血管活性 药物等。
对于严重的肝硬化难治性腹水 患者，肝移植是一种有效的治 疗手段。通过移植健康的肝脏 替代病变肝脏，可以显著改善 患者的生存质量和预后。
03
肝硬化难治性腹水的预防与 护理
预防措施
01
02
03
04
定期检查
肝硬化患者应定期进行肝功能 、腹部超声等检查，以便早期
发现和治疗腹水。
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理
摘要】目的探讨腹腔置管引流肝硬化难治性腹水的护理体会。方法应用深静脉
穿刺针进行腹腔置管引流腹水。结果经过对31例肝硬化难治性腹水患者治疗的
观察，疗效良好，感染机会及并发症少。结论此方法操作简便，避免反复穿刺，患者痛苦小，值得在临床上推广。
【关键词】腹腔置管；引流；难治性腹水；护理
[中图分类号] R714.22+3 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-080-01 肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性、进行性肝病，由一种或多种病因长期、
反复作用而导致的弥漫性肝损害。病理上有肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、假小叶形
成等特点。腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过
50 %，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全，并发腹水的患者，其3年生存率不足
5 0 %，难治性腹水1年病死率超过50 %【1】。根据美国肝病学会（AASLD）公布的第4版
成人肝硬化腹水诊疗指南【2】，其中难治性腹水又称顽固性腹水，是指对限制钠的摄入和
大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹
水后很快复发。并且指南推荐系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治疗选择。但
反复腹腔穿刺不仅增加穿刺风险，而且加重病人的痛苦，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。我科应用单腔中心静脉导管行腹腔置管引
流治疗31例肝硬化顽固性腹水患者，患者无明显不适感，操作方便，感染机会及并发症少，现将护理体会介绍如下。
肝腹水的七种治疗方法
肝腹水的七种治疗方法
引言
肝腹水是一种常见的肝病并发症，严重影响患者的生活质量和预后。它是指肝脏疾病导致腹水的积聚，常见于肝硬化等疾病。治疗肝
腹水的目标是减轻腹部积水、改善症状，并尽量降低疾病的复发率。
本文将介绍肝腹水的七种治疗方法，供医学专业人士参考。
1. 药物治疗
药物治疗是治疗肝腹水的主要方法之一，包括利尿剂、抗生素和
血管活性药物等。其中，利尿剂是最常用的药物，通过促进尿量增加
来减少体液负荷。推荐使用袢利尿剂如袢环尿苷和托拉塞米等，它们
能有效地增加尿量。此外，抗生素如西司他丁可用于预防和治疗细菌
感染，而血管活性药物如硝酸酯类药物则可通过扩张血管来减轻腹水。
2. 膳食调控
膳食调控是肝腹水治疗的重要组成部分，通过限制钠摄入可以减
少体液潴留。患者应遵循低盐饮食，控制每日钠摄入不超过2克。此外，注意补充适量的优质蛋白质和维生素，以维持营养平衡。同时，
避免饮酒和油腻食物也非常重要。
3. 腹水穿刺
腹水穿刺是治疗肝腹水的常用方法之一，通过插入针管将腹水抽
出来，可以迅速减轻腹胀和压迫症状。这个过程应在无菌条件下进行，
避免感染的风险。同时，为了预防腹水复发，还可以进行腹腔导管置
入术，使腹水顺利排出。
4. 腹水移植
对于一些难治性的肝腹水患者，腹水移植是一种有效的治疗方法。这个过程通过将健康的肝脏移植到患者体内，恢复肝脏的功能以减少
和阻止腹水的积聚。腹水移植需要符合一定的指征，由专业医生评估
决定。
5. TIPS术
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种通过介入放置支架管来
缓解肝腹水的方法。它可以减轻门静脉高压，促进肝脏循环的恢复，
腹水超滤浓缩回输治疗难治性腹水病员的护理
１ ５ ３
都要 消 毒后 方可使 用 ， 新 生儿 脐部 护 理每 日 ２ 次 以预 防感染 。 ３ 出院指导 鼓励产妇保持良好的心境 ， 合理的营养 、 休息、 睡眠和活动 ； 注 意个 人卫 生 和 外 阴清 洁 ， 指 导避 孕 方 法 ， 产后 ４ — ６ 周 内禁 止性 生活； 产后 ４ ２天 门诊 产后 体 检 ， 恢 复 性 生活 后用 避 孕套 避孕 ， 术 后半 年可 以置 入 Ｉ Ｕ Ｄ 。 强 调母 乳 喂养 的重要 性 ， 建立 医患联 系卡 。
２ ． ２ ． ３密切观察病员面色、 神志、 表情 ， 询问病员 自我感觉及主诉 ， １ ． １ 资料 ： ２ ０ ０ ７年至 ２ ０ ０ １ １ 年ｌ ２ 月， 我院收治难治性腹水病员 ６ ６ 测血压脉搏 ｑ １ ／ ２ ｈ 。 例， 男５ １ 例， 女 １ 例 ； 年龄 ３ ６ — ７ ９岁， 平均（ ４ ４ ． ２ ￣ １ ６ ． ６ ） 岁。 其中乙 ２ ． ２ ． ４保持平缓的引流速度， 引流速度 以 ６ ０ ｍ ｌ ／ ｍ ｉ ｎ 左右为宜， 超滤 ０ ／ ａ ｒ ｉ ｎ 。 肝后肝硬化 ５ １ 例， 乙肝后肝硬化合 并肝癌 １ ２例 ， 丙肝后肝硬化 率 ３ ． ２ ． ５准确记录腹水引出量及颜色 。 １ 例， 酒精性肝硬化 ２ 例 。所有病例均有高度腹胀 、 尿少、 双下肢 ２ 浮肿， 食欲差， 慢性肝病面容， 诊断符合 国际腹水协会 １ ９ ９ ４年对难 治性腹水 的定义。随机分为两组， 治疗组 ３ ２ 例， 对照组 ３ ４例。 １ ． ２方法 ：治疗组 ３ ２ 例采用北京伟力电脑腹水超滤浓缩 回输系统 ＷＬ Ｆ Ｈ Ｙ － ５ ０ ０ 型治疗 ， 术前给予心理护理， 术中配合医生操作 ， 术后 腹带加压、 饮食指导。对照组 ３ ４ 例采用传统的治疗和护理方法。 １ ． ３结果： ３ ２例腹水超滤浓缩回输患者显效 ｌ ９例 ， 有效 １ ２例 ， 死 亡１ 例， 效果明显优于对照组。 ２ 护理配合 ２ ． １ 术前护理
难治性肝硬化腹水的治疗
观察腹 围、体 重 、水 电解 质 和 肾功能 ，以下 情况 应停 用 利尿 剂 ：（１）肝性脑病 ；（２）限制水摄入后血钠 仍 ＜１２０ ｍｍｏｌ／Ｌ； （３）血清肌酐 ＞１７０ ｔｘｍｏｌ／Ｌ；（４）临床上出现明显的利尿剂所 致并发症 ；（５）高钾ｍ症和代谢性 酸中毒 。 ３．２．２ 托拉 塞米 和 布美 他尼 这两 种药 物是 新型 袢利 尿 剂 ，生物利用度高 ，与 呋塞 米相 比半 衰期 长 ，作用缓 慢持久 ， 对 血 容量 剧 减 敏 感 者 尤 为 适 用 Ｊ。用 法 为 托 拉 塞 米 ２．５— ５ ｍｇ／ｄ，静 脉注射 ５～１０ ｍｇ／次 ；布美他尼 １～４ ｍｇ／ｄ，最大剂 量 不超 过 ８ ｍｇ／ｄ，肌肉或静脉注射 。 ３．３ 改善 肝 肾 咀液 循 环 的药 物 ３．３．１ 酚妥拉 明 属非 选择性 Ｏｒ．受 体 阻滞剂 ，能 有效对抗 ＲＡＳＳ系统所致的肾血管收缩 ，增加 肾小球滤过率 ，减少 血钠 潴 留 。 ３．３．２ 卡 托 普 利 此药 有抑 制 血 管 紧 张 素 Ｉ转 换 为 血 管 紧 张素 Ⅱ，对周 围血 管作用 减 弱，血 管阻 力下 降 ，血 管扩 张 ，有 效循环血量增加 ，从 而改善肝 肾微 循环 ，使肾脏排 钠增加 ，从 而利尿 、消 除腹水 。在血管紧张素 Ⅱ浓 度降低 时同时减少 了 对 肾上腺皮质球状带 的刺激 ，使 醛 固酮分泌 减少 ，有利 于腹 水 消 退 。 ３．３．３ 多 巴 胺 多 巴 胺 为 人 工 合 成 的 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 ，小剂量能激动多 巴胺受体 ，使 肾血管扩 张 ，增加 肾血流量 和 肾小球滤过率 ，改善 肾功能 。此外 多巴胺和 呋塞 米合用腹 腔 内注射 ，无循证 医学证据 ，不推荐 常规治疗 。 ３．４ 利水剂 抗利 尿激素 Ｖ，受体拮 抗剂 可促 使无溶 质水 排泄 ，Ｖａｐｔａｎｓ可选择性 抑制抗利尿 剂素 Ｖ，受体 。在进行 的 Ⅱ期 试 验 中 ，随 机 双 肓 对 照 试 验 显 示 ，与 安 慰 剂 相 比 可 减 少
腹水的诊断及治疗
腹水患者的诊断程序
病史 体格检查 初始评估及腹腔诊断性穿刺 腹水相关检查及腹水分析
病史
腹水患者应该询问引起肝脏疾病的危险因素，腹水 是肝硬化的主要并发症之一，75％的腹水由肝硬化 引起。随访10年大约有50-60％的肝硬化患者发生腹 水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志， 一旦出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑肝 移植。
细菌学检查
漏出液
肝硬化、心衰、肾衰 淡黄色，浆液性
透明或微浑 <1.018 不自凝 － <25g/L <0.5 <200u/L <0.6
与血糖接近 <100×106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为
主 －
渗出液
炎症、肿瘤、理化刺激 不一定，可为血性、脓性、乳
糜性 混浊 >1.018 自凝 ＋ >30g/L >0.5 >200u/L >0.6 低于血糖 >500×106/L 中性粒或淋巴细胞为主
肝硬化、门 脉高压、 布-加综合征
、 心源性腹水 粘液性水肿
恶性肿瘤性 腹水、
结核性腹水 胰源性腹水 肾病综合征 自身免疫病 性浆膜炎
腹水相关检查
腹水培养：
如果怀疑腹水感染，则于抗生 素使用前应在床旁用血培养瓶进行 腹水培养。
腹水相关检查
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬 化腹水中约占15％，建议所有的腹水患者 都进行SBP的筛查。 腹水中性粒细胞计数>250/mm3 （0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔 脏器炎症，可以诊断SBP。 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3， 2％的肝硬化腹水有血性腹水 （>50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌， 50％无明确病因。
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难治性腹水的管理措施
腹水是肝硬化的常见并发症，其形成原因复杂，主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素，造成功能性肾脏异常和水钠潴留，引起腹水。难治性腹水（Refractory Ascite）约占肝硬化腹水的5%-10%，是临床治疗棘手的问题之一，易出现各种并发症，预后极差。
难治性腹水的定义
难治性腹水定义为“腹水治疗后不能消退或治疗后早期复发而不能通过药物治疗有效
预防”。它分为利尿剂抵抗性腹水(Diuretic Resistant Ascites)和利尿剂不耐受性腹水(Diuretic Intolerant Ascites)两种亚型。
利尿剂抵抗性腹水：因为对限钠和利尿剂无应答，腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防；强化利尿剂治疗(螺内酯400 mg／d和呋塞米1 60 mg／d)至少1周，同时限钠<90mmol／d，平均体重下降<0．8 kg超过4天，并且尿钠<摄钠；首次治疗后腹水消退，但4周内再次出现2或3级腹水。
利尿剂不耐受性腹水：因为利尿剂诱导并发症发生，限制了有效的利尿剂剂量使用，腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防。利尿剂诱导的并发症包括肝性脑病、肾损害、低钠血症、低钾血症、高钾血症。利尿剂诱导的肝性脑病是指在排除其他诱因下出现的脑病；肾损害是指对治疗应答的腹水患者血肌酐升高>1 00％至血肌酐>2 mg／dL(177 mmol／L)；低钠血症是指血清钠下降>1 0 mmol／L
至血清钠<1 25 mmol／L：低钾或高钾血症是指相应
措施下，血钾<3 mmol／L或>6 mmol／L。
1、大量穿刺放液
大量数据表明，重复大量腹腔穿刺放腹水（Large-volume Paracentesis LVP）是治疗顽固性腹水的一种安全有效的方法。Gine 等研究指出，与单纯使用利尿剂相比，虽然LVP有穿刺后继发感染风险，但是其发生低钠血症、肝性脑病和肾功能不全的风险明显降低。Peltekian等研究发现，在单次抽取腹水量小于5 L的情况下，抽液前和抽液后48 h心脏指数、体循环血管阻力和肾小球滤过率没有明显差异，仅血浆肾素活性有轻度升高。如果单次抽取腹水量大于5 L，可能出现循环衰竭表现。
早在1 997年，Arbol等就在研究中发现LVP(>5 L)后第6天血浆肾素活性明显高于对照组，大约27％的患者在LVP后会出现循环衰竭，20％的患者出现肾衰竭表现，总体生存率下降。这种大量放腹水导致有效血容量不足引起的循环障碍被称之为穿刺后循环障碍(Post—parecentesis Circulato ry Dysfunction，PPCD)，实验室检查可以发现血浆肾素活性升高50％，达到4 ng-1m-1 h-1以上。这种循环障碍和重新建立循环平衡的激活机制会促进肝硬化患者病情的发展，20％的PPCD患者可发生肝肾综合征和因水钠潴留而导致的稀释性低钠血症。
防止PPCD最有效的方法是LVP联合输注白蛋白。G。ines等曾做过进一步的研究，在预防PPCD中，白蛋白的效果优于血浆扩容剂(如葡聚糖、聚明胶肽)。在移除腹水<
5 L时，应用葡聚糖或聚明胶肽与输注白蛋白效果相似，然而，当移除腹水>5 L时，白蛋白效果优于血浆扩容剂。
2、经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术(TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS)是种介入放射学技术，首先用于门静脉高压所致的反复消化道大出血，用于治疗难治性腹水也有较好疗效。TIPS通过在高压力的门静脉区域和低压力的肝静脉区域之间置入支架以降低门脉系统压力，可有效控制腹水复发，甚至可以在不用利尿剂的情况下使腹水逐渐消退，改善生活质量。D’Amico发表在GastroenteroIogy杂志上的一项荟萃分析肯定了TIPS控制腹水的作用。
TlPS治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐下降，对保护’肾功能有益。研究表明，TIPS治疗难治性腹水的长期应答反应良好。Rabie等的研究发现，TlPS可短期内使左心室容量、右心房及肺动脉压增高，导致继发的全身血管阻力及有效动脉血容量降低，通过阻止有效血容量的增加，达到缓慢清除腹水的作用。而且，Salerno等研究指出，与LVP治疗患者比较，TlPS治疗患者生存率增高。TIPS术后主要并发症是肝性脑病，可见于30％-50％的患者，其他并发症包括分流处血栓形成和狭窄。由于在疗效及安全性方面的资料不足，不推荐将Tl PS用于极晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾病的患者。
TIPS可能对复发的有症状的肝性胸水有帮助，但其结果与肝功能及年龄密切相关。
Bureau等一项最新的研究发现，在接受TlPS治疗的患者中，胆红素<50 umol／L、血小板计数>75×1 09/L的患者生存率明显高于其他患者。因此，TIPS推荐用于年龄<65岁、心血管和肾功能正常、无肝性脑病、Child—Pugh评分<12、MELD评分<14、INR<2、胆红素<5 mg ／dL、血肌酐<1．3 mg／dL、无合并感染的难治性腹水患者。
3、肝移植
难治性腹水并有肝功能衰竭的患者是肝移植的绝对指征。难治性腹水患者生活质量差，中位生存期约为6个月，因此尽管其MELD评分相对较低(如<18)也可能预后不良，应优先考虑肝移植。肝移植是目前难治性腹水的最根本的治疗措施。
4、其他
由于腹腔静脉分流术相关并发症较高，已很少用于难治性腹水患者的治疗。
总结
循环障碍、钠水潴留及神经体液系统的激活在难治性腹水的发生机制中发挥着重要作用，临床治疗方法可总结为：
①在部分经筛选的难治性腹水患者中，可使用TIPS治疗；
②在腹水合并严重肝病的患者中，应尽快行肝移植治疗；
③对不适宜接受Tl PS和肝移植手术的患者，LVP是首选治疗；
④随着研究的深入，可能会有新型治疗腹水的技术和药物应用于临床。
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