2019.9.20,病历分享ppt(1)
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病历书写培训课件ppt课件精品模板分享(带动画)
住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等 住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等 住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使 用表格和图表清 晰展示数据和信 息，注意图表的 可视化和简洁性。
病历内容的顺序： 按照病历书写规 范，合理安排内 容顺序，使医生 快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改 格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。 语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。 格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。 内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。 签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部 《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病 例的记录和描述， 包括病情、诊断、 治疗方案等。
目的：为医生提 供详尽的病人信 息，帮助医生做 出准确的诊断和 治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原 则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者 的病情和诊疗过程
医院病历汇报PPT模板
病例报告
适用于商务通用 /医药医疗/医学报告等
部门：门诊科 汇报人：某某
病例报告
适用于商务通用 /医药医疗/医学报告等
部门：门诊科 汇报人：某某
目录
CONTENTS
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PART 01
添加标题文字
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3
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建议采用1.5倍行距和两端对齐方式。
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内容
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企业理念的开发要立足于企业所处的行业，针对行业技术状况、 市场状况、产品特征、人员素质、消费者的偏好等来设计自己的 理念。
企业理念的开发要立足于企业所处的行业，针对行业技术状况、 市场状况、产品特征、人员素质、消费者的偏好等来设计自己的 理念。
适用于商务通用 /医药医疗/医学报告等
部门：门诊科 汇报人：某某
病例报告
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部门：门诊科 汇报人：某某
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内容
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企业理念的开发要立足于企业所处的行业，针对行业技术状况、 市场状况、产品特征、人员素质、消费者的偏好等来设计自己的 理念。
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病例分享ppt模板
准确性？
建议：邀请不同领
4
域的专家参与讨论，
确保观点的多样性
和全面性。
问题：如何提高病
5
例讨论的参与度和
互动性？
建议：采用多种讨
6
论形式，如小组讨
论、案例分析等，
鼓励参与者积极参
与。
临床实践意义
提高诊断准 确性：通过 病例分享， 提高医生对 疾病的认识 和诊断能力
优化治疗方 案：根据病 例分析，为 患者制定个 性化的治疗 方案
提高医学生对 医学前沿知识 和技术的掌握 和运用能力
科研创新方向
1
跨学科合作：加强医学与其他学科的 交叉融合，如人工智能、大数据等
2
精准医疗：针对不同患者制定个性化 治疗方案，提高治疗效果
3
创新药物研发：开发新型药物，提高 治疗效果和患者生活质量
4
医学教育改革：加强医学教育与临床 实践的结合，培养创新型医学人才
治疗效果
01
药物治疗： 药物的选择、 剂量、疗程 及效果
02
手术治疗： 手术方式、 效果及术后 恢复情况
03
康复治疗： 康复计划、 效果及注意 事项
04
心理治疗： 心理干预方 法、效果及 患者反馈
05
综合治疗： 多种治疗方 法的结合及 效果评估
经验总结
病例讨论：对病例进行分 析、讨论，总结经验教训
环境因素：空气污染、 水污染、食物污染等
05
心理因素：焦虑、抑 郁、压力等
02
遗传因素：基因突变、 家族遗传等
04
生活习惯：吸烟、酗 酒、熬夜等
病情评估
01
症状：发热、咳嗽、呼吸困 难等
02
病程：病程长短、发展速度 等
病历ppt课件
公正公平
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
病历分享模板PPT幻灯片
病例分享 参考模板
1
病例资料、主诉
主诉： 主要症状： 全身症状：
其他： 目前用药：
2
体格检查
生命体征：
T体温:
P脉搏:
R呼吸
BP血压
体重（kg）：
BMI(kg/m2)：
腰围(cm)：
一般情况：
心肺检查：
其他检查：
3
实验室检查
血常规： 尿粪常规： 肝肾功能： 血糖检测：
HbA1c(%) 空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L) 空腹胰岛素(mIU/L) 空腹C肽(ng/mL) 其他指标：
晚 PPG2h
9
治疗过程
来得时剂量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
来得时剂量
来得时剂量
来得时剂量
来得时剂量
mmol/L
16 血 糖 （ 12
）8 4
OAD方案
第__天
第3月
治疗方案
2020/2/13
FBG 早PG2h 中PG2h 晚PG2h
OAD方案
第__天
FPB
OAD方案
OAD方案
OAD方案
第__天
第__天
第__天
PG2h
A1c %
4
眼科检查：
辅助检查
心电图：
胸部x线检查：
B超检查：
踝肱指数：
其他检查： 5
诊断： 诊断依据：
诊断和病例特点
病例特点
6
如何设定血糖控制目标
设定目标 原因
7
治疗方案：
治疗方案选择
方案依据：
8
日期 第__天 第__天 第__天 第__天 第__天
治疗经过
治 疗方案
1
病例资料、主诉
主诉： 主要症状： 全身症状：
其他： 目前用药：
2
体格检查
生命体征：
T体温:
P脉搏:
R呼吸
BP血压
体重（kg）：
BMI(kg/m2)：
腰围(cm)：
一般情况：
心肺检查：
其他检查：
3
实验室检查
血常规： 尿粪常规： 肝肾功能： 血糖检测：
HbA1c(%) 空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L) 空腹胰岛素(mIU/L) 空腹C肽(ng/mL) 其他指标：
晚 PPG2h
9
治疗过程
来得时剂量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
来得时剂量
来得时剂量
来得时剂量
来得时剂量
mmol/L
16 血 糖 （ 12
）8 4
OAD方案
第__天
第3月
治疗方案
2020/2/13
FBG 早PG2h 中PG2h 晚PG2h
OAD方案
第__天
FPB
OAD方案
OAD方案
OAD方案
第__天
第__天
第__天
PG2h
A1c %
4
眼科检查：
辅助检查
心电图：
胸部x线检查：
B超检查：
踝肱指数：
其他检查： 5
诊断： 诊断依据：
诊断和病例特点
病例特点
6
如何设定血糖控制目标
设定目标 原因
7
治疗方案：
治疗方案选择
方案依据：
8
日期 第__天 第__天 第__天 第__天 第__天
治疗经过
治 疗方案
病人病历医疗报告PPT
PART 04
下一步治疗 方案制定
下一步治疗方案制定
编辑标题
在此添加详细的文字信 息介绍。在此添加详细 的文字。
编辑标题
在此添加详细的文字信息 介绍。在此添加详细的文 字。
编辑标题
在此添加详细的文字信 息介绍。在此添加详细 的文字。
编辑标题
在此添加详细的文字信 息介绍。在此添加详细 的文字。
下一步治疗方案制定
接受治疗记录
编入容点 编入容点 编入容点
辑简任击 ，要意输
辑简任击 ，要意输
辑简任击 ，要意输
请
文编入 字辑简 内，要
文编入 字辑简 内，要
文编入 字辑简 内，要
您 编
容图文 ，片字
容图文 ，片字
容图文 ，片字
辑
文可内 字替容
文可内 字替容
文可内 字替容
标
内换， 容点文
内换， 容点文
内换， 容点文
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患者基本情况介绍
基本情况
任输容击内点容击内点
点击输入简要文字内容，文字内容任 意编辑，图片可替换。点击输入简要 文字内容，文字内容任意编辑，图片 可替换。
病历和病历书写PPT课件
病历书写基本原则
客观、真实原则
准确、及时原则
病历必须真实地反映病人疾病的发生、发 展和转归过程，要如实地记录检查和治疗 情况。
病历书写应准确无误，避免涂改、刮擦等 现象。同时，应及时完成病历书写，避免 拖延或遗漏。
完整、规范原则
保密原则
病历应按照规定的格式和内容书写，保证 病历的完整性和规范性。同时，应符合医 学术语和规范的书写要求。
病历和病历书写ppt课件
目录
• 病历概述 • 病历书写规范与技巧 • 常见疾病病历书写示例 • 病历质量评价标准与流程 • 电子病历系统应用介绍 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 病历概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患 者医疗健康档案。
1 2
急性阑尾炎病历书写
记录患者腹痛症状、体征、实验室检查结果及影 像学表现，以及手术治疗过程和术后恢复情况。
骨折病历书写
详细描述骨折部位、类型、移位情况，以及治疗 方案、手术过程、康复锻炼计划和预后评估。
3
胆囊结石病历书写
包括患者症状、体征、影像学检查结果，以及手 术治疗方式、术后护理和并发症预防等。
推进电子病历系统建设
利用信息技术手段提高病历书写效率和规范 性。
强化病历质控力度
建立多级质控体系，实行定期检查和不定期 抽查相结合的方式。
加强医患沟通
重视患者主诉和意见反馈，及时完善病历内 容，提高患者满意度。
05 电子病历系统应用介绍
电子病历系统基本概念
定义
电子病历系统是指医疗机构以电子化方式管理、存储、传输和重现的关于个人一生健康状 态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、安全保密和整 理利用等多个环节。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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诊疗经过
急诊冠脉造影+PCI（01:50，发病9小时）
急诊冠脉造影+PCI
急诊冠脉造影+PCI
急诊冠脉造影+PCI
急诊冠脉造影+PCI
术后
胸闷胸痛缓解，无不适主诉 拜阿司匹林片 100Mg QD 替格瑞洛片 90mg BID 瑞舒伐他汀钙片 10mg QN 替罗非班 负荷剂量后，维持3天 术后当天小剂量多巴胺，补液后，第二天停多巴胺
病史
诊疗经过
9日CK 1044U/L,CK-mb 71U/L，TnT ＞4000ng/L(＜40) 10日CK 316 U/L,CK-mb 26U/L,TnT 2244pg/L 14日心脏彩超示右房内飘带样结构，考虑下腔静脉残余瓣 （欧氏瓣）主动脉瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全左 房稍大；左室舒张功能减低。彩超示双侧颈动脉、椎动脉未 见明显异常。 15日带药出院，拟择期行回旋支支架植入术 18日随访无不适
溶栓是否合适？
诊疗经过
诊疗经过
CT示2019-01-07两肺渗出性病变，左下肺钙化 灶；左下肺部分支气管扩张；冠脉钙化，心包 少量积液。
急诊胸痛三联： NT-proBNP ＜40.9 CTnI ＜0.1(0-0.3) CK-Mb 25.25ng/ML(0-5) D二聚体 ＞10mg/L(0.0.5)
时冠脉造影
诊疗经过
入院GRACE缺血评估:142分 高危
诊疗经过
诊疗经过
CRUSADE出血评分计算器
26分 低危
诊疗经过
药物治疗
拜阿司匹林片 100Mg QD 替格瑞洛片 90mg BID 瑞舒伐他汀钙片 10mg QN 低分子肝素钙 5000u Q12H
诊疗经过
8日01：10分 胸闷稍加重， CK 1415 U/L,CK-mb 155U/L,TnT 359ng/L(＜40) 血压由110/70mmHg,下降至92/64mmHg 复查心电图
诊疗经过
1月后返院复查无不适 2.27返院行回旋支支架植入术，心电图如下：
诊疗经过
心脏彩超提示：EF 75%,左房增大，室间隔增厚主动脉瓣轻 度关闭不全左室舒张功能减低。 CT示左侧上颌窦囊肿。左下肺支气管炎，支气管粘液嵌塞， 肺气肿，双下肺小结灶。冠脉钙化及支架植入术后。
冠脉造影+PCI
冠脉造影+PCI
体温：36.6℃，脉搏：72次/分，规则，呼吸：20次/分， 规则。血压：116/82mmHg，神志清楚，正常面容，查体 合作，头颅五官无畸形，口唇无紫绀，颈软，未见颈静脉怒 张，浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿性罗音，心界无明显扩大，心率72次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未 引出。
入院诊断
目前诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） killipI级 高血压病2级 极高危组
急诊？择期？
诊疗经过
NSTE-ACS不同危险分层患者如何处理 极高危者2小时内行急诊PCI 高危者24小时内行PCI 中危者72小时内行PCI 低危者72小时内行运动负荷试验或冠脉CT，必要
冠脉造影+PCI
病例小结
入院诊断 冠脉造影的时机 溶栓适应征 心电图解析 术中血栓的应对 其他
病例小结
NSTE-ACS的患者是一组风险强度差异广泛的 患者
动态观察18导联心电图 动态评估NSTE-ACS危险分层 心电图解析 术中血栓的应对 其他
点评与小结
既往史
有高血压病史2年，最高血压160/100mmHg,口服硝苯地 平片，未监测血压。
否认糖尿病病史 吸烟史：约30年，每天约20支，未戒 否认药物、食物过敏史
入院诊断
目前诊断：急性心肌梗死？STEMI?NSTEMI? 其他？
鉴别诊断：主动脉夹层、肺栓塞、心包炎 张力性气胸、主动脉窦瘤......
阿托伐他汀钙片 20mg口服
低分子肝素钙 5000U
18:25分（发病1.5小时）尿激酶150万U溶栓 半小时
病史
20:55 溶栓后2小时，症状有所缓解，两次心肌酶均正常
病史
23:20分(发病6小时余，溶栓4.5小时) 转入我院急诊科，患 者仍有胸闷，较前明显缓解，复查心电图
入院时查体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
荆门一医 心内科 黄晓娇
病史
患者，男，54岁，建筑工人 因“突发胸痛7小时”于2019年1月7日入院 7日16：50分劳动中出现胸闷胸痛，位于心前区及胸骨后，
压迫感，向背部放射，伴出汗，17:40到当地医院就诊， 心电图如下
病史
病史
17:45分 拜阿司匹林片 300Mg
氯吡格雷片 300mg
谢 谢！