病历分享课件
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病历分享模ppt课件
血糖监测及胰岛素剂量调整
治疗 时间
空腹
第1天
早餐后 2小时
血糖监测结果（mmol/L）
午餐前 午餐后2 晚餐前 小时
诺和平 剂量调 晚餐后2 凌晨3： 整 小时 00
起始 U
第5天
U 睡前
第10天
U 睡前
第15天
U睡前
第20天 第25天
维持剂 量不变
维持剂 量不变
三个月后复诊糖化血红蛋白：%， 无低血糖及其他不良反应发生。
胰岛素、C肽释放试验：
检 测 0小时 30min 1小时 2小时 项目
胰岛素 μU/ml
C肽 ng/ml
诊断：2型糖尿病 高脂血症 高血压病
病例点评
患者中年男性，糖尿病病史 X年，无慢性并发症发生， 有高血压病史及高血脂病史， 职业为司机，饮食及运动无 规律。
该患者的控制目标为： .血糖：FPG：4.4-6.1mmol/L，2hPPG：
。饮食运动无规律
。无糖尿病家族史，，体重73KG，BMI： 25.5kg/ ㎡
心肺未见异常
心电图、眼底彩超正常，双足背 动脉搏动正常。
实验室检查: FPG:mmol/L,2hPPG:mmol/L，HbA1C：%。 TC:mmol/L，TG:mmol/L,LDL-C:mmol/L。 肝肾功能，尿蛋白，尿微量白蛋白测定
<8.0mmol/L，HbA1C：<7%
.血压：<130/80mmHg
.血脂：LDL-C：<2.07 mmol/L，HDL-C： >1.3 mmol/L,TG:<1.7 mmol/L
.抗凝：小剂量阿司匹林〔75-150mg〕治 疗
.体重：尽量不增加体重，最好减轻KG。
治疗 时间
空腹
第1天
早餐后 2小时
血糖监测结果（mmol/L）
午餐前 午餐后2 晚餐前 小时
诺和平 剂量调 晚餐后2 凌晨3： 整 小时 00
起始 U
第5天
U 睡前
第10天
U 睡前
第15天
U睡前
第20天 第25天
维持剂 量不变
维持剂 量不变
三个月后复诊糖化血红蛋白：%， 无低血糖及其他不良反应发生。
胰岛素、C肽释放试验：
检 测 0小时 30min 1小时 2小时 项目
胰岛素 μU/ml
C肽 ng/ml
诊断：2型糖尿病 高脂血症 高血压病
病例点评
患者中年男性，糖尿病病史 X年，无慢性并发症发生， 有高血压病史及高血脂病史， 职业为司机，饮食及运动无 规律。
该患者的控制目标为： .血糖：FPG：4.4-6.1mmol/L，2hPPG：
。饮食运动无规律
。无糖尿病家族史，，体重73KG，BMI： 25.5kg/ ㎡
心肺未见异常
心电图、眼底彩超正常，双足背 动脉搏动正常。
实验室检查: FPG:mmol/L,2hPPG:mmol/L，HbA1C：%。 TC:mmol/L，TG:mmol/L,LDL-C:mmol/L。 肝肾功能，尿蛋白，尿微量白蛋白测定
<8.0mmol/L，HbA1C：<7%
.血压：<130/80mmHg
.血脂：LDL-C：<2.07 mmol/L，HDL-C： >1.3 mmol/L,TG:<1.7 mmol/L
.抗凝：小剂量阿司匹林〔75-150mg〕治 疗
.体重：尽量不增加体重，最好减轻KG。
腹膜透析导管移位病历分享课件
腹膜透析导管移位病历分 享课件
• 病例介绍 • 导管移位情况 • 诊断与治疗过程 • 病例总结与经验分享 • 预防措施与日常护理 • 相关资料与参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名： 张三
年龄：58岁
身高： 170cm
体重： 65kg
性别：男
职业：退休 工人
病情概述
主诉
持续腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐。
体征
腹部压痛，腹部膨隆，肠鸣音减弱。
病史
患者患有慢性肾功能不全，长期进行腹膜 透析治疗。近期出现腹痛、腹胀等症状， 经检查诊断为腹膜透析导管移位。
实验室检查
肾功能指标异常，血电解质紊乱。
腹膜透析背景
01
02
腹膜透析方式：持续非卧床腹 膜透析（CAPD）。
透析龄：5年。
03
04Leabharlann 既往史：高血压、糖尿病。现和处理异常情况。
预防并发症
注意预防感染、出血、肠梗阻等并 发症的发生，采取有效措施进行预 防和控制。
患者教育
向患者及家属介绍治疗过程、注意 事项和护理方法，提高患者的自我 管理和认知水平。
04
病例总结与经验分享
治疗效果评估
治疗效果显著
患者经过治疗后，病情得 到有效控制，症状明显缓 解，生活质量得到提高。
日常护理要点
保持清洁
01
每天清洗皮肤，保持导管周围清洁干燥，以减少感染的风险。
定期更换敷料
02
定期更换敷料，避免敷料潮湿或污染。
注意观察
03
注意观察导管周围皮肤有无红肿、疼痛等异常情况，及时发现
并处理。
患者自我管理与监测的重要性
提高自我管理能力
• 病例介绍 • 导管移位情况 • 诊断与治疗过程 • 病例总结与经验分享 • 预防措施与日常护理 • 相关资料与参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名： 张三
年龄：58岁
身高： 170cm
体重： 65kg
性别：男
职业：退休 工人
病情概述
主诉
持续腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐。
体征
腹部压痛，腹部膨隆，肠鸣音减弱。
病史
患者患有慢性肾功能不全，长期进行腹膜 透析治疗。近期出现腹痛、腹胀等症状， 经检查诊断为腹膜透析导管移位。
实验室检查
肾功能指标异常，血电解质紊乱。
腹膜透析背景
01
02
腹膜透析方式：持续非卧床腹 膜透析（CAPD）。
透析龄：5年。
03
04Leabharlann 既往史：高血压、糖尿病。现和处理异常情况。
预防并发症
注意预防感染、出血、肠梗阻等并 发症的发生，采取有效措施进行预 防和控制。
患者教育
向患者及家属介绍治疗过程、注意 事项和护理方法，提高患者的自我 管理和认知水平。
04
病例总结与经验分享
治疗效果评估
治疗效果显著
患者经过治疗后，病情得 到有效控制，症状明显缓 解，生活质量得到提高。
日常护理要点
保持清洁
01
每天清洗皮肤，保持导管周围清洁干燥，以减少感染的风险。
定期更换敷料
02
定期更换敷料，避免敷料潮湿或污染。
注意观察
03
注意观察导管周围皮肤有无红肿、疼痛等异常情况，及时发现
并处理。
患者自我管理与监测的重要性
提高自我管理能力
病历讨论 ppt课件
可见左侧肢体屈曲；双下肢皮肤色素沉着，双下肢无浮肿，四肢肌力无法查体、肌张
力低。双侧Babinski’s sign未引出。
VIP诊疗
• 完善基本检查，给予莫西沙星抗感染、喘定止喘对症处理。 • 入院当天18：00出现呼之不应、呼吸费力、血压下降， • 20：00转住我ICU。
入ICU前病情
• 神志不清，呼之不应，复测血压70/40mmHg，查体：患者浅昏迷
• APACHEII评分39分，GCS6分。
脑CT
• 皮层下动脉硬化性脑病，伴多发腔梗及软化灶； • 左顶叶低密度区，考虑脑梗塞； • 左顶叶高密度结节，性质待定，建议MRI检查；脑萎缩
肺CT
• 慢支，肺气肿，肺大泡，双肺间质性改变， • 双侧肺炎，伴双侧胸腔积液。
入ICU检查
• 心脏彩超：双房增大，三尖瓣中量反流，左房 42mm，LVEDV
CASE REPORT
包海
一般情况
患者包海，男，80岁， 体重50kg，身高170cm。 入院时间 2017-4-16，入院科室 VIP。 转入ICU时间2017-4-16 18：00
既往史
• 患有高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，服用“替米沙坦”治疗，
具体诊治不详；
• 患有心房颤动病史10余年，长期服用“阿司匹林肠溶片”等药物治疗，具体诊治
•
转入后第一天
4-16
4-17 4-18 4-19 4-20 4-21 4-22 4-23 4-24 4-25
血 PH 7.43 7.23 7.43 7.51 7.48 7.45 7.50 7.53 7.49 7.49 7.37
气 分 析
PCO 2
24
30
病例分析ppt课件
病例分析ppt课件
目录
• 病例介绍 • 病例诊断 • 病例治疗 • 病例分析 • 病例总结
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名： 张三
年龄：32岁
籍贯：北京
职业：IT工 程师
性别：男
就诊时间： 2023年5月 10日
病例病情概述
主诉
咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天。
病史
患者1周前出现咳嗽、咳痰，自服感冒药后症状无明显改善。2天前咳嗽、咳痰加重，并 出现气促，活动后尤甚。无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸、下肢水肿等。
等。
控制策略
02
阐述如何通过药物、手术等方式控制病例的病情发展，减轻症
状。
预后评估
03
对患者预后的评估，包括治愈率、复发率等方面的预测。
05
病例总结
病例治疗总结
治疗方法
详细介绍针对病例所采 用的治疗方法，包括药 物治疗、手术治疗或其
他治疗手段。
治疗过程
阐述治疗的具体步骤和 时间线，以及治疗过程 中的关键决策和变化。
鉴别诊断
根据检查结果和患者症状 ，排除其他可能的疾病， 缩小可能的病因范围。
病理诊断
通过组织活检等方式，获 取病理学证据，最终确诊 疾病。
诊断结果
最终诊断
根据确诊过程的结果，给出最终 的诊断结论。
疾病类型和分期
明确疾病的类型和分期，以便制定 合适的治疗方案。
并发症和伴随疾病
了解患者是否存在并发症和伴随疾 病，对治疗和预后有重要影响。
治疗时机的把握等。
随访经验
讨论在病例随访过程中的经验 和教训，包括定期检查、病情 监测和及时调整治疗方案等。
医患沟通
目录
• 病例介绍 • 病例诊断 • 病例治疗 • 病例分析 • 病例总结
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名： 张三
年龄：32岁
籍贯：北京
职业：IT工 程师
性别：男
就诊时间： 2023年5月 10日
病例病情概述
主诉
咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天。
病史
患者1周前出现咳嗽、咳痰，自服感冒药后症状无明显改善。2天前咳嗽、咳痰加重，并 出现气促，活动后尤甚。无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸、下肢水肿等。
等。
控制策略
02
阐述如何通过药物、手术等方式控制病例的病情发展，减轻症
状。
预后评估
03
对患者预后的评估，包括治愈率、复发率等方面的预测。
05
病例总结
病例治疗总结
治疗方法
详细介绍针对病例所采 用的治疗方法，包括药 物治疗、手术治疗或其
他治疗手段。
治疗过程
阐述治疗的具体步骤和 时间线，以及治疗过程 中的关键决策和变化。
鉴别诊断
根据检查结果和患者症状 ，排除其他可能的疾病， 缩小可能的病因范围。
病理诊断
通过组织活检等方式，获 取病理学证据，最终确诊 疾病。
诊断结果
最终诊断
根据确诊过程的结果，给出最终 的诊断结论。
疾病类型和分期
明确疾病的类型和分期，以便制定 合适的治疗方案。
并发症和伴随疾病
了解患者是否存在并发症和伴随疾 病，对治疗和预后有重要影响。
治疗时机的把握等。
随访经验
讨论在病例随访过程中的经验 和教训，包括定期检查、病情 监测和及时调整治疗方案等。
医患沟通
医院病历汇报通用医疗报告讲课PPT演示课件
大学附属上海浦东医院
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
病人资料
基本资料
性别： 男 年龄：64岁 身高：186cm 体重：58kg
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
病人病史
① 进行性吞咽困难1月。 ② 近半月来症状进行性加重，
现仅能进流质饮食。 ③ 体重下降5Kg。 ④ 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，
无呕血黑便，无声音嘶哑。
X-ray
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
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既往个人史
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
✓ 无系统疾病，无慢性病史。 ✓ 无胸腹腔手术史。 ✓ 吸烟40年，日均20支，已戒2周。 ✓ 无大量饮酒史。
体格检查
轻度脱水， 营养不良外貌
一般情况较好
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
03
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病人资料
基本资料
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江山如画一时多少豪杰多情应笑我早 生华发
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病人病史
① 进行性吞咽困难1月。 ② 近半月来症状进行性加重，
现仅能进流质饮食。 ③ 体重下降5Kg。 ④ 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，
无呕血黑便，无声音嘶哑。
X-ray
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既往个人史
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✓ 无系统疾病，无慢性病史。 ✓ 无胸腹腔手术史。 ✓ 吸烟40年，日均20支，已戒2周。 ✓ 无大量饮酒史。
体格检查
轻度脱水， 营养不良外貌
一般情况较好
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03
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病历分享ppt课件
6
2018.02.05
• 明显高热， 乏力汗出 明显，胸 闷不适， 气促。
• 检查
血气分析
肺部CT
2018.02.06
• 体温仍反 复波动， 气急明显 加重，
10L/min 面罩吸氧 下，氧饱 和度维持 在88%左 右
2018.02.07 • （2:00） 氧合差， 无法纠正。 气管插管 后转入 ICU
肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊， 所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增 厚，胸腔内无积液。
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
肾内科入科诊断：
1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病
治疗方案：
哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾 脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列 奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百 令胶囊护肾等对症治疗。
2
既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、
安博维、倍他乐克缓释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”
控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体：
T:35.6℃ P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志 清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗 音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆， 全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及，莫氏征 （—），双肾区叩击痛（—），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。
完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等
2018.02.05
• 明显高热， 乏力汗出 明显，胸 闷不适， 气促。
• 检查
血气分析
肺部CT
2018.02.06
• 体温仍反 复波动， 气急明显 加重，
10L/min 面罩吸氧 下，氧饱 和度维持 在88%左 右
2018.02.07 • （2:00） 氧合差， 无法纠正。 气管插管 后转入 ICU
肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊， 所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增 厚，胸腔内无积液。
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
肾内科入科诊断：
1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病
治疗方案：
哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾 脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列 奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百 令胶囊护肾等对症治疗。
2
既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、
安博维、倍他乐克缓释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”
控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体：
T:35.6℃ P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志 清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗 音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆， 全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及，莫氏征 （—），双肾区叩击痛（—），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。
完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等
医院病历报告汇报ppt课件
实验室检查及结果分析
实验室检查项目：血常规、尿常规、 生化检查等
结果分析：根据检查结果，结合患者 临床表现，进行综合分析，确定诊断
诊断依据：检查结果与临床表现相结 合，综合判断
诊断流程：患者就诊后，医生开具检 查单，患者进行实验室检查，医生根 据检查结果进行分析，确定诊断
影像学检查及结果分析
影像学检查类型： X光、CT、MRI 等
随访建议及定期复查计划
随访建议：根据患 者的病情和治疗效 果，制定个性化的 随访计划，包括随 访频率、随访内容 等。
定期复查计划：根 据患者的病情和治 疗方案，制定详细 的定期复查计划， 包括复查项目、复 查时间等。
注意事项：提醒患 者注意身体状况的 变化，及时向医生 报告异常情况，遵 守随访和复查计划 。
果。
患者对哪些药 物过敏，如有， 请说明过敏药 物及过敏症状。
PART 4
临床检查与诊断
症状描述及观察
患者主诉：描述患者的主要症状 和感受
实验室检查：通过血液、尿液等 化验检查，分析患者生理指标
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
观察体征：观察患者的生命体征、 面色、姿势等
影像学检查：通过X光、CT、 MRI等影像学检查，观察患者内 脏、骨骼等情况
患者基本信息
患者姓名、年龄、性别等基本信息
姓名：患者姓名
性别：患者性别
添加标题
添加标题
年龄：患者年龄
添加标题
添加标题
出生日期：患者的出生日期
患者病史及家族史
患者是否有既 往病史，如有， 请说明具体疾 病及治疗情况。
患者是否有家 族病史，如有， 请说明具体疾 病及家族成员
患病情况。
病历ppt课件
公正公平
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
病例分析PPT学习课件
病例分析
病例资料1
患者，女性，38岁，因“头痛1年，发作性右侧肢 体抽搐2月，加重半小时”入院。 患者于1年前无明显诱因出现头痛，头痛呈持续性 且逐渐加重，2月前始出现右侧肢体抽搐，并同时 有双眼向右侧凝视，右侧口角抽，神志清醒，持 续约2分钟后消失，抽搐反复发作。此次突然出现 意识丧失，四肢强直-阵挛抽搐，双眼上翻，口吐 白沫，持续5分钟，以后处于嗜睡状态，急送入院。
4
问题
1. 这是一类什么样的疾病？ 2. 此类疾病有什么特点？
5
总结分析
中年女性，慢性病程，症状反复发作。 以持续性头痛，发作性肢体抽搐等为主要表现。从 局部发作发展为全面性发作。 体查：眼底水肿，右肢锥体束征。 头颅MRI左顶叶脑膜瘤。
6
总结分析
根据以上特点，首先可以将其定位在左侧大脑 半球
患者症状呈反复发作性，定性属于发作性疾病 中的癫痫
病因方面，根据头颅MRI可明确为脑膜瘤
7
病例资料2
患者，濯× ×，男，76岁，农民，因“四肢不自 主抖动，动作迟缓6年”入院。 患者于4年前无明显诱因出现右手不自主抖动，常 于静坐时出现，情绪激动时更为明显，睡眠中消 失，随后渐出现左手不灵活，不易扣钮扣，上述 症状逐渐发展至双下肢，以致行走不便。病后曾 服用“美多巴”治疗有好转，但停药后症状加重。 病后有便秘，无肢体麻木，无头痛。 无中毒史，无精神病史，无脑血管病史。
2
病例资料1
体查： 嗜睡状，可简单对答，反应迟钝，体查欠合
作。双侧瞳孔直径3.5mm，对光反应灵敏，眼 底检查可见视乳头边界不清，静脉充盈，生 理凹陷消失，视网膜散在出血。 四肢肌张力正常，肌力5级，右侧肢体腱反射 较左侧活跃，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征 阴性。
病例资料1
患者，女性，38岁，因“头痛1年，发作性右侧肢 体抽搐2月，加重半小时”入院。 患者于1年前无明显诱因出现头痛，头痛呈持续性 且逐渐加重，2月前始出现右侧肢体抽搐，并同时 有双眼向右侧凝视，右侧口角抽，神志清醒，持 续约2分钟后消失，抽搐反复发作。此次突然出现 意识丧失，四肢强直-阵挛抽搐，双眼上翻，口吐 白沫，持续5分钟，以后处于嗜睡状态，急送入院。
4
问题
1. 这是一类什么样的疾病？ 2. 此类疾病有什么特点？
5
总结分析
中年女性，慢性病程，症状反复发作。 以持续性头痛，发作性肢体抽搐等为主要表现。从 局部发作发展为全面性发作。 体查：眼底水肿，右肢锥体束征。 头颅MRI左顶叶脑膜瘤。
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总结分析
根据以上特点，首先可以将其定位在左侧大脑 半球
患者症状呈反复发作性，定性属于发作性疾病 中的癫痫
病因方面，根据头颅MRI可明确为脑膜瘤
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病例资料2
患者，濯× ×，男，76岁，农民，因“四肢不自 主抖动，动作迟缓6年”入院。 患者于4年前无明显诱因出现右手不自主抖动，常 于静坐时出现，情绪激动时更为明显，睡眠中消 失，随后渐出现左手不灵活，不易扣钮扣，上述 症状逐渐发展至双下肢，以致行走不便。病后曾 服用“美多巴”治疗有好转，但停药后症状加重。 病后有便秘，无肢体麻木，无头痛。 无中毒史，无精神病史，无脑血管病史。
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病例资料1
体查： 嗜睡状，可简单对答，反应迟钝，体查欠合
作。双侧瞳孔直径3.5mm，对光反应灵敏，眼 底检查可见视乳头边界不清，静脉充盈，生 理凹陷消失，视网膜散在出血。 四肢肌张力正常，肌力5级，右侧肢体腱反射 较左侧活跃，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征 阴性。
脑梗死病历分享PPT课件
右侧大脑中动脉狭窄
诊断与治疗
诊断
右侧大脑中动脉供血区急性脑梗 死
治疗
静脉溶栓治疗，抗血小板聚集， 降脂稳定斑块，控制血压血糖
预后与随访
预后
左侧肢体功能部分恢复，口角歪斜改 善，言语清晰度提高
随访
定期神经内科门诊随访，继续抗血小 板聚集、降脂稳定斑块治疗，加强康 复训练和生活指导
03
病历二：复杂脑梗死病例
历一：典型脑梗死病例 • 病历二：复杂脑梗死病例 • 病历三：脑梗死并发症病例 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对脑梗死的认识
通过分享病历，帮助医护人员更深入地了解脑梗死的发病机制、 临床表现和治疗方案。
交流经验
搭建平台，让医护人员分享脑梗死病例的诊治经验，共同提高诊疗 水平。
预防与康复结合
加强脑梗死预防和康复的结合，降低发病率和复发率，提高患者生 活质量。
THANKS
感谢观看
个体化治疗方案
根据患者具体病情，制定个体化治疗方案， 提高治疗效果。
早期识别与诊断
对疑似脑梗死患者，尽早进行影像学检查， 明确诊断，避免误诊误治。
关注并发症预防
在治疗过程中，密切关注患者并发症发生情 况，及时采取措施进行预防和治疗。
04
病历三：脑梗死并发症病例
患者基本信息
姓名、性别、年龄
01
患者张三，男性，68岁。
促进规范治疗
通过病历分享，推广脑梗死规范化治疗方案，提高患者救治成功率 。
分享病历的意义
01
02
03
加深对疾病的理解
通过分析真实病例，帮助 医护人员更好地理解脑梗 死的病理生理过程，提高 临床诊治能力。
拓宽诊断思路
诊断与治疗
诊断
右侧大脑中动脉供血区急性脑梗 死
治疗
静脉溶栓治疗，抗血小板聚集， 降脂稳定斑块，控制血压血糖
预后与随访
预后
左侧肢体功能部分恢复，口角歪斜改 善，言语清晰度提高
随访
定期神经内科门诊随访，继续抗血小 板聚集、降脂稳定斑块治疗，加强康 复训练和生活指导
03
病历二：复杂脑梗死病例
历一：典型脑梗死病例 • 病历二：复杂脑梗死病例 • 病历三：脑梗死并发症病例 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对脑梗死的认识
通过分享病历，帮助医护人员更深入地了解脑梗死的发病机制、 临床表现和治疗方案。
交流经验
搭建平台，让医护人员分享脑梗死病例的诊治经验，共同提高诊疗 水平。
预防与康复结合
加强脑梗死预防和康复的结合，降低发病率和复发率，提高患者生 活质量。
THANKS
感谢观看
个体化治疗方案
根据患者具体病情，制定个体化治疗方案， 提高治疗效果。
早期识别与诊断
对疑似脑梗死患者，尽早进行影像学检查， 明确诊断，避免误诊误治。
关注并发症预防
在治疗过程中，密切关注患者并发症发生情 况，及时采取措施进行预防和治疗。
04
病历三：脑梗死并发症病例
患者基本信息
姓名、性别、年龄
01
患者张三，男性，68岁。
促进规范治疗
通过病历分享，推广脑梗死规范化治疗方案，提高患者救治成功率 。
分享病历的意义
01
02
03
加深对疾病的理解
通过分析真实病例，帮助 医护人员更好地理解脑梗 死的病理生理过程，提高 临床诊治能力。
拓宽诊断思路
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入肾内科一周后病情变化
2018.02.05
• 明显高热， 乏力汗出 明显，胸 闷不适， 气促。
• 检查 血气分析
肺部CT
2018.02.06
• 体温仍反 复波动， 气急明显 加重， 10L/min面 罩吸氧下， 氧饱和度 维持在 88%左右
2018.02.07
• （2:00） 氧合差， 无法纠正。 气管插管 后转入ICU
肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊， 所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增 厚，胸腔内无积液。
2018.01.28肺部CT片
肾内科入科诊断：
1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病
治疗方案：
哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾脏 病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列奈 片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百令 胶囊护肾等对症治疗。
39.1℃
38.8℃
肺部CT（02.05）
• （02.05）肺部CT提示
两肺见有弥漫性斑片状高密度影 ，边界模糊，所见各支气管腔通畅 ，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋 巴结，两侧胸膜增厚。 两肺弥漫性渗出性改变，较前片 有进展。 外送血G试验：阳性 124pg/ml。
• （02.05）血气分析
联系浙一医院呼吸科马文江主任会诊，考虑：肺部病灶病毒感染 首先考虑，不排除PCP。
生化：AST 28IU/L， LDH 333IU/L，CK 17IU/L，CK-MB 18.3 IU/L，ALB 22.5g/L， Cr 59μmol/L，TNI 0.01ng/ml。
凝血功能：PT 12.8S， APTT 31.1S，Fib 544mg/dl，DD 1480μg/l。
内生肌酐清除率Ccr84.4ml/min
完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等
入ICU前3天病情变化
入 ICU 时间
体温未见明显 波动，基本趋
于正常
血常规
• 2018.02.07 降钙素原 <0.02ng/ml，白细胞计数10.08*10E9/L,中性粒 细胞(%) 86.3%,血红蛋白85g/L,血小板计数274*10E9/L
• 2018.02.08 快速CRP 52.9mg/L，白细胞计数12.44*10E9/L,中性粒 细胞(%) 91.5%,淋巴细胞(%) 5.3%, 血红蛋白77g/L,血小板计数 26PH:7.36,二氧化碳分压 41mmHg,氧分压 82mmHg，氧合指数 148.00,乳酸 1.7mmol/L。
血常规：PCT <0.02ng/ml，WBC 10.08*10E9/L，N 86.3%，淋巴细胞数0.96 *10E9/L ，Hb 85g/L，PLT 274*10E9/L。
病例分享
杭州市中医院重症医学科 王秋雁
病史资料
患者，女，62岁，因“浮肿伴尿检异常2年，气急乏力3天”于2018年 01月28日 入院。
患者2年前体检发现尿蛋白3+，伴双下肢轻度浮肿，于浙一医院行肾穿 刺示：“膜性肾病I期改变伴球性硬化”，后长期使用泼尼松龙片联合环磷酰 胺治疗。1周前受凉后出现鼻塞流涕伴有少许咳嗽，无咳痰，无畏寒发热、 胸闷气急等不适，至当地卫生站治疗（具体不祥），未见明显好转，3天前 出现胸闷气急，活动后加剧，伴有乏力纳差，为进一步诊治来我院，门诊拟 “膜性肾病”收住入我院肾内科。
结合会诊意见肾内科医师予以美罗培南+达菲+卡铂芬净针广覆盖 抗感染治疗。
入ICU情况（02.07）
• 体格检查：
T36.6℃ P 69次/分 BP102/51mmHg（未用血管活性药物） SPO2 99%，气管插管接机械通气（SIMV模式，FIO2 55%，PC 22cmH2O，PS 19cmH2O，PEEP 5cmH2O），药物镇静，球结膜 水肿明显，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,听诊双肺呼 吸音粗，两下肺可及广泛湿性罗音，心率69次/分，窦律,未闻及病理 性杂音，腹膨隆尚软,双下肢轻度浮肿，NS（-）。
• 2018.02.09 快速CRP 51.9mg/L,白细胞计数10.17*10E9/L,中性粒细 胞(%) 90.3%,血红蛋白 78g/L,血小板计数248*10E9/L
参数指标
时间
02.07入科时 3：30Am
生命体征
T：36.6℃ Bp：
102/51mmHg P：69次/分 R：26次/分
辅助检查（01.28）：
血气分析：ph7.44，二氧化碳分压 32mmHg，氧分压 71mmHg，氧饱 和度 94%。
血常规：PCT0.02ng/ml，WBC11.53*10E9/L，N83.7%， PLT321*10E9/L。
生化： ALT 26IU/L，AST19IU/L，GGT80IU/L，LDH367IU/L， ALB32.4g/L。 心超:左心偏大 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心 室舒张顺应性减低。
入ICU诊断
1. 肺部感染 ARDS I型呼吸衰竭 2. 肾病综合症 膜性肾病 3. 高血压3级 极高危 4. 2型糖尿病
下一步怎么办?
病毒?
甲流？
真菌?
肺
其他?
部
感
染
细菌?
我们的初步治疗方案
美罗培南1.0g q8h
暂续用肾内科的抗感染治疗方案 卡泊芬静50mg qd
达菲75mg bid
完善甲通RNA监测，纤维支气管镜检查及肺泡灌 洗治疗，痰培养，肺部CT复查
既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、安
博维、倍他乐克缓释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片
”控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体：
T:35.6℃ P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志清，精 神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗音，左 下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压 痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及，莫氏征（—），双 肾区叩击痛（—），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。