病历分享课件

辅助检查（01.28）：
血气分析：ph7.44，二氧化碳分压 32mmHg，氧分压 71mmHg，氧饱 和度 94%。
血常规：PCT0.02ng/ml，WBC11.53*10E9/L，N83.7%， PLT321*10E9/L。
生化： ALT 26IU/L，AST19IU/L，GGT80IU/L，LDH367IU/L， ALB32.4g/L。 心超:左心偏大 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心 室舒张顺应性减低。
入ICU诊断
1. 肺部感染 ARDS I型呼吸衰竭 2. 肾病综合症 膜性肾病 3. 高血压3级 极高危 4. 2型糖尿病
下一步怎么办?
病毒?
甲流？
真菌?
肺
其他?
部
感
染
细菌?
我们的初步治疗方案
美罗培南1.0g q8h
暂续用肾内科的抗感染治疗方案 卡泊芬静50mg qd
达菲75mg bid
完善甲通RNA监测，纤维支气管镜检查及肺泡灌 洗治疗，痰培养，肺部CT复查
• 辅助检查：
血气分析：PH:7.36,二氧化碳分压 41mmHg,氧分压 82mmHg，氧合指数 148.00,乳酸 1.7mmol/L。
血常规：PCT <0.02ng/ml，WBC 10.08*10E9/L，N 86.3%，淋巴细胞数0.96 *10E9/L ，Hb 85g/L，PLT 274*10E9/L。
入肾内科一周后病情变化
2018.02.05
• 明显高热， 乏力汗出 明显，胸 闷不适， 气促。
• 检查 血气分析
肺部CT
2018.02.06
• 体温仍反 复波动， 气急明显 加重， 10L/min面 罩吸氧下， 氧饱和度 维持在 88%左右
2018.02.07
• （2:00） 氧合差， 无法纠正。 气管插管 后转入ICU
39.1℃
38.8℃
肺部CT（02.05）
• （02.05）肺部CT提示
两肺见有弥漫性斑片状高密度影 ，边界模糊，所见各支气管腔通畅 ，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋 巴结，两侧胸膜增厚。 两肺弥漫性渗出性改变，较前片 有进展。 外送血G试验：阳性 124pg/ml。
• （02.05）血气分析
联系浙一医院呼吸科马文江主任会诊，考虑：肺部病灶病毒感染 首先考虑，不排除PCP。
病例分享
杭州市中医院重症医学科 王秋雁
病史资料
患者，女，62岁，因“浮肿伴尿检异常2年，气急乏力3天”于2018年 01月28日 入院。
患者2年前体检发现尿蛋白3+，伴双下肢轻度浮肿，于浙一医院行肾穿 刺示：“膜性肾病I期改变伴球性硬化”，后长期使用泼尼松龙片联合环磷酰 胺治疗。1周前受凉后出现鼻塞流涕伴有少许咳嗽，无咳痰，无畏寒发热、 胸闷气急等不适，至当地卫生站治疗（具体不祥），未见明显好转，3天前 出现胸闷气急，活动后加剧，伴有乏力纳差，为进一步诊治来我院，门诊拟 “膜性肾病”收住入我院肾内科。
肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊， 所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增 厚，胸腔内无积液。
2018.01.28肺部CT片
肾内科入科诊断：
1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病
治疗方案：
哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾脏 病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列奈 片、阿卡波糖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百令 胶囊护肾等对症治疗。
生化：AST 28IU/L， LDH 333IU/L，CK 17IU/L，CK-MB 18.3 IU/L，ALB 22.5g/L， Cr 59μmol/L，TNI 0.01ng/ml。
凝血功能：PT 12.8S， APTT 31.1S，Fib 544mg/dl，DD 1480μg/l。
内生肌酐清除率Ccr84.4ml/min
结合会诊意见肾内科医师予以美罗培南+达菲+卡铂芬净针广覆盖 抗感染治疗。
入ICU情况（02.07）
• 体格检查：
T36.6℃ P 69次/分 BP102/51mmHg（未用血管活性药物） SPO2 99%，气管插管接机械通气（SIMV模式，FIO2 55%，PC 22cmH2O，PS 19cmH2O，PEEP 5cmH2O），药物镇静，球结膜 水肿明显，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,听诊双肺呼 吸音粗，两下肺可及广泛湿性罗音，心率69次/分，窦律,未闻及病理 性杂音，腹膨隆尚软,双下肢轻度浮肿，NS（-）。
既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、安
博维、倍他乐克缓释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片
”控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体：
T:35.6℃ P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志清，精 神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗音，左 下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压 痛，无反跳痛，移动性浊音（－），肝脾肋下未及，莫氏征（—），双 肾区叩击痛（—），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。
• 2018.02.09 快速CRP 51.9mg/L,白细胞计数10.17*10E9/L,中性粒细 胞(%) 90.3%,血红蛋白 78g/L,血小板计数248*10E9/L
参数指标
时间
02.07入科时 3：30Am
生命体征
T：36.6℃ Bp：
102/51mmHg P：69次/分 R：26次/分
完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等
入ICU前3天病情变化
入 ICU 时间
体温未见明显 波动，基本趋
于正常
血常规
• 2018.02.07 降钙素原 <0.02ng/ml，白细胞计数10.08*10E9/L,中性粒 细胞(%) 86.3%,血红蛋白85g/L,血小板计数274*10E9/L
• 2018.02.08 快速CRP 52.9mg/L，白细胞计数12.44*10E9/L,中性粒 细胞(%) 91.5%,淋巴细胞(%) 5.3%, 血红蛋白77g/L,血小板计数 264*10E9/L