解读严重脓毒症脓毒性体克治疗国际指南儿科部分
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严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南护理课件
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理 支持和疏导，帮助患者树立信心， 积极配合治疗。
01
呼吸道护理
保持患者呼吸道通畅，及时清理 呼吸道分泌物，必要时给予吸氧 或机械通气。
02
03
营养支持
根据患者的营养状况和需求，制 定合理的饮食计划，必要时给予 肠外营养支持。
04
护理效果评价
生命体征稳定率
评价患者生命体征的稳定 情况，评估护理措施的有 效性。
年龄与基础疾病
并发症的多少和严重程度对预后产生影响， 如心血管疾病、肾功能不全等。
治疗时机与方法
及时、有效的治疗可以提高患者的生存率和 生活质量。
提高患者生存率和生活质量的建议
01
02
03
04
早期识别与治疗
一旦发现脓毒症的迹象，应尽 早就医并接受规范治疗。
优化护理措施
对患者进行全面的护理，包括 疼痛管理、心理支持等。
及时调整药物剂量和种类。
预防药物副作用
03
注意观察血管活性药物的副作用，如心律失常、心肌缺血等，
及时处理。
机械通气与氧 疗
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气 治疗，以维持呼吸功能。
氧疗
根据患者血氧饱和度情况，合理选择氧疗方 式（如鼻导管吸氧、面罩吸氧等），以提高 氧合状态。
监测呼吸功能
分类
根据病因和临床表现，脓毒症可分为 社区获得性脓毒症和医院获得性脓毒症。
流行病学与发病率
流行病学
脓毒症和脓毒性休克是全球范围 内的重大公共卫生问题，发病率 和死亡率均较高。
发病率
脓毒症的发病率逐年上升，特别 是在老年人和儿童中。脓毒性休 克的发病率也较高，且病死率较高。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》解读PPT课件
02
维持适宜的温度和湿度 ，注意保暖，避免孩子 受凉。
03
确保家庭环境安全，避 免孩子接触到尖锐物品 、电器等危险源。
04
为孩子提供安静、舒适 的休息环境，保证充足 的睡眠时间。
营养支持和心理关爱重要性
01
02
03
04
提供高热量、高蛋白、易消化 的饮食，以满足孩子康复期的
营养需求。
注意补充维生素和矿物质，如 维生素C、锌等，有助于增强
肾脏系统并发症处理
对于出现肾脏系统并发症的患儿， 应给予连续性肾脏替代治疗（ CRRT）等，同时优化液体管理和 电解质平衡。
神经系统并发症处理
对于出现神经系统并发症的患儿， 应给予降颅压治疗、抗惊厥治疗等 ，同时加强神经系统监测和评估。
06 家庭护理与康复期管理建 议
家庭环境优化建议
01
保Байду номын сангаас室内空气清新，定 期开窗通风，避免烟雾 、香水等刺激性气味。
免疫治疗与营养支持
针对不同器官功能障碍，采取相应的支持 治疗措施，如机械通气、血液净化等。
根据患者病情和免疫状态，给予免疫调节剂 、营养支持等治疗措施，以促进康复。
03 儿童脓毒症早期诊断方法
临床表现及体征识别
发热或低体温
儿童脓毒症早期常伴有 发热，体温可高于38℃
或低于36℃。
心率增快
脓毒症时，心率通常增 快，与体温升高不成比
02 2024年国际共识标准内 容
诊断标准更新与解读
新的诊断标准
强调早期识别和及时干预，包括临床 表现、实验室检查和影像学检查等多 方面的综合评估。
诊断标准的适用范围
适用于所有年龄段儿童，包括新生儿 和婴幼儿，为临床医生提供了统一的 诊断依据。
严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南解读
万方数据
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·３５ｌ·
特定药物和方案，但需注意不应给予长期镇静，因有报道长 期镇静可导致致死性酸中毒。
１４．血制品（无推荐等级）：目前还不清楚严蕈脓毒症的 危重患儿最合适的血红蛋白值。近期一项多中心临床试验 报道，输血指征分别设定在血红蛋白为７ ｍｓ／ｄｌ和９．５ ｍｇ／ｄｌ 的２组患儿预后相似。少量输血是否安全或者对脓毒症休 克早期复苏是否合适同前均小清楚。
建议对多巴胺治疗效果欠佧的休克患儿可选用肾卜腺 素或去甲肾上腺素。对于低心排量和高ｆＩ｝Ｌ管阻力的休克（液 体复苏之后仍有肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、尿量少） 可给予多巴酚丁胺（分级：２Ｃ）。
根据临床检盎结果选择血管活性药物。如应用液体复 苏和血管收缩药后仍存在低心排量和高ＩｌｌＬ管阻力的患儿，选 择血管舒张药或许能逆转休克。即使给哥肾七腺素和血管 舒张药后血，Ｋ正常但仍有低心排量和高血管阻力时，可考虑 应用磷酸二酯酶抑制剂。对给予去甲肾上腺素后血管阻力
万方数据
·３５０·
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仍低的患儿，有报道支持ＩＩｌＬ管加，Ｋ素的应用。但迄今为止儿
的患儿中，不应使用激素。关于脓毒性休克患儿激素应用的
童脓毒症使用血管加压素的疗效仍无确切的证据。
随机、埘照研究十分必要。
５．治疗终点：建议脓毒性休克复苏的治疗终点是心率
足以及有潜在风险，在达不剑肾Ｉ：腺功能不伞最低诊断标准
（ＣＶＶＨ）可能对兀尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效，但
０ ｒａｉｎ ５ ｇａｉｎ
识别意识和灌注异常 根据ＰＡＬＳ指南保持气道通畅，建立静脉通路
《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读
《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。
据估计全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者[1]。
高收入国家超过4%的18岁以下住院儿童，4%～8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症患儿的病死率4%～50%不等[2]。
大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72 h内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。
从1991年开始，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2001、2016年，也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4个拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012和2016年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南发布(2005定义指南、2020诊疗指南)，2017年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布[3]。
2020年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》[2](简称2020版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。
2020版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD 的医疗专业人员；2020版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。
最新：脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍处置国际指南全文
最新：脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍处置国际指南（全文）一.脓毒症的筛查、诊断和系统性处置L对于临床进展较快，状况不佳的患儿，我们建议为了及时识别脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍，要进行系统性筛查（弱推荐，极低质量证据）。
注：系统性筛查需要把每一个机构的患者按类型、来源、程序进行分类。
这个过程，应该整合包括筛查有效性、适应性的评估。
2、就使用血液乳酸将疑似脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿分为脓毒性休克或脓毒症的低风险组与高风险组而言，无推荐建议。
3、我们推荐对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的处置应按具体治疗方案/指南来实施（BPS ）。
宁按:BPS即Best practice statement ,最佳实践声明。
指没有证据（也就没有证据等级）,推荐和解释等同于强推荐（strong recommendation ）o 具体解释见原文表3o4、如果血培养对于抗微生物药物应用不会造成延迟，推荐在抗微生物药物治疗开始前先进行血培养（BPS ）。
二、抗微生物药物治疗5、对于脓毒性休克的患儿，我们推荐尽早开始抗微生物治疗，在识别后1小时内进行（强推荐，极低质量证据）。
6、对于脓毒症相关器官功能障碍但没有休克的患儿，我们建议进行适当评估并在识别后3小时内尽快开始抗微生物治疗（弱推荐，极低质量证据）。
7、我们推荐经验性治疗可用一种或多种广谱抗微生物药物联合以覆盖所有可能的病原体（BPS ）。
8、一旦获取病原体和敏感性信息，我们推荐缩窄经验性抗微生物治疗的覆盖范围（BPS ）o9、如未明确病原体，我们推荐根据临床表现、感染部位、宿主风险因素、临床改善充分等信息，并与感染性疾病和/或微生物学专家讨论后，缩窄或停止经验性抗微生物药物治疗（BPS ）。
10、对于没有免疫缺陷和没有多重耐药病原高风险的儿童，我们建议不要为了协同作用而经验性常规使用针对同一病原体的多种抗微生物药物（弱推荐，极低质量证据）。
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
解读严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分
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D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
2、建议：对血压正常的低排高阻型休克联 合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）
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D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑 制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟 旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还 有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺 多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生 儿严重脓毒症的死亡率
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Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
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儿童脓毒症概述
在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是 主要死亡因素之一
严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计 在2-10%
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E、体外膜肺
建议：对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难 治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C）
理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症 相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者 ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用 V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰 给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治 疗难治性脓毒性休克
理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难， 在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗 菌素
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B、抗感染治疗和感染源控制
2、建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应 用克林霉素治疗（2D）
理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人 易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和 可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗， 减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克 综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休 克综合征的儿童可考虑使用
D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
2、建议：对血压正常的低排高阻型休克联 合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）
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D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑 制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟 旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还 有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺 多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生 儿严重脓毒症的死亡率
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儿童脓毒症概述
在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是 主要死亡因素之一
严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计 在2-10%
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E、体外膜肺
建议：对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难 治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C）
理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症 相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者 ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用 V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰 给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治 疗难治性脓毒性休克
理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难， 在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗 菌素
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B、抗感染治疗和感染源控制
2、建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应 用克林霉素治疗（2D）
理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人 易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和 可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗， 减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克 综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休 克综合征的儿童可考虑使用
解读国际严重脓毒症,脓毒性休克治疗指南(儿科部分)PPT课件
D：血管加压剂/正性肌力药物
（应用于液体复苏无效的休克病人）
• 建议对经液体复苏后血压仍低的儿童首选多巴胺治疗，在液体复 苏初期，即使低血容量未完全纠正，也需使用血管加压剂以维持 一定的组织灌注压。
• 建议对液体复苏后存在低排高阻型休克病人使用多巴酚丁胺。 对多巴胺抵抗的休克病人可酌情使用肾上腺素或去甲肾上腺素。 血管活性剂的选择应根据临床表现，如果病人在充分液体复苏及 使用正性肌力药物后仍持继存在心输出量低，全身血管阻力高的 现象，可考虑使用血管扩张剂。如果在使用肾上腺素和血管扩张 治疗后，病人血压正常，但仍有心输出量低，全身血管阻力高的 现象可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。
<2008年国际严重脓毒症,脓毒性休 克治疗指南 （儿科部分）>
• 文献来源
Dellingeer RP, Levy MM,Carlet JM, et al. Suviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med, 2008 Vol 36, No. 1 296-327
• 在成人推荐使血糖维持在150mg/dl,如血糖过 高,可使用胰岛素,儿童缺乏此方面研究.
M：镇静/ 镇痛剂
• 对于脓毒症患儿需要使用机械通气时,推荐使 用镇静剂或镇痛剂.应用哪种药物较好尚无定 论.但应注意使用异丙酚时不要时间过长,有 报道其可引起致命性的代谢性酸中毒.
N:血液制品
• 对于严重脓毒症患儿血红蛋白低于多少尚无 定论,一项多中心的研究表明,血红白小于7克 和小于9克开始输血,在预后方面没有差异.
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识
• 22个研究，1865个重症患者的荟萃分析发现 ，与其他复苏液体相比HES使患者需要肾脏 替代治疗的可能性更大。
Zarychanski R, Turgeon AF, et al, Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients : systematic review and mata-analysis of randomized trials. Open Med, 2009,3:E196-209
抗生素治疗
• 在应用抗生素之前留取适合的标本（不超过 45min），但不能为留取标本而延误抗生素的 使用（1C） • 推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚 未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早 静脉使用抗生素治疗。 • 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原 微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物， 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓 度足够高（1B）
机械通气
• 为尽可能降低平台压和潮气量，允许 ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于 正常，称“允许性高碳酸血症”）（1C）。 • 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议 使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力 支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较 舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、 主观期望早日康复（2B）。
感染源控制
• 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包 括引流脓肿或局部感染灶感染后坏死组织 清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对 仍存在微生物感染的源头控制（1C）。
• 22个研究，1865个重症患者的荟萃分析发现 ，与其他复苏液体相比HES使患者需要肾脏 替代治疗的可能性更大。
Zarychanski R, Turgeon AF, et al, Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients : systematic review and mata-analysis of randomized trials. Open Med, 2009,3:E196-209
抗生素治疗
• 在应用抗生素之前留取适合的标本（不超过 45min），但不能为留取标本而延误抗生素的 使用（1C） • 推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚 未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早 静脉使用抗生素治疗。 • 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原 微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物， 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓 度足够高（1B）
机械通气
• 为尽可能降低平台压和潮气量，允许 ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于 正常，称“允许性高碳酸血症”）（1C）。 • 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议 使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力 支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较 舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、 主观期望早日康复（2B）。
感染源控制
• 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包 括引流脓肿或局部感染灶感染后坏死组织 清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对 仍存在微生物感染的源头控制（1C）。
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解读严重脓毒症脓毒性体克治疗国 际指南儿科部分
Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
儿童脓毒症概述
在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是 主要死亡因素之一
严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计 在2-10%
在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率， 既往健康的儿童为2%，既往患慢性病的儿童 为8%
儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多 脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有 某些差别
脓毒症有关定义
脓毒症血流动力 学情况
组织灌注
脏器功能 障碍情况
脓毒症的诊断标准
1、一般表现
脓毒症的诊断标准
3、血流动力学改变——低血压 成人：收缩压＜90mmHg 平均动脉压＜70mmHg 或收缩压下降＞40mmHg 或低于正常值的2个标准差 儿童：＜年龄×2＋70mmHg
脓毒症的诊断标准
4、器官功能不全的表现
低氧血症(PaO2/FiO2 <300) 急性少尿(已适宜的液体复苏，但尿量仍＜0.5ml/kg/h
检测ScvO2、CI的方法很多，因此临床 医师评价这两个指标时要慎重
A、初始复苏
3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学 会制定脓毒性休克指南（1C） Brieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688
A、初始复苏
1、建议：（2C）
对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧， 必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP
在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨 髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物
如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系 统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳 定的状况
A、初始复苏
理由：
儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早 气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸 内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分 的液体复苏，可导致休克加重
对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸 氧或鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功
理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难， 在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗 菌素
B、抗感染治疗和感染源控制
2、建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应 用克林霉素治疗（2D）
理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人 易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和 可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗， 减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克 综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休 克综合征的儿童可考虑使用
持续至少2h) 血肌酐＞0.5mg/dl或44.2µmol/L 凝血功能异常(INR＞1.5或APTT＞60s) 血小板减少(PTC<100×109/L) 肠梗阻(肠鸣音消失) 高胆红素血症(总胆＞4mg/dl或70µmol/L)
脓毒症的诊断标准
5、组织灌注不足表现 高乳酸血症(＞1mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑
脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可 抑制肾上腺功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加
儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通 路
A、初始复苏
2、建议：脓毒性休克初始复苏的终点
2C
A、初始复苏
理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指 标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所 以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点 的评估指标
儿童脓毒症的诊断
严重脓毒症的诊断标准
严重脓毒症定义：脓毒症导致的组织低灌注或脏器功 能不全(考虑由感染引起的以下任何一项) 脓毒症导致的低血压 血乳酸高过正常值上限 尿量<0.5ml/kg/h持续至少2h，尽管已给予适宜的 液体复苏 急性肺损伤PaO2/FiO2<250，肺内炎症不是感染源 急性肺损伤PaO2/FiO2<200，肺内炎症为感染源 血肌酐＞2mg/dl（176.8µmol/L） 胆红素＞2mg/dl（34.2µmol/L） 血小板减少（PTC<100×109/L） 凝血功能异常（INR＞1.5)
意识障碍 发热(体温＞38.3℃) 低体温(核心温度<36℃) 心率＞90次/分或超过正常年龄值的2个标准差 呼吸增快 明显水肿或出现液体正平衡(＞20ml/kg超过24小时) 高血糖(无糖尿病)(血糖＞140mg/dl或7.7mmol/L)
脓毒症的诊断标准
2、炎性指标 白细胞升高（WBC＞12×109/L） 白细胞减少（WBC＜4×109/L） WBC正常，但幼稚白细胞＞10% 血浆CRP大于正常值的2个标准差 血浆PCT大于正常值的2个标准差
A、初始复苏
4、推荐：对于难治性休克的病人要检查和治 疗气胸、心包填塞或内分泌急症(1C)
理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低 下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要 考虑是否存在腹内高压。
B、抗感染治疗和感染源控制
1、推荐：在诊断严重脓毒症的1 h内使用经验性抗菌 药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经 验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择（例 如H1N1、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、 青霉素耐药的肺炎链球菌、ICU病房定植菌、患者中 性粒细胞减少等）（1D）
B、抗感染治疗和感染源控制
3、推荐：早期积极控制感染源（1D）
理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织 和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死 性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓 肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修 补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、 受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率
Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
儿童脓毒症概述
在发达国家的先进ICU病房，儿童脓毒症是 主要死亡因素之一
严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计 在2-10%
在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率， 既往健康的儿童为2%，既往患慢性病的儿童 为8%
儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多 脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有 某些差别
脓毒症有关定义
脓毒症血流动力 学情况
组织灌注
脏器功能 障碍情况
脓毒症的诊断标准
1、一般表现
脓毒症的诊断标准
3、血流动力学改变——低血压 成人：收缩压＜90mmHg 平均动脉压＜70mmHg 或收缩压下降＞40mmHg 或低于正常值的2个标准差 儿童：＜年龄×2＋70mmHg
脓毒症的诊断标准
4、器官功能不全的表现
低氧血症(PaO2/FiO2 <300) 急性少尿(已适宜的液体复苏，但尿量仍＜0.5ml/kg/h
检测ScvO2、CI的方法很多，因此临床 医师评价这两个指标时要慎重
A、初始复苏
3、推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学 会制定脓毒性休克指南（1C） Brieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688
A、初始复苏
1、建议：（2C）
对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧， 必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP
在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨 髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物
如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系 统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳 定的状况
A、初始复苏
理由：
儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早 气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸 内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分 的液体复苏，可导致休克加重
对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸 氧或鼻咽CPAP,可增加功能残氧量,减小呼吸肌功
理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难， 在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗 菌素
B、抗感染治疗和感染源控制
2、建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应 用克林霉素治疗（2D）
理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人 易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和 可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗， 减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克 综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休 克综合征的儿童可考虑使用
持续至少2h) 血肌酐＞0.5mg/dl或44.2µmol/L 凝血功能异常(INR＞1.5或APTT＞60s) 血小板减少(PTC<100×109/L) 肠梗阻(肠鸣音消失) 高胆红素血症(总胆＞4mg/dl或70µmol/L)
脓毒症的诊断标准
5、组织灌注不足表现 高乳酸血症(＞1mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑
脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可 抑制肾上腺功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加
儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通 路
A、初始复苏
2、建议：脓毒性休克初始复苏的终点
2C
A、初始复苏
理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指 标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所 以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点 的评估指标
儿童脓毒症的诊断
严重脓毒症的诊断标准
严重脓毒症定义：脓毒症导致的组织低灌注或脏器功 能不全(考虑由感染引起的以下任何一项) 脓毒症导致的低血压 血乳酸高过正常值上限 尿量<0.5ml/kg/h持续至少2h，尽管已给予适宜的 液体复苏 急性肺损伤PaO2/FiO2<250，肺内炎症不是感染源 急性肺损伤PaO2/FiO2<200，肺内炎症为感染源 血肌酐＞2mg/dl（176.8µmol/L） 胆红素＞2mg/dl（34.2µmol/L） 血小板减少（PTC<100×109/L） 凝血功能异常（INR＞1.5)
意识障碍 发热(体温＞38.3℃) 低体温(核心温度<36℃) 心率＞90次/分或超过正常年龄值的2个标准差 呼吸增快 明显水肿或出现液体正平衡(＞20ml/kg超过24小时) 高血糖(无糖尿病)(血糖＞140mg/dl或7.7mmol/L)
脓毒症的诊断标准
2、炎性指标 白细胞升高（WBC＞12×109/L） 白细胞减少（WBC＜4×109/L） WBC正常，但幼稚白细胞＞10% 血浆CRP大于正常值的2个标准差 血浆PCT大于正常值的2个标准差
A、初始复苏
4、推荐：对于难治性休克的病人要检查和治 疗气胸、心包填塞或内分泌急症(1C)
理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低 下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要 考虑是否存在腹内高压。
B、抗感染治疗和感染源控制
1、推荐：在诊断严重脓毒症的1 h内使用经验性抗菌 药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经 验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择（例 如H1N1、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、 青霉素耐药的肺炎链球菌、ICU病房定植菌、患者中 性粒细胞减少等）（1D）
B、抗感染治疗和感染源控制
3、推荐：早期积极控制感染源（1D）
理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织 和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死 性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓 肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修 补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、 受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率