护理不良事件PPT
合集下载
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件PPT课件
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造
成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、
4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。
5.术前准备不及时，尚未影响诊断。
.
5
Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事 实。
.
6
我国卫生部通报的不良事件
05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血
５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血） ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、
留置针） ７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及
一次性口腔护理包的安全应用）
.
17
三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
件。
.
7
医院
法院
.
8
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
.
9
识别护理安全风险
“三重点”
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提高对高危患者的观 察能力
重点观察：患者年龄、既 往史、活动能力、视力听 力、情绪心理、对儿、心理障碍（重度烦 躁、不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷的患者。
护理不良事件
西安交通大学第一附属医院
不良事件伤害程度划分
极重度伤害：造成患者永久残障或永久功 能障碍。 重度伤害：额外照顾→延长住院或会诊等 特别处理。 轻度伤害：造成伤害，但不需或需稍微处 理。 无伤害：事件发生，未造成任何伤害。
不良事件的上报
隐患事件
科室汇总分析并保存相关资料。 无后果事件 填写不良事件报告表→1周内组织护 士进行原因分析、提出改进措施→填写《护理不 良事件分析记录》→报告表与分析记录送交护理 部。 不良后果事件或警告事件：立即口头上报→24h之 内提交不良事件报告表→护理部→报告医务部及 主管院长→1周内提交《护理不良事件分析记录》。
药师 11% 其他人员 13%
医生 38%
护士38%
案例
52岁的蔡某某，于2014年11月25日下午4时40 分因“发现心电图异常一周”之主诉于心内科门 诊就诊，因言语混乱，建议到神内及精神科就诊， 精神科考虑“器质性精神障碍”，建议神内会诊， 因门诊下班，患者5时51分来到急诊科就诊留观。 2014年11月28日凌晨时许，医护人员交班时患 者仍在病床，凌晨38分，家属发现患者自行离开， 12月1日上午10时05分在医院感染楼西侧地下管 道内找到死去的患者。
*不良事件
服务态度不好 引发的纠纷 的类别 压疮 管道脱落
护理不良事件的分级
Ⅰ级（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾
病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。 Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊 疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 的事件 Ⅲ级（无后果事件）：虽发生了错误的事实，但 未给患者造成任何伤害，或轻微伤害不需处理完 全康复的事件。 Ⅳ级（隐患事件）：及时发现错误而未形成事实 的事件。
护理不良事件防范措施
1、主动学习与工作有关的法律法规。 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质。 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核。 5、定期组织理论、操作考试。 6、树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一” 的职业理念。
不良事件相关防范措施
护理不良事件
*不良事件的定义
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加 病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或 医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行 和医务人员人身安全的因素和事件。不良 事件包括可预防事件和不可预防事件。
卫生部2007年对全国696所医院的调查
给药错误 意外事件 跌倒坠床
护理不良事件分析及对策
西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 高燕
护理不良事件相关内容
护理不良事件案例 护理不良事件的定义 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的上报流程 护理不良事件防范措施
患者安全-世界性重要议题
1999年美国相关 调查表明 其他人员（其中30%50%事故中，有2%由 护士引起）