葡萄膜炎课件

葡萄膜炎
上直肌 巩膜 上斜肌 脉络膜 视网膜 角膜 晶体 瞳孔 虹膜 视神经 黄斑
玻璃体
中心凹
睫状体
下斜肌 下直肌
葡萄膜为眼球的中层，位于巩膜和视网膜之 间，由前部的虹膜，中间的睫状体和后部的 脉络膜三部分组成。葡萄膜富含色素及血管 结构，主要功能是提供眼球的营养。睫状体 分泌房水，维持眼内压并滋养晶状体，脉络 膜主要营养视网膜的外层，具有隔热，遮光 和暗房作用。
二、前葡萄膜炎
从病因和病程 ①第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者 多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性脊 椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症 性肠道疾病 ②第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、 儿童白色葡萄膜炎 ③第三类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎 症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可 引起此类炎症。
（一）临床表现
（2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）： 炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为 KP 。 其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同 时存在。根据KP的形状，三种类型， 1. 尘状、中等大小：前两种主要由中性粒细胞、淋 巴细胞和浆细胞沉积而成，尘状 KP 主要见于非肉 芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎 的某一个时期；中等大小 KP 主要见于 Fuchs 综合 征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎 2.羊脂状：主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。 主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。
一、概述
葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎 症，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血 管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人 将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。 葡萄膜炎多发于青壮年，易合并全身性自身免 疫性疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起一 些严重并发症，是一类常见而又重要的致盲性 眼病。
（二）葡萄膜炎的分类
3．解剖位置分类 可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜 炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。 此种分类还对病程进行了规定，
急性: 小于3个月
慢性: 大于3个月。
二、前葡萄膜炎
前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、 虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。它 是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜 炎总数的50%左右。
四 葡萄膜炎患者免疫功能 及其调节
1. 葡萄膜炎患者体液和细胞免疫功能的检测
2. 葡萄膜炎患者对特异性抗原的反应
3. 葡萄膜炎患者T细胞亚群
五 葡萄膜炎与HLA
葡萄膜组织中HLA II 类抗原的分布，其中虹 膜，睫状体血管和睫状突内均有不同的HLA II 类抗原表达。眼部多种葡萄膜炎特别是伴 有关节炎者最为明显，如前葡萄膜炎者为 HLA-B27 增高， Behcet 病者HLA-B5 增高， 交感性眼炎患者HLA-A11增高。

（二）葡萄膜炎的分类
1．病因分类按病因可将其分为 感染性：细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生 虫等所引起的感染 非感染性：特发性、创伤性、自身免疫性、 风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等 类型。
（二）葡萄膜炎的分类
2．根据炎症的临床和组织学改变
肉芽肿性性葡萄膜炎：与病原体感染有关 非肉芽肿性葡萄膜炎：与过敏有关。 实际上感染和非感染因素均可引起两种类型 的炎症，并且一些类型的葡萄膜炎在疾病的 不同阶段以及不同个体，既可表现为肉芽肿 性炎症，又可表现为非肉芽肿性炎症。
（一）病因和发病机制
2．自身免疫因素 正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原， 如视网膜 S 抗原、光感受器间维生素 A 类结合 蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊 乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，从而 引起葡萄膜炎。以往认为葡萄膜炎主要通过 IL-12/IFN-γ通路引起，最近研究发现IL-23/ IL17 通路在其发病中所起的作用可能更为重要。
第二节 葡萄膜炎与免疫学 研究
一 葡萄膜炎与免疫学研究
一葡萄膜组织具有相关的免疫学特性 1.葡萄膜是眼免疫反应的好发部位 2.葡萄膜构成血-眼屏障的一部分 3.葡萄膜组织存在抗原性物质 4.葡萄膜可以产生抗体
5.葡萄膜组织中存在免疫复合物
二 葡萄膜免疫结构和功能的异常
1. 葡萄膜免疫耐受性损害 2. 葡萄膜超敏反应（变态反应）：过强的免疫 反应导致组织损伤的免疫病理反应。 I 型过敏反应：IgE与抗原作用 II型超敏反应（细胞毒性反应） 抗体IgG与IgM 等与细胞膜表面抗原结合，激活补体而损伤 细胞。 III 型免疫复合物反应：因机体对免疫复合物发 生障碍时，使其沉积而导致组织的损伤。
（一）临床表现
1．症状 眼痛、畏光、流泪、视物模糊 ，在前房出 现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、 视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降， 发生并发性白内障或继发性青光眼时，可 导致视力严重下降。
（一）临床表现
2．体征 （1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是 指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血， 是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜 炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血， 应注意鉴别。
（一）病因和发病机制
3．创伤及理化损伤 主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡 萄膜炎，花生四烯酸在环氧酶作用下形成前 列腺素和血栓烷A2，在脂氧酶作用下形成白 三烯等炎症介质，这些介质可引起葡萄膜炎， 炎症发生后又可通过导致抗原暴露从而引起 自身免疫反应性炎症。
（一）病因和发病机制
4．免疫遗传机制 已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原 相关，如强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎与 HLA-B27抗原密切相关，Vogt-小柳原田综合 征与HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相关， 与CTLA4、OPN 、 IL-17 、 STAT3 、 PDCD7个基因相关。Behcet病与IL-10、 IL23R / IL-12RB2、STAT4 、 STAT3 、 CCR1/ CCR3 、 PDGFRL等70余种基金相关。
二 葡萄膜免疫结构和功能的异常
IV 型超敏反应（细胞免疫反应或迟发性超敏 反应） 是致敏的淋巴细胞接触抗原后转化为淋巴母 细胞并分泌淋巴因子，从而吸引巨噬细胞等 引发以单核细胞为主的炎性反应。
3. 葡萄膜自身免疫反应
三 自身免疫相关眼组织抗原 及免疫复合物
1. 相关眼组织抗原 2. 自身免疫复合物
（一）病因和发病机制
1．感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等可 通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管 或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗 体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可 通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分 子模拟）而引起免疫反应和炎症。感染可分 为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大 类。