肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)
肾母细胞瘤
临床症状
腹部肿块
肿物位于上腹季肋部一侧，表明光滑、实质性， 较固定，大者可超越腹中线。 肿瘤释出的蛋白质所致
发热
血尿
肿瘤浸润肾盂、肾盏，分镜下血尿和肉眼血尿
疼痛
局部浸润、肿瘤出血坏死、肿瘤压迫周围组织脏 器，肾破裂
高血压
肾动脉受压导致肾素升高致不同程度高血压
显著消瘦、疲乏、眩晕等其它
3.静脉高营养液的应用：
采用周围静脉或头皮静脉置管更方便安全 采用在配置静脉营养液时减少高渗糖的剂量，严格控 制输液速度，保证静脉营养液在24h内匀速输入。
4. 康复指导：
鼓励患儿早期下床活动； 向患儿或家属讲明留置胃管及腹腔引流管的意义，拔 管指征和时间，出现并发症的威害及如何预防和避免 。
5.引流的护理：
约束病儿双手，以防抓脱管道， 妥善固定各引流管，保持有效的负压吸引和体位引流 ， 严密观察并记录引流液的颜色、性状和量作好记录
6.伤口护理：
告知家长应保持病儿伤口清洁干燥。如有淤血、渗液 、红肿、疼痛等应及时与医师联系。
并发症：
偶见腹痛及低热，但多不严重。 食欲不振、体重下降、恶心及呕吐是疾病晚期的信号 。 肿瘤也可产生红细胞生长素导致红细胞增多症极少数 肾母细胞瘤自发破溃临床上与急腹症表现相似
治疗
手术治疗 放射诊疗 化学治疗 动脉栓塞治疗 造血肝细胞移植及其他治疗
手术治疗——术前治疗
包括化疗和放疗 可以使瘤体缩小 ,有利于肿瘤切除，还可减少术中肿 瘤破溃的发生率。 也存在一定的盲目性和不确定性。 术前放化疗的优越性 ：巨大肿瘤 ,长段腔静脉瘤栓 , 肿瘤浸润主要脏器致手术切除困难者 , 术前放疗或化 疗 4 – 12W ,待肿瘤缩小后手术 ,可降低手术风险 ,增 加完整切除机会 ,对肿瘤侵及血管时能更好地提供有 效地治疗途径 ,另外 ,化疗后肿瘤缩小局限 ,避免手术 切除更多肾组织 ,有利于肾实质地保存 ,这一点对双 侧和孤立肾 WT更有价值。
肾母细胞瘤能活多久？
肾母细胞瘤能活多久？关于《肾母细胞瘤能活多久？》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。
肾母细胞瘤是一种普遍的恶变肿瘤病症，尽管肾母细胞瘤是一种患病率较为高的肿瘤病症，可是这类病是越快医治越好的，日常生活，假如一旦病况一旦诊断，无论病况发展趋势到哪一个水平，我们必须坚持不懈，不可以舍弃，立即的去正规的医院挑选合适自身的治疗方法，抑止住病况发展趋势還是沒有问题的，下边实际详细介绍肾母细胞瘤到底能人能活多久？肾母细胞瘤能人能活多久？肾母细胞瘤病人手术后3年存活期的成活率大概是50%，5年存活期为40%，10年为20%。
仅有3%肾母细胞瘤病人手术后生存病案没经一切医治能生存3年;针对肾母细胞瘤限于肾内的第I期病人，5年成活率为60～80%;肾周人体脂肪现有扩散者(第Ⅱ期)5年成活率45%;地区淋巴结节有迁移者(第Ⅲ期)5年成活率降至10～16%;现有远方迁移者(第Ⅳ期)5年成活率为8～10%。
肾母细胞瘤能够活多久非常大水平上取决于肾母细胞瘤的治疗方案，因为计划方案可能出現个人病况差异造成的矛盾，因此肾母细胞瘤病人能人能活多久会涉及很多问题。
一般临床医学上病人开展肾母细胞瘤摘除后五年生存率大概为百分之三十五到百分之四十中间，十年存活率为百分之十七到百分之三十中间。
肾母细胞瘤的预后有时候难以估计，能够在肾母细胞瘤摘除术后20年、30年，乃至更长的時间出現迁移疾病;末期肾母细胞瘤能活多久则关键由主冶方式、輔助医治、病人情绪、病人身心健康综合性鉴定，因为末期肾母细胞瘤迁移比较比较严重，因此病人挑选治疗方法尤为重要。
肾母细胞瘤有什么临床症状呢？1.腹部肿块。
初期没有症状的，腹部肿块常以先发病症，约占90%以上，多在为患者洗澡的时候偶然发现。
典型性的病症是：孱弱婴儿腹部挺大硬块“罗汉肚”。
硬块材质硬实，表层可有包块，无显著压疼，末期硬块固定不变。
2.腰痛或腹痛。
约1/3病案有腰部或下腹疼痛，可主要表现为部分不适感甚或剧痛，可能因肿瘤毛细血管破裂引发。
肾母细胞瘤影像表现
【影像学表现】
• 2. CT平扫 肿瘤继续生长可突破肾包膜，肾周脂肪组织受侵犯而 模糊不清,残存肾实质被肿瘤推压变形。
• 较大肿瘤可以跨越中线侵犯到对侧腹膜后间隙。
【影像学表现】
• 2.CT表现 肿瘤晚期，区域淋巴结及肺转移较常见，肺转移时应注 意观察心脏后方和后肋膈角处的肺转移灶。
【诊断与鉴别诊断】
• 肾母细胞瘤需要与肾母细胞瘤病、肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样 瘤、先天性中胚肾瘤、多发囊性肾瘤、肾细胞癌等鉴别，影像学 表现与肾母细胞瘤有许多相似特征，仅据影像学检查鉴别较为困 难，需组织学确诊。
• 晚期可在肾静脉、下腔静脉内甚至右心房内形成瘤栓，表现为静 脉、右心房内充盈缺损。
【影像学表现】
• 3. MRI肿瘤在T1WI上呈不均匀中等信号，其中出血呈高信号，坏 死囊变呈低信号。在T2WI上肿瘤呈不均匀高信号,信号强度I上显示血管内流空信号消失。同时可显 示区域淋巴结转移情况。
• 本病预后与构成成分有关，病理上分为良好组织型(favorable • histologytype)和不良组织型(unfavorablehistologytype)两类； • 前者发生率高，包括上皮型、间叶型、胚芽型和混合型，预后较
好;后者瘤细胞有间变，也称间变型，细胞核大、分裂，染色深， 预后差,发生率较前者低。
【影像学表现】
• 1.X线 肾母细胞瘤发现时体积已很大，腹部平片可见一侧腹部致 密的肿块影像。
• 排泄性尿路造影显示相邻的肾盏、肾盂受压变形和破坏，如全肾 被肿瘤破坏，则常不显影。
【影像学表现】
• 2. CT平扫显示一侧腹膜后较大的软组织密度肿块，密度低于正常 肾实质，其内常见坏死囊变出血灶，钙化少见。
肾母细胞瘤化疗方案
肾母细胞瘤化疗方案1. 肾母细胞瘤简介肾母细胞瘤是一种儿童肿瘤，常见于1岁到4岁的幼儿，占儿童肾肿瘤的90%以上。
它起源于肾胚胎过程中的肾母细胞，通常生长在肾脏的中央区域。
肾母细胞瘤往往生长迅速，容易发生转移，是一种恶性肿瘤。
化疗是肾母细胞瘤治疗的重要手段之一，可以通过药物阻断肿瘤细胞的生长和扩散，提高治愈率和生存率。
2. 常用化疗药物对于肾母细胞瘤的化疗，常用的药物包括以下几种：•铂类药物：如顺铂、卡铂等，通过与DNA结合从而抑制肿瘤细胞的复制和分裂；•高效抗代谢药物：如去甲氧氟胞嘧啶、长春新碱等，可干扰肿瘤细胞的代谢过程；•DNA破坏剂：如阿霉素、维罗莫司等，可直接破坏肿瘤细胞的DNA 结构。
3. 化疗方案针对肾母细胞瘤的化疗方案通常包括预治疗、手术、辅助化疗和维持治疗等阶段。
以下是一种常用的化疗方案：预治疗•药物选择：顺铂、去甲氧氟胞嘧啶•用药方式：静脉输注•用药周期：每3周为1个周期，连续2-4个周期手术治疗预治疗后，根据肿瘤的缩小程度进行手术判断。
手术治疗主要以部分肾切除为主，对于肿瘤扩散较多或肾功能已受损的患者可考虑全肾切除。
辅助化疗•药物选择：卡铂、长春新碱、阿霉素、维罗莫司等•用药方式：静脉输注•用药周期：每3周为1个周期，连续2-3个周期维持治疗•药物选择：顺铂、长春新碱、阿霉素•用药方式：静脉输注•用药周期：每3周为1个周期，连续6个周期4. 化疗的注意事项化疗对于治疗肾母细胞瘤起着重要作用，但同时也伴随着一定的副作用和风险。
以下是一些应注意的事项：•心脏功能监测：一些化疗药物对心脏有一定的损害作用，治疗期间应定期监测心脏功能，如心电图、超声心动图等。
•肿瘤标志物监测：定期检测肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，以评估化疗的疗效。
•免疫功能监测：化疗可能对免疫系统产生影响，应定期检测免疫功能，如淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平等。
•副作用处理：注意化疗药物的常见副作用，如恶心、呕吐、腹泻、贫血等，及时进行有效处理。
肾肿瘤
尿出现以前，肾癌的临床表现变化多样，有时肿瘤体积很大，甚至出现肺、骨等转移征象，可以无任何症的人群，肾癌的发病率明显增加。
一项研究表明，吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高1.7 倍，吸烟量和危险性之间有直接和显着的关系，轻度吸烟发病的相对危险性为1.1，中度为1.9，重度为2.3。
肾癌与工业致癌物、放射性物质、镉等的关系尚不明确。
肾癌常为单侧单个病灶，约2%为双侧或多病灶，左右侧的发病率相似。
典型肾癌为圆形，大小悬殊，根据一组100 例肾癌的报告，病灶部位为：上部44 例，下部41 例，多病灶15 例。
肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。
少数为黄色或棕色，多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，出血、坏死可形成囊性。
肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列。
青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者。
肿瘤可破坏全肾，并可侵犯邻近脂肪组织、肌肉组织、血管、淋巴管等。
肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。
Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近脏器。
以上是简化的Robson 分期，便于应用，其缺点是Ⅱ、Ⅲ期的预后一样，1987年国际抗癌协会提出的TNM 分期如下。
TNM 分期：T0：无原发肿瘤。
T1：肿瘤最大径≤2.5cm，局限在肾包膜内。
T2：肿瘤最大径＞2.5cm，局限在肾包膜内。
T3：肿瘤侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织，局限在肾筋膜内。
T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。
T3b：侵犯肾静脉或下腔静脉。
T4：侵犯肾筋膜以外。
N0：无淋巴结转移。
Nl：单个、单侧淋巴结转移，最大径≤2.5cm。
N2：多个局部淋巴结转移，或单个淋巴结最大径2～5cm。
N3：局部转移淋巴结最大径超过5cm。
M1：远处转移。
诊断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状，偶尔因健康体检或其他原因行B 超检查时发现。
以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此叁联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。
儿童肾母细胞瘤诊疗规范(2019年版)
附件9儿童肾母细胞瘤诊疗规范（2019年版）一、概述肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占6%；15岁以下儿童中，发病率约为7.1/100,000（美国），但亚洲人群中发病率略低；单侧肾母细胞瘤患儿中，男：女=0.92:1，平均诊断年龄为44个月，大约10%的肾母细胞瘤伴有先天发育畸形。
随着化疗、手术、放疗等多种治疗手段的综合应用，总体生存率已经达到85%以上。
目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个类别，一是以北美地区为首的COG，推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗；二是以欧洲地区为首的SIOP，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据不同危险度来治疗；此两种治疗方式同样普遍存在于国内，故本规范将两者分别予以罗列，根据采用的初始治疗方式不同，各自选择使用治疗方案。
二、适用范围根据病史、体格检查、影像学检查和/或组织病理学检查确定的肾脏占位，考虑为肾母细胞瘤（不包含中胚叶肾瘤，肾脏透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤）。
三、诊断（一）临床表现常见临床表现为无症状的腹部包块、腹痛和腹胀，约40%患儿伴有腹痛表现；肾母细胞瘤患儿中，约有18%表现为肉眼血尿，24%为镜下血尿；大约有25%患儿有高血压表现。
在10%的患儿中可能会伴有发热、厌食、体重减轻；肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛，下腔静脉梗阻可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。
肺栓塞罕见。
（二）辅助检查。
1.血、尿常规、生化检查：包括肝肾功、电解质、乳酸脱氢酶等。
2.肿瘤标记物肾母细胞瘤目前缺乏特异性瘤标，一些指标如NSE可以用于鉴别肿瘤破裂/肾脏神经母细胞瘤。
AFP可予以鉴别畸胎瘤型肾母。
3.腹部影像学检查（1）腹部超声：初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等；（2）腹部增强CT（有肾功能不全时禁用造影剂）或MRI：。
肾母细胞瘤中大约4%的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11%患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞十分罕见，但常常是致命的；因此，术前增强CT和MRI不仅可以确定肾脏肿瘤的起源，确定对侧肾脏有无病变，观察腹部脏器有无转移，同样可以确定腔静脉瘤栓；肾母细胞瘤中部分患儿伴有肾母细胞瘤病，增强MRI可以较好的予以区分鉴别；（3）胸部CT：肝脏和肺部是肾母细胞瘤最常见的转移部位，其中大约15%的患儿伴有肺转移，胸部CT检查可以很好的判断肺内转移病灶情况；（4）PET-CT：并不推荐作为常规检查，但如果患儿高度怀疑多发转移或复发，可予以检查；（5）活检：如果临床上考虑为肾母细胞瘤1期或2期，根据北美地区COG经验，术前穿刺活检会提升肿瘤分期，因此并不推荐进行常规穿刺活检，可直接手术切除；以欧洲为主的SIOP推荐进行术前化疗，虽然认为穿刺活检并不会影响肿瘤分期，但也不作为常规操作。
骨髓瘤分期标准
骨髓瘤分期标准国际骨髓瘤工作组（IMWG）的分期标准主要是根据患者的临床特征和实验室检查结果来进行评估。
它将患者分为三个阶段，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。
Ⅰ期患者通常具有以下特征，血红蛋白水平较高（≥10.5g/dL）、血钙水平正常或轻度升高（≤12mg/dL）、骨骼损害较轻或无骨折、血清肌酐水平正常或轻度升高（≤2mg/dL）。
Ⅱ期患者通常具有介于Ⅰ期和Ⅲ期之间的特征。
而Ⅲ期患者通常具有以下特征，血红蛋白水平较低（≤8.5g/dL）、血钙水平较高（>12mg/dL）、严重的骨骼损害或多次骨折、血清肌酐水平较高（>2mg/dL）。
另一个常用的分期系统是国际分期系统（ISS），它主要是根据血清白蛋白水平和β2微球蛋白水平来进行评估。
ISS将患者分为三个阶段，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。
Ⅰ期患者的血清白蛋白水平较高（≥3.5g/dL）、β2微球蛋白水平较低（≤3.5mg/L）；Ⅱ期患者的血清白蛋白水平介于Ⅰ期和Ⅲ期之间；Ⅲ期患者的血清白蛋白水平较低（<3.5g/dL）、β2微球蛋白水平较高（>5.5mg/L）。
对于骨髓瘤的治疗，分期是非常重要的，因为它可以帮助医生选择最合适的治疗方案。
一般来说，对于Ⅰ期和Ⅱ期的患者，常常可以选择局部治疗或化疗等方法进行治疗；而对于Ⅲ期患者，通常需要采取更加积极的治疗手段，如干细胞移植、靶向治疗等。
因此，对于骨髓瘤患者来说，及早进行分期评估，并选择合适的治疗方案是非常重要的。
总之，骨髓瘤的分期对于患者的治疗和预后具有非常重要的意义。
国际骨髓瘤工作组（IMWG）和国际分期系统（ISS）是目前广泛采用的骨髓瘤分期标准，它们可以帮助医生对患者的病情进行准确评估，并选择最合适的治疗方案。
因此，对于骨髓瘤患者来说，及早进行分期评估是非常重要的，可以帮助他们获得更好的治疗效果和生存质量。
临床路径病种
6。淋病
7.慢性光化性皮炎
8。荨麻疹
9.系统性硬化症
10.寻常痤疮
11。寻常型银屑病
二十二、肿瘤科15个临床路径病种
1.甲状腺癌
2.结肠癌
3.胃癌
4。直肠癌化疗
5.直肠癌放射治疗
6.结肠癌化疗
7.食管癌化疗
8.食管癌放射治疗
9。原发性肺癌放射治疗
10。乳腺癌化疗
11.乳腺癌术后放射治疗
12。胃癌姑息化疗
7。牙列缺损
8。牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复
9。牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复
10.复发性口腔溃疡
11。口腔扁平苔藓
12.口腔念珠菌病
13。单纯疱疹
14。乳牙中龋
15.乳牙慢性牙髓炎
16.个别乳磨牙早失
二十一、皮肤性病科11个临床路径病种
1.带状疱疹
2.皮肌炎/多发性肌炎
3。寻常性天疱疮
4.重症多行红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹
24.胃食管反流
25。消化性溃疡
26。新生儿呼吸窘迫综合征
27.新生儿胎粪吸入综合症
28.阵发性室上性心动过速
29。支气管肺炎
十七、小儿外科16个临床路径病种
1.先天性巨结肠
2.先天性幽门肥厚性狭窄
3。尿道下裂
4.急性肠套叠
5。先天性肠旋转不良
6。甲状舌管囊肿或腮源性囊肿
7.先天性胆管扩张症
8.急性化脓性阑尾炎
14.亚急性脊髓联合变性
三、神经内科14个临床路径病种
四、心血管内科16个临床路径病种
1.不稳定性心绞痛介入治疗
2.慢性稳定性心绞痛介入治疗
3。急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗
肾母细胞瘤临床护理进展
肾母细胞瘤临床护理进展写在课前的话肾母细胞瘤是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。
肾母细胞瘤的治疗有了新的发展，尤其是近年来对晚期患儿进行综合治疗，提高了生存率。
在提高生存质量的前题下，其治疗方案及手段也有所变化。
目前应用手术、化疗、放疗等综合治疗措施，使患儿的存活率达80%以上，患儿因年龄小，在术前术后及化疗期间采取适当的护理措施，减少副反应发生是治疗中重要一环。
一、概述（一）流行病学肾母细胞瘤又称renal embryoma或Wilms’瘤，是儿童最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发病于6岁以下。
肾母细胞瘤是应用现代综合治疗最早、效果最好的恶性肿瘤。
20年代，肾母细胞瘤病人死亡率在80%以上，目前经综合治疗长期存活率在80%以上，无论在治疗和护理方面均有新的发展。
15岁以下儿童肾母细胞瘤发病率为0.8/10万，约75%的病人年龄在5岁以下，90%的病人见于7岁以前，发病年龄平均3.1岁，新生儿病人比较罕见。
北京儿童医院40年2492例恶性实体瘤分布（如下图示）：在过去的40年中儿童医院共收治恶性实体瘤2492例，其中淋巴瘤占27%，神经母细胞瘤占17%，组织细胞增生占16%，卵黄囊瘤占11%，横纹肌肉瘤占10%，肾母细胞瘤占19%。
在447例肾肿瘤中（如下图示），肾母细胞瘤354例，透明细胞肉瘤44例，恶性横纹肌样瘤17例，中胚叶肾瘤14例，肾癌5例，其他13例。
肾母细胞瘤是儿童最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发病于（）A. 2岁以下B. 2～4岁C. 6岁以下（二）病因肿瘤可能起源于后肾胚基，而肾母细胞增生复合体可能转化为肾母细胞瘤，所以双侧肾母细胞瘤和15%的单侧病变与遗传因素有关，此外遗传型双侧肾母细胞瘤患者的后代患肿瘤的几率可达30%，而单侧病变者为5%。
其中仅1%有家族性遗传因子。
癌基因分为致癌基因、抑癌基因。
在第11对染色体短臂上WT1因子与肾母细胞瘤合并虹膜缺如和泌尿生殖器畸形有关。
儿童肾母细胞瘤的诊断治疗进展
所 幸 报 道 并 未 发 现 术 前 化 疗 药 物 Ｖ Ｒ 和 阿 霉 素 Ｃ
（ Ｄ 有 明显 近期 及远 期 并 发 症 ； 次 术 前 化疗 Ａ Ｒ） 其
按照 以上三种 组 织成 分所 占比例 不 同可 以分 为 ４种 亚型。 别 为 胚 基 型 、 质 型 、 皮 型 和 混 合 型。 分 间 上 Ｎ Ｓ ＷＴ Ｇ根据 组织 学 特 点 结 合 细 胞 分 化 程 度 分 为 分
容易 改 变肿瘤 的病 理 诊 断 和组 织 学分 型 ， 响 术 后 影 化疗 方 案 的确 定 。 因此 主张对 所 有不 能切 除 的肿 瘤 应先 进 行探 查或 活检 来 明确 手术 切 除 的可能 性 以及 病理 诊 断 ， 治疗 更 合理个 体 化 ， 使 并且 建 议术 前化 疗
中国小儿血 液与肿 瘤杂志 ２ ０ ０ ７年 ２月第 １ ２卷第 １期 ＪＣ ｉａＰｄａ ｌｏ ａｃｒ ｅｒａ ０ ７， ｏ １ ， ｏ １ ｈｎ ｅｉ￣ＢｏｄＣ ｎ ｅ，Ｆｂｕｒ ２０ Ｖ ｌ ２ Ｎ ． ｙ
２ 病 理分 型 ＷＴ 是 起 源 于 原 始 后 肾 胚 基 的 恶 性 混合 瘤 ， 主要 含有 胚 基 、 质 和 上 皮 三 种 主 要 成分 。 间
ｄｅ ’ ｎｏｏｙＧｏ ｐ Ｃ ） 一 Ｓ ＯＰ曾将局部淋 巴结转移放在 Ⅱ期 。 ｒｎ ８Ｏ ｃｌｇ ｒｕ （ ＯＧ 。 Ｌ
作者单位 ： ０ １ ７上海交 通大学医学院附属新华医院上海儿童医学中心 ２０２ 通讯作者 ： 孙洁
维普资讯
・ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
４ ・ ２
述 ・
儿童 肾母 细 胞瘤 的诊 断治 疗 进 展
孙 洁 综述 汤静 燕 审校
肾母 细 胞 瘤 （ ｅｈｏｌ ｔｍ ） 称 威 尔 姆 斯 瘤 ｎｐ ｒｂａ ｏ ａ 又 ｓ
肾母细胞瘤是怎么回事？
肾母细胞瘤是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍肾母细胞瘤的病理病因，肾母细胞瘤主要是由什么原因引起的。
*一、肾母细胞瘤病因在本病的发生中，可能与发育异常及许多化学的和生物的因素有关。
肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小管和肾小球分化导致异常增殖的结果。
Bove和McAdams(1976)提示肾母细胞增生复合体(nephroblastomosis complex)可能转化为肾母细胞瘤。
Knudson和Strong(1972)认为根据生殖细胞是否发生突变，可将Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类。
若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式发生。
所有双侧性肾母细胞瘤及15%～20%的单侧病变与遗传有关。
此外，遗传型双侧肾母细胞瘤的后代发生肿瘤的几率可达30%，而单侧病变者约为5%。
Hoffinan(1989)和Koufos(1984)发现11p13(WT1)上存在隐性抑癌基因的缺失，而在Beckwith-Wiedemann综合征患者中发现11p13末端与11p15(WT2)有等位杂合现象。
有趣的是，WT1在正常肾脏胚胎形成过程中具有重要作用，该基因等位点的缺失将导致泌尿生殖系发育不良(Kreidberg，1993)。
约15%肾母细胞瘤患儿合并有其他先天性畸形。
美国肾母细胞瘤研究组(NWTS)研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人群发生率(0.2%)，常同时合并泌尿生殖系畸形(隐睾症、尿道下裂及肾融合或异位)、外耳畸形、智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝(Haicken和Miller，1971)。
2.9%有单侧肢体肥大(Janik和Seeler，1976)，常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤。
此外，肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤(肉瘤、腺癌及白血病)。
从胚胎学上来说，持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发展为肾母细胞瘤。
肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现。
肾母细胞瘤应该如何治疗？
肾母细胞瘤应该如何治疗？*导读：在治疗前，对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解，根据具体病例制订合适的治疗方案，才能使治疗效果提高。
在治疗过程中，更要防止有害无益的过度治疗。
在主要治疗结束之后，定期随访是非常重要的。
……肾母细胞瘤（Wilms'tumor）是最常见的腹部恶性肿瘤，其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。
肿瘤主要发生在生后最初5年内，特别多见于2～4岁。
左右侧发病数相近，3～10％为双侧性，或同时或相继发生。
男女性别几无差别，但多数报告中男性略多于女性。
个别病例发生于成人。
1899年德国医师Max Wilms首先报告此病，后以该氏姓氏命名而为人们所熟知。
近代称为肾母细胞瘤（Nephroblastoma），因从胚胎发生上由后肾发展而成，且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。
在治疗前，对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解，根据具体病例制订合适的治疗方案，才能使治疗效果提高。
在治疗过程中，更要防止有害无益的过度治疗。
在主要治疗结束之后，定期随访是非常重要的。
采用手术配合化疗及放疗的综合疗法，已是公认的治疗方法。
放线菌素d与长春新碱对本瘤特殊有效。
双侧肿瘤的治疗：保留更多有功能的肾组织，将大的肿留作肾切除；另一侧作活检或部分切除，术后化疗和放疗。
转移肿瘤的治疗：目前认为应用化疗为第一线，外科手术为第二线。
例如肺转移的治疗，先化疗，以后再切除残留病灶。
完整执行治疗方案的病例，2年无复发可认为治愈。
治疗方案执行不完整的要等待5年再作定论。
综合治疗的预后较好，肿瘤局限在肾内者，2年存活率为93%。
局部晚期病变及远处转移者，2年无瘤存活率为77%。
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成人肾母细胞瘤治疗及预后
成人肾母细胞瘤治疗及预后成人肾母细胞瘤属罕见疾病，至今全世界有报道不足200余例。
虽经多年的探索仍没有发现更好的办法以期提高成人肾母细胞瘤的疗效。
手术、放疗、化疗仍是此肿瘤的三大主要治疗手段。
肾母细胞瘤是儿童常见的肾脏肿瘤，约占儿童全部肿瘤的6%, 80%是可以治愈的。
因流行病学调查中的问题使成人肾母细胞瘤发病率很难确定。
至1997年，全世界报道过的成人肾母细胞瘤不足240例。
肾母细胞瘤的预后主要与临床分期和组织类型有关，临床分期与组织类型相结合能更准确地指导治疗和判断预后。
组织学上分为预后良好组织型(FH)和预后不良组织型(UH)，两者的细胞DNA含量和核型有明显的区别，后者预后较差。
本病NWTS分期共分5期。
I期肿瘤限于肾内，未累及肾包膜;II期肿瘤已扩散至肾外，尚能完整切除;III期肿瘤局限于腹腔; IV期肿瘤有远处转移;V期为双侧肾母细胞瘤。
1980年Kilton等研究认为成人肾母细胞瘤诊断必须符合以下标准:1)肾脏原发肿瘤;2)具有原始母细胞样梭形或圆形细胞成分;3)有不成熟或胚胎样肾小管或小球样结构形成;4)没有肾癌组织;5)组织学图像明确;6)年龄大于15岁。
肾母细胞瘤症状多为腹痛、血尿、季肋部包块。
最常见转移部位为肺、肝、脑、骨。
成人与儿童相比较患病后预后不佳，成人肾母细胞瘤I和II期以及III 期的3年生存率分别为48%,11%;儿童I、II、III期3年生存率为74%,87%和53%;可能是因为大多属临床晚期，疗效不佳，复发率高，成人缺乏治疗依从性等原因所至，至今尚无令人信服的解释。
发病率低的系统研究较为困难，故还没有一个公认的治疗策略。
目前手术后联合放、化疗是较为推崇的治疗方向。
现使用的是参考儿童肾母细胞瘤的化疗方案，即更生霉素联合长春新碱或加阿霉素和环磷酞胺。
放射治疗主要针对瘤床进行，剂量大多为30-40Gy, III、IV期患者容易出现肺转移，推荐肺野预防性照射，剂量为10-20Gy. I , II期组织类型较好(fa-vorable histology)的成人肾母细胞瘤的疗效较高，国际上将更生霉素和长春新碱不加放疗作为组织类型较好早期患者的标准治疗。
肾脏肿瘤
肾胚胎瘤也和肾癌一样，一经确诊，应尽早行肾切除术。对过大肿瘤术前可先行放疗促使瘤体缩小，以利手术，可减少出血及降低手术难度。术后切口愈合后即可开始继续放疗，可提高治愈率。术后可配合化疗。
四、肾错构瘤
病理：包括血管、平滑肌和脂肪三种成分，
症状：肿瘤较大时出现腰痛、血尿等症状，
（一）病理及分期
肾癌来源于肾小管上皮细胞，一种为透明细胞癌，这类癌细胞分化较好；另一类为颗粒细胞癌，此类细胞分化程度差，恶性程度也较高；还有一种是梭形细胞癌。
肾癌的临床分期，目前一般按Robson分类法可分为Ⅳ期：（判断预后）
Ⅰ期：肿瘤局限于肾实质。
Ⅱ期：病变突破肾包膜进入肾周脂肪囊，但仍在筋膜内。
（二）临床表现
1．血尿：无痛性全程肉眼血尿常是病人就诊的初发症状，病情逐渐加重。
2．肿块：肿瘤长大后，可在肋缘下触及包块，包块较硬，表面不平。（查体）
3．疼痛：早期一般不出现。病变晚期则可由于肿瘤包块压迫肾包膜或牵拉肾蒂而引起腰部酸胀坠痛，出血严重时偶可因血块梗阻输尿管引起绞痛。（查体：肾区叩击痛）
3．腹/盆腔CT：往往要做增强，主要是为了看血供情况，对手术有帮助。要注意病变部位增强前后的CT值。肾癌平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值＞20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。
诊断：CT出现负值（脂肪组织），
治疗：3cm一下可观察，手术为肿瘤剜除术及全肾切除术。
肾上腺肿瘤
参见外科小讲课的课件！
（一）发病情况
儿童肾母细胞瘤WT-2016与NWTS-5化疗方案的疗效对比与并发症分析
第41卷第4期2020年7月西安交通大学学报(医学版)J o u r n a l o f X i a n J i a o t o n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l.41N o.4J u l.2020数字平台:h t t p://y x x b.x j t u.e d u.c n微信公众号:西安交通大学学报医学版Җ临床研究Җ儿童肾母细胞瘤W T-2016与N W T S-5化疗方案的疗效对比与并发症分析田小毛,石秦林,蒋鸿飞,马伟,陆鹏,刘星,林涛,魏光辉(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地,儿科学重庆市重点实验室,重庆渝中400010)摘要:目的比较WT-2016与NWT S-5两种化疗方案治疗儿童肾母细胞瘤(W i l m s t u m o r,WT)的临床效果,探讨WT-2016方案的疗效与毒副反应㊂方法回顾性总结2014年1月-2019年2月本院初治的WT患儿的临床资料,根据NWT S标准分期㊁分型;化疗方案为WT-2016㊁NWT S-5方案;l o g-r a n k检验比较两种化疗方案治疗后的2年总生存率(O S)㊁2年无事件生存率(E F S),卡方检验比较复发率㊁Ⅳ级骨髓抑制发生率㊁脓毒症发生率㊁呼吸道感染发生率㊁药物性肝损害发生率㊂结果共纳入116例WT患儿,其中WT-2016方案40例,NWT S-5方案76例;中位随访时间:WT-2016方案10.8月(5.8~26.6月)㊁NWT S-5方案39.2月(4.5~66.5月)㊂WT-2016与NWT S-5方案治疗后的2年O S:86.6%v s.88.1%,P=0.64;2年E F S:80.0%v s.74.9%,P=0.90;复发率:7.5%v s.25.0%, P=0.02,其中早期(Ⅰ~Ⅱ期)WT患儿复发率:7.7%v s.16.2%,P=0.77;晚期(Ⅲ~Ⅳ期)者复发率:7.4%v s.33.3%,P=0.03;预后良好型(F H型)复发率:9.1%v s.22.6%,P=0.18;预后不良型(u F H型)复发率:0%v s.35.7%,P=0.12㊂Ⅳ级骨髓抑制发生率:42.5%v s.19.7%,P=0.01,其中早期(Ⅰ~Ⅱ期)WT患儿的Ⅳ级骨髓抑制发生率:23.1%v s.0%,P=0.01;晚期(Ⅲ~Ⅳ期)者Ⅳ级骨髓抑制发生率:51.9%v s.38.5%,P=0.28;预后良好型(F H型)WT患儿Ⅳ级骨髓抑制发生率:30.3%v s.19.4%,P=0.35;预后不良型(u F H型)者Ⅳ级骨髓抑制发生率:100%v s.21.4%,P<0.01㊂脓毒症㊁呼吸道感染及药物性肝损害发生率差异无统计学意义㊂结论 WT-2016新方案明显降低了WT患儿总体复发率,同时增加了Ⅰ~Ⅱ期和预后不良型WT患儿的重度骨髓抑制发生率㊂关键词:肾母细胞瘤;化疗方案;对比分析;毒副作用中图分类号:R726.9文献标志码:AD O I:10.7652/j d y x b202004018C o m p a r a t i v e a n a l y s i s o f t h e e f f i c a c y a n d t o x i c i t y b e t w e e n W T-2016a n dN W T S-5c h e m o t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f c h i l d r e n w i t h W i l m s t u m o rT I A N X i a o m a o,S H I Q i n l i n,J I A N G H o n g f e i,MA W e i,L U P e n g,L I U X i n g,L I N T a o,W E I G u a n g h u i(D e p a r t m e n t o f U r o l o g y,C h i l d r e n s H o s p i t a l o f C h o n g q i n gM e d i c a l U n i v e r s i t y;M i n i s t r y o f E d u c a t i o n K e y L a b o r a t o r y o fC h i l dD e v e l o p m e n t a n d D i s o r d e r s;N a t i o n a l C l i n i c a l R e s e a r c h C e n t e r f o r C h i l dH e a l t h a n d D i s o r d e r s;C h i n a I n t e r n a t i o n a l S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y C o o p e r a t i o nB a s e o fC h i l dD e v e l o p m e n t a n d C r i t i c a l D i s o r d e r s;C h o n g q i n g K e yL a b o r a t o r y o f P e d i a t r i c s,C h o n g q i n g400010,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T o a n a l y z e t h e e f f i c a c y a n d t o x i c i t y o f WT-2016r e g i m e n b y c o m p a r i n g t h e c l i n i c a l e f f e c t s b e t w e e n WT-2016a n d NWT S-5c h e m o t h e r a p y r e g i m e n s i n t r e a t i n g c h i l d r e n w i t h W l i m s t u m o r(WT).M e t h o d s W e r e v i e w e d c l i n i c a l d a t a o f c h i l d r e n w i t h WT i n i t i a l l y t r e a t e d i n C h i l d r e n s H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y f r o m J a n u a r y2014t o F e b r u a r y2019.T h e s t a g i n g a n d c l a s s i f i c a t i o n w a s d e t e r m i n e d a c c o r d i n g t o 收稿日期:2019-08-07修回日期:2019-10-31基金项目:重庆市渝中区科委项目(N o.20180155),国家临床重点专科项目(N o.2013(544))S u p p o r t e d b y t h e p r o j e c t o f C h o n g q i n g Y u z h o n g D i s t r i c t S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y C o mm i s s i o n(N o.20180155),a n d N a t i o n a l C l i n i c a l K e y S p e c i a l i s t C o n s t r u c t i o n(N o.2013(544))通信作者:陆鹏,副主任医师.E-m a i l:m r l u p e n g@v i p.q q.c o m;共同通信作者,林涛,主任医师.E-m a i l:l i n t a o272@a l i y u n.c o m网络首发:h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/61.1399.r.20200605.1126.020.h t m l(2020-06-08)西安交通大学学报(医学版)第41卷数字平台:h t t p ://y x x b .x jt u .e d u .c n 微信公众号:西安交通大学学报医学版t h e NWT S s t a n d a r d s .T h e c h e m o t h e r a p y r e g i m e n w a s c h o s e n b e t w e e n WT -2016o r NWT S -5p r o g r a m.E v e n t f r e e s u r v i v a l (E F S )a n d o v e r a l l s u r v i v a l (O S )c u r v e s w e r e e s t i m a t e d u s i n g t h e K a p l a n -M e i e r m e t h o d a n d c o m p a r e d u s i n gt h e l o g -r a n k t e s t .T h e r e l a p s e r a t e ,m y e l o s u p p r e s s i o n r a t e ,s e p s i s r a t e ,a n d t h e i n c i d e n c e o f p u l m o n a r y i n f e c t i o n o r a b n o r m a l l i v e r f u n c t i o n w e r e c o m p a r e d u s i n g c h i -s qu a r e t e s t .R e s u l t s O f 116c h i l d r e n ,40p a t i e n t s w e r e t r e a t e d w i t h c h e m o t h e r a p y r e g i m e n WT -2016a n d 76w e r e t r e a t e d w i t h c h e m o t h e r a p y r e g i m e n NWT S -5.T h e f o l l o w -u pd u r a t i o n w a s 10.8m o n t h s (r a n gef r o m 5.8t o 26.6m o n t h s )a n d 39.2m o n t h s (r a n ge f r o m 4.5t o 66.5m o n t h s ),r e s p e c t i v e l y .T w o -y e a r O S e s t i m a t e w a s 86.6%a n d 88.1%(P =0.64),r e s p e c t i v e l y ;t w o -ye a r E F S e s t i m a t e w a s 80.0%a n d 74.9%(P =0.90),r e s p e c t i v e l y .O v e r a l l r e l a p s e r a t e w a s 7.5%a n d 25.0%(P =0.02),r e s p e c t i v e l y .T h e g r a d e Ⅳm y e l o s u p p r e s s i o n r a t e w a s 42.5%a n d 19.7%(P =0.01),r e s p e c t i v e l y .M o r e o v e r ,t h e r e l a ps e r a t e i n c h i l d r e n w i t h l o w -s t a g e t u m o r s w a s 7.7%a n d 16.2%(P =0.77),r e s p e c t i v e l y ,a n d t h a t i n h i g h -s t a ge t u m o r s w a s 7.4%a n d 33.3%(P =0.03),r e s p e c t i v e l y .T h e r e l a p s e r a t e i n c h i l d r e n w i t h n o n -a n a pl a s t i c t u m o r s w a s 9.1%a n d 22.6%(P =0.18),r e s p e c t i v e l y ;t h a t i n a n a p l a s t i c t u m o r s w a s 0%a n d 35.7%(P =0.12),r e s p e c t i v e l y .T h e g r a d e Ⅳm y e l o s u p p r e s s i o n r a t e i n c h i l d r e n w i t h l o w -s t a g e t u m o r s w a s 23.1%a n d 0%(P =0.01),r e s p e c t i v e l y;t h a t i n h i g h -s t a g e t u m o r s w a s 51.9%a n d 38.5%(P =0.28),r e s p e c t i v e l y .T h e g r a d e Ⅳm y e l o s u p pr e s s i o n r a t e i n c h i l d r e n w i t h n o n -a n a p l a s t i c t u m o r s w a s 30.3%a n d 19.4%(P =0.35),r e s p e c t i v e l y ;t h a t i n a n a pl a s t i c t u m o r s w a s 100%a n d 21.4%(P <0.01),r e s p e c t i v e l y .I n a d d i t i o n ,t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e i n c i d e n c e o f s e ps i s ,p u l m o n a r y i n f e c t i o n o r a b n o r m a l l i v e r f u n c t i o n .C o n c l u s i o n WT -2016c h e m o t h e r a p y r e gi m e n i s a s s o c i a t e d w i t h s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d r e l a p s e r a t e a n d i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f m y e l o s u p p r e s s i o n i n c h i l d r e n w i t h WT c a m pa r e d w i t h NWT S -S r e gi m e n .K E Y W O R D S :W i l m s t u m o r ;c h e m o t h e r a p y ;c o m p a r a t i v e a n a l ys i s ;t o x i c e f f e c t 肾母细胞瘤(W i l m s t u m o r,W T )约占儿童肾脏肿瘤的95%,15岁以下的儿童发病率约为1/10000[1]㊂国外报道5年总体生存率(O S )超过90%[2-4];国内报道略低于国外,约为80%[5],可能因就诊时以中晚期为主㊂预后不良型组织学㊁高分期㊁复发转移仍是影响预后的主要因素[6]㊂因此,2016年,中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会(C C C G )结合国内多中心研究,并参考NW T S -5方案和国外最近研究进展,对其重新修订,发布W T -2016方案,拟进一步提高W T 患儿整体预后㊂本研究自2017年开始参考W T -2016方案对部分W T 患儿进行治疗,同时采用NW T S -5方案对2014年1月-2019年2月W T 患儿治疗情况进行回顾性比较㊂1 资料与方法1.1 研究对象 回顾性总结2014年1月至2019年2月由重庆医科大学附属儿童医院初治并随访的W T 患儿的病例资料㊂纳入标准:化疗方案采用W T -2016或NW T S -5化疗方案;术后分期为Ⅰ~Ⅳ期;有完整的病例随访资料㊂排除标准:术后分期为V 期或分期不明;病理类型为WT 以外的类型;治疗过程中失访;未正规随访无完整的随访资料㊂1.2 治疗方法 所有患儿均采用手术㊁放化疗的治疗方式,根据患儿接受的化疗方案不同进行分组,入组患儿均未行术前穿刺活检,若术前影像学提示肿瘤体积过大㊁包绕重要血管切除困难㊁远处转移的患儿采用术前化疗,化疗方案为长春新碱或长春新碱+更生霉素,化疗周期2~6周;术后分期㊁分型沿用美国国家WT 研究组(N a t i o n a l W i l m s T u m o r S t u d y,NWT S)的分层系统[7],分期取决于术前影像学结果㊁肾脏切除手术中信息以及术后病理结果,术后病理分型包括预后良好型(f a v o r a b l e h i s t o l o g y,F H )㊁预后不良型(u n f a v o r a b l e h i s t o l o g y,u F H );其中u F H 型包括局灶间变(f o c a l a n a p l a s t i c h i s t o l o g y,F A )和弥漫间变型(d i f f u s e a n a p l a s t i c h i s t o l o g y,D A )㊂1.3 化疗方案 所有患儿术后均采用NW T S -5或W T -2016化疗方案治疗,根据化疗方案不同分为两组㊂NWT S -5化疗方案[8]:Ⅰ/Ⅱ期F H 型采用E E 4A 方案(更生霉素+长春新碱ˑ18周),Ⅱ~Ⅳ期F A 型㊁Ⅲ/Ⅳ期F H 型采用D D 4A 方案(更生霉素+长春新碱+阿霉素ˑ24周),Ⅱ~Ⅳ期D A 型采用Ⅰ方案(阿霉素+更生霉素+长春新碱+依托泊甙ˑ24周);放疗指征:Ⅲ/Ⅳ期F H 型㊁Ⅱ~Ⅳ期u F H 型患儿术后须给予原发灶和/或转移灶放疗㊂WT -2016化疗方案:在WT S G -5方案基础上,借鉴最新研究进展升级治疗[9]㊂Ⅰ期F H 型采用WT -2016(1)方案(更生霉素+长春新碱ˑ18周);Ⅱ~Ⅳ期F H 型㊁Ⅰ/Ⅱ期F A 型㊁Ⅰ期D A 型采用WT -2016(2)方案(更生霉素+长春新碱+阿霉素ˑ24周);V 期F H 型采用WT -2016(3)方案(更生霉素+长春新碱+阿霉素ˑ6周,6周后评估);Ⅲ/Ⅳ期F H 型第6周治疗反应不佳采用WT -2016(4)方案(更生霉素+长春新碱+阿霉素+环磷酰胺/依托泊2754期田小毛,石秦林,蒋鸿飞,等.儿童肾母细胞瘤W T -2016与N W T S -5化疗方案的疗效对比与并发症分析数字平台:h t t p ://y x x b .x jt u .e d u .c n 微信公众号:西安交通大学学报医学版苷交替ˑ24周);Ⅲ期F A 型采用WT -2016(5)方案(阿霉素+更生霉素+长春新碱+依托泊甙ˑ24周);Ⅳ期F A 型㊁Ⅱ~Ⅳ期D A 型采用WT -2016(6)方案(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+卡铂+依托泊甙ˑ28周);放疗指征:Ⅰ期D A 型㊁Ⅱ期u F H 型㊁Ⅲ/Ⅳ期F H /u F H 型患儿术后均须放疗㊂1.4 随访 采用住院㊁门诊㊁微信㊁电话等方式随访,定期体格检查并随访血常规㊁生化㊁X 线片㊁B 超㊁C T 等㊂随访起始日为术后出院1周,随访截至2019年7月1日㊂随访指标:2年总生存率(o v e r a l l s u r v i v a l ,O S )㊁2年无事件生存率(e v e n t f r e e s u r v i v a l ,E F S )㊁复发率㊁骨髓抑制发生率㊁脓毒症发生率㊁呼吸道感染率㊁药物性肝损害发生率㊂O S 为开始治疗至死亡或最后随访时间;进入治疗后出现复发㊁进展㊁死亡㊁发生脓毒症列为事件;复发定义为治疗晚期缓解1月后出现新发病灶,包含原位复发及转移,转移包括局部浸润和远处转移;骨髓抑制程度依据WHO 抗肿瘤毒副作用骨髓抑制分级标准[10];脓毒症参考 2018中国脓毒症/脓毒症休克急诊治疗指南 [11],依据临床症状,结合异常检验指标行临床诊断;呼吸道感染定义为呼吸道症状或阳性肺部体征伴异常肺部影像学㊁检验指标;药物性肝损害定义为化疗期间A S T /A L T 高于正常值1倍以上㊂1.5 统计学分析 两种化疗方案治疗WT 患儿的O S /E F S 曲线采用K a p l a n -M e i e r (K -M )分析,并使用l o g-r a n k 检验进行比较,P e a r s o n 卡方用于分类变量的比较㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 一般资料 共纳入116例患儿,其中Ⅰ期19例㊁Ⅱ期31例㊁Ⅲ期43例㊁Ⅳ期23例;病理分型以F H 型为主(95/116);发病中位年龄2岁(0.13~13岁),其中男性57例㊁女性59例,发病部位左侧63例㊁右侧53例,46例患儿采用术前化疗;首发症状以腹部包块为主(79/116),其次是血尿(20/116),少部分患儿因腹痛(7/116)㊁体检发现(6/116)或消化系统症状(4/116)就诊㊂采用WT -2016方案化疗的患儿共40例,采用NWT S -5方案化疗者共76例,两种方案治疗患儿的分期㊁病理分型㊁术前化疗比例㊁性别㊁年龄构成差异无统计学意义(P >0.05,表1)㊂2.2 疗效情况 116例入组患儿共22例复发,复发部位以肺部转移为主(10/22),其次为原位复发(6/22),其中2例出现原位复发合并肺部转移,肝脏转移㊁原位复发合并肝脏转移㊁纵隔转移㊁盆腔复发㊁原位复发合并局部浸润㊁广泛远处转移各1例㊂表1 W T -2016和N W T S -5化疗方案治疗的W T 患儿临床特征T a b .1C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f WT -2016a n d NWT S -5c h e m o t h e r a p yi n c h i l d r e n w i t h WT [n (%)]项目WT -2016(n =40)NWT S -5(n =76)χ2P年龄(岁)1.980.160~327(67.5)41(53.9) >313(32.5)35(46.1)性别0.020.89男20(50.0)37(48.7) 女20(50.0)39(51.3)发病部位0.250.62左23(57.5)40(52.6) 右17(42.5)36(47.4)术前化疗0.010.96是16(40.0)30(39.5) 否24(60.0)46(60.5)术后分期4.940.18Ⅰ期6(15.0)13(17.1) Ⅱ期7(17.5)24(31.6) Ⅲ期20(50.0)23(30.3) Ⅳ期7(17.5)16(21.0)组织学分型0.020.90F H 型33(82.5)62(81.6) u F H 型7(17.5)14(18.4) 22例患儿复发后,2例按原方案治疗,2名患儿均死亡;20例接受加强化疗方案[O P E C /O P A C 方案,(长春新碱+环磷酰胺+卡铂+表阿霉素)/(长春新碱+环磷酰胺+顺铂+足也乙甙),每隔4周交替)],接受加强治疗的患儿中,30%(6/20)患儿在随访期内获得完全缓解,5%(1/20)患儿部分缓解,65%(13/20)患儿死亡;70%(14/20)患儿强化治疗期间出现Ⅳ级骨髓抑制,10%(2/20)出现脓毒症,50%(10/20)伴有呼吸道感染,20%(4/20)伴有药物性肝损害㊂40例WT -2016方案治疗的患儿中,有3例复发(2例肺部转移,1例纵膈转移),其中1名复发患儿在随访期内死亡,总死亡2例(1例复发后进展,1例重度骨髓抑制伴肝衰竭)㊂76例NWT S -5方案治疗的患儿中,19例出现复发,复发部位以肺部转移(8/19)和原位复发为主(6/19);16例患儿死亡,死亡原因以肿瘤复发(12/16)和进展(2/16)为主㊂2.3 生存率情况 W T -2016和N W T S -5两种化疗方案治疗后患儿的O A 曲线显示,其中2年O S 分别为86.6%v s .88.1%(P =0.64);E F S 曲线显示,其中2年E F S 分别为:80.0%v s .74.9%(P =0.90),两种化疗方案治疗的患儿2年生存率差异无统计学意义(图1)㊂375西安交通大学学报(医学版)第41卷数字平台:h t t p ://y x x b .x jt u .e d u .c n 微信公众号:西安交通大学学报医学版图1 W T -2016与N W T S -5两种化疗方案治疗肾母细胞瘤患儿的生存曲线F i g.1S u r v i v a l c u r v e s o f WT -2016a n d NWT S -5c h e m o -t h e r a p yi n c h i l d r e n w i t h WT A :O S 曲线;B :E F S 曲线2.4 化疗副反应情况 WT -2016与NWT S -5方案治疗WT 患儿后的骨髓抑制分级及发生率分别为0级20.0%v s .36.8%,Ⅰ级7.5%v s .10.5%,Ⅱ级15.0%v s .19.7%,Ⅲ级15.0%v s .13.2%,Ⅳ级42.5%v s .13.2%㊂其中重度骨髓抑制即Ⅳ级化疗后骨髓抑制发生率分别为42.5%v s .13.2%(P =0.0091),脓毒症发生率分别为12.5%v s .2.6%(P =0.0870),肺部感染发生率分别为22.5%v s .14.5%(P =0.2767),药物性肝损害发生率分别为7.5%v s .5.3%(P =0.9436,表2)㊂2.5 不同分期㊁不同病理分型的复发率和Ⅳ级骨髓抑制发生率的比较 WT -2016与NWT S -5方案治疗WT 患儿的总体复发率分别为7.5%v s .25.0%(P =0.0223),其中Ⅰ~Ⅱ期WT 患儿的复发率分别为7.7%v s .16.2%(P =0.7662),Ⅲ~Ⅳ期W T 患儿的复发率分别为7.4%v s .33.3%(P =0.0298);两种方案治疗F H 型WT 患儿的复发率分别为9.1%v s .22.6%(P =0.1763),u F H 型WT 患儿的复发率分别为0%v s .35.7%(P =0.1235,表3)㊂表2 W T -2016和N W T S -5化疗方案治疗W T 患儿的副反应情况T a b .2A d v e r s e r e a c t i o n s o f WT -2016a n d NWT S -5c h e m o -t h e r a p yi n c h i l d r e n w i t h WT [n (%)]化疗毒性WT -16(n =40)NWT S -5(n =76)χ2P骨髓抑制分级 0级8(20.0)28(36.8)-- Ⅰ级3(7.5)8(10.5)-- Ⅱ级6(15.0)15(19.7)-- Ⅲ级6(15.0)10(13.2)--Ⅳ级17(42.5)15(19.7)6.7980.0091脓毒症5(12.5)2(2.6)2.9290.0870呼吸道感染9(22.5)11(14.5)1.1830.2767药物性肝损害3(7.5)4(5.3)0.0050.9436表3 各病理分期与分型W T 患儿经W T -2016与N W T S -5化疗方案治疗的复发率比较T a b .3T h e r e c u r r e n c e r a t e o f WT -2016a n d NWT S -5c h e m o -t h e r a p y i n c h i l d r e n w i t h WT b y s t a g e a n d p a t h o l o g i c a l t y pe [n (%)]病理情况WT -16(n =40)NWT S -5(n =76)χ2P分期 Ⅰ~Ⅱ1(7.7)6(16.2)0.0890.7662 Ⅲ~Ⅳ2(7.4)13(33.3)4.7190.0298分型 F H 3(9.1)14(22.6)1.8280.1763 u F H0(0.0)5(35.7)-0.1235a合计3(7.5)19(25.0)5.2220.0223a 指F i s h e r 精确检验WT -2016与NWT S -5方案治疗Ⅰ~Ⅱ期WT患儿的4级骨髓抑制发生率分别为23.1%v s .0%(P =0.0146),Ⅲ~Ⅳ期WT 患儿的Ⅳ级骨髓抑制发生率分别为51.9%v s .38.5%(P =0.2812);两种方案治疗F H 型WT 患儿的4级骨髓抑制发生率分别为30.3%v s .19.4%(P =0.2284),u F H 型WT 患儿的4级骨髓抑制发生率分别为100%v s .21.4%(P =0.0010,表4)㊂3 讨 论随着多学科治疗方法的显著进步,目前患有WT的局部分期(Ⅰ~Ⅱ期)患儿5年总体生存率超过90%,然而,高分期(Ⅲ~V 期)㊁高风险病理类型及初始治疗复发的患儿总体存活率远低于90%㊂而与治疗相关的并发症仍然是许多患儿面临的问题[12],目前研究重点旨在改善WT 患儿生存率的同时,最大限度地减少治疗毒性㊂4754期田小毛,石秦林,蒋鸿飞,等.儿童肾母细胞瘤W T -2016与N W T S -5化疗方案的疗效对比与并发症分析数字平台:h t t p ://y x x b .x jt u .e d u .c n 微信公众号:西安交通大学学报医学版表4 各病理分期与分型W T 患儿经W T -2016与N W T S -5化疗方案治疗后Ⅳ级骨髓抑制率的比较T a b .4T h e i n c i d e n c e o f m y e l o s u p pr e s s i o n o f WT -2016a n d NWT S -5c h e m o t h e r a p y i n c h i l d r e n w i t h WT b y s t a ge a n d p a t h o l o g i c a l t y pe [n (%)]病理情况WT -16(n =40)NWT S -5(n =76)χ2P分期 Ⅰ~Ⅱ3(23.1)0(0.0)-0.0146aⅢ~Ⅳ14(51.9)15(38.5)1.1610.2812分型 F H 10(30.3)12(19.4)1.4510.2284 u F H7(100)3(21.4)-0.0010a合计17(42.5)15(19.7)6.79810.0091a 指F i s h e r 精确检验本研究两种化疗方案治疗WT 患儿的临床特征及构成无统计学差异,采用K -M 生存分析描述不同化疗方案治疗下的WT 患儿的生存情况,其中2年O S 相似(86.6%v s .88.1%),W T -2016新方案治疗后的E F S 相对较高(80.0%v s .74.9%),行l o g-r a n k 检验比较两种治疗方案的WT 患儿生存率未见统计学差异(P >0.05)㊂通过对WT -2016和NWT S -5两种化疗方案治疗WT 患儿复发情况的对比分析,新方案在升级治疗强度后明显减少了WT 患儿的复发(7.5%v s .25.0%,P ɤ0.05),对不同分期及病理类型分层比较,WT -2016新方案均降低了局部分期(Ⅰ~Ⅱ期)㊁高分期(Ⅲ~Ⅳ期)㊁非间变型(F H 型)及间变型(u F H 型)WT 患儿的复发率,但高分期(Ⅲ~Ⅳ期)W T 患儿的复发率无统计学差异(P ɤ0.05)㊂英国儿童癌症和白血病协会(C C L G )进行了全国性的试验U KW 3,中位随访10.1年,评估WT 复发的潜在因素,对635例入组患儿进行回顾性分析发现,复发与高临床分期(H R =1.96,C I :1.15~3.35,P =0.01)㊁间变组织学(H R 3.81,C I :2.06~7.08,P <0.0003)明显相关[13]㊂最近S I O P 的一项回顾性队列研究也表明,高风险组织学(间变)和晚期(Ⅲ~Ⅳ期)WT 患儿有更高的复发风险(P <0.0001),并且与较短的无复发间隔(0~12月)明显相关(P =0.0062)[14],其中间变组织学(u F H )是WT 中预后不良最相关因素;相关研究报道,与非间变型WT 患者相比,间变型WT 患者的复发相对风险为3至5倍[15]㊂本研究结果表明,两种化疗方案对间变型(u F H 型)WT 的复发率差异无统计学意义,但增强后的新方案降低了潜在的复发风险㊂在研究队列中,绝大部分初始治疗后复发的患儿(20/22)接受了高强度放化疗方案,仅30%(6/20)的患儿在随访期内获得完全缓解,65%(13/20)的患儿在随访期内死亡,对全部死亡患儿的归因分析,初始治疗后复发占72%(13/18),并且这部分患儿需要承担强化治疗带来的相关并发症(如化疗后骨髓抑制(70%)㊁脓毒症(10%)㊁呼吸道感染(50%)㊁药物性肝损害等(20%))㊂相关文献表明,WT 患儿初治复发后的5年存活率为30%~60%[11],而间变型复发性WT 患儿存活率仅有10%[16]㊂即使接受大剂量化疗(H D T )和自体造血干细胞移植(AH S C T )治疗,5年生存率与常规加强方案治疗的复发患儿无差异[17-18]㊂此外,最近的文献表明,包含伊立替康㊁替莫唑胺的化疗方案对复发WT 患儿疗效甚微[19-20]㊂因此,加强前期治疗以减少不必要的复发是更可行的选择,同时部分患儿避免接受具有明显近远期毒副效应的 补救 方案㊂近年来,临床医师越来越关注放化疗对WT 患儿带来的近期并发症及对远期身体状况的影响㊂有研究指出,约25%的患儿成年后出现慢性不良健康状况,包括继发性恶性肿瘤㊁心脏疾病㊁生育能力下降等[21],在长期随访中,约1%的单侧和10%的双侧WT 患者存在终末期肾衰竭[22]㊂本研究发现,WT -2016新方案增加了重度(Ⅳ级)骨髓抑制的发生率(P <0.05),但脓毒症㊁呼吸道感染㊁药物性肝损害发生率无显著性差异,通过对不同分期及病理类型的分层分析表明,新方案增加了不同分期(早期/晚期)㊁病理分型(F H 型/u F H 型)的重度骨髓抑制发生率,但仅低分期(Ⅰ~Ⅱ期)和预后不良型(u F H 型)WT 患儿并发症的差异有统计学意义(P <0.05)㊂相比正常患儿,出现重度骨髓抑制的W T 患儿更容易出现严重感染,这部分患儿通常需要住院治疗,在增加非计划住院率延长化疗周期的同时,增加患儿及家属身心负担㊂因此,对WT -2016新方案治疗的患儿,特别是低分期(Ⅰ~Ⅱ期)和预后不良型(u F H 型)WT 患儿,需要更加积极有效的监测和干预治疗(如r h G -C S F 的预防性使用等),提高患儿的生存质量,减少失访率,两种化疗方案对患儿的远期不良影响尚需要进一步随访㊂总之,WT -2016新方案相比NWT S -5化疗方案明显减少了复发,特别是高分期(Ⅲ~Ⅳ期)的WT 患儿,为远期生存率的改善提供基础,同时部分患儿避免了复发后的大剂量放化疗;此外,需关注升级治疗带来近期并发症的增加,主要是局部分期(Ⅰ~Ⅱ期)和预后不良型(u F H 型)的WT 患儿;两种化疗方案治疗后的WT 患儿的2年生存率(O S /E F S )差异无统计学意义,远期生存率差异有待进一步随访㊂575西安交通大学学报(医学版)第41卷数字平台:h t t p ://y x x b .x jt u .e d u .c n 微信公众号:西安交通大学学报医学版参考文献:[1]J E N N E Y M E M.P r i n c i p l e s a n d p r a c t i c e o f p e d i a t r i c o n c o l o g y[J ].A r c h D i s C h i l d ,1994,70(1):73-73.[2]G R A F N ,V A N T H ,B E R G E R O N C ,e t a l .C h a r a c t e r i s t i c sa n d o u t c o m e o f s t a g e Ⅱa n d Ⅲn o n -a n a pl a s t i c W i l m s t u m o u r t r e a t e d a c c o r d i n g t o t h e S I O P t r i a l a n d s t u d y 93-01[J ].E u r J C a n c e r ,2012,48(17):3240-3248.[3]G R E E N DM ,B R E S L OW N E ,D A N G I O G J ,e t a l .O u t c o m eo f p a t i e n t s w i t h s t a g e Ⅱ/f a v o r a b l e h i s t o l o g yW i l m s t u m o r w i t h a n d w i t h o u t l o c a l t u m o r s p i l l :A r e po r t f r o m t h e N a t i o n a l W i l m s T u m o r S t u d y G r o u p[J ].P e d i a t r B l o o d C a n c e r ,2014,61(1):134-139.[4]G A T T A G ,B O T T A L ,R O S S I S ,e t a l .C h i l d h o o d c a n c e r s u r -v i v a l i n E u r o p e 1999-2007:r e s u l t s o f E U R O C A R E -5 A p o p -u l a t i o n -b a s e d s t u d y[J ].L a n c e t O n c o l ,2014,15(1):35-47.[5]白明,张敬悌,王盛兴,等.小儿肾母细胞瘤的治疗及生存分析[J ].现代泌尿外科杂志,2018,23(10):46-49.B A I M ,Z H A N G J T ,WA N G S X ,e t a l .T r e a t m e n t a n d s u r v i v -a l a n a l y s i s o f n e ph r o b l a s t o m a i n c h i l d r e n [J ].J M o d e r n U r o l ,2018,23(10):46-49.[6]T E RMU H I E N AM ,T E R S A K J M ,L I U Q ,e t a l .T w e n t y-f i v e y e a r f o l l o w -u p o f c h i l d h o o d W i l m s t u m o r :A r e po r t f r o m t h e C h i l d h o o d C a n c e r S u r v i v o r S t u d y [J ].P e d i a t r B l o o d C a n c e r ,2011,57(7):1210-1216.[7]D O M E J S ,G R A F N ,G E L L E R J I ,e t a l .A d v a n c e s i n W i l m st u m o r t r e a t m e n t a n d b i o l o g y :P r o g r e s s t h r o u g h i n t e r n a t i o n a l c o l l a b o r a t i o n [J ].J C l i n O n c o l ,2015,33(27):2999-3007.[8]K O E Y ,R I T C H E Y M L .C u r r e n t m a n a ge m e n t of W i l m s t u m o r i n c h i l d r e n [J ].J P e d i a t r U r o l ,2009,5(1):56-65.[9]中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会.儿童肾母细胞瘤诊断治疗建议(C C C G -WT -2016)[J ].中华儿科杂志,2017,55(2):90-94.C h i n e s e C h i l d r e n C a n c e r G r o u p.R e c o m m e n d a t i o n s f o r t h e d i -a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f p e d i a t r i c W i l m s t u m o r (C C C G -WT -2016)[J ].C h i n J P e d i a t r ,2017,55(2):90-94.[10]高艳,江启安,李敬国,等.实体瘤化疗引起Ⅳ度骨髓抑制的临床分析[J ].现代肿瘤医学,2019,27(1):118-123.G A O Y ,J I A N G Q A ,L I J G ,e t a l .R e l a t e d f a c t o r s o f gr a d e I V m y e l o s u p r e s s i o n o f p a t i e n t s w i t h s o l i d t u m o r a f t e r c h e m o t h e r a -p y[J ].J M o d e r n O n c o l ,2019,27(1):118-123.[11]中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J ].临床急诊杂志,2018,19(9):567-588.C h i n e s e C o l l e g e o f E m e r g e n c y P h ys i c i a n s ,C h i n e s e R e s e a r c h H o s p i t a l A s s o c i a t i o n .G u i d e l i n e s f o r e m e r g e n c y t r e a t m e n t o f s e p s i s /s e p t i c s h o c k i n C h i n a (2018)[J ].J C l i n E m e r g,2018,19(9):567-588.[12]WO N G K F ,R E U L E N R C ,W I N T E R D L ,e t a l .R i s k o f a d -v e r s e h e a l t h a n d s o c i a l o u t c o m e s u p t o 50y e a r s a f t e r W i l m s t u m o r :T h e B r i t i s h C h i l d h o o d C a n c e r S u r v i v o r S t u d y[J ].J C l i n O n c o l ,2016,34(15):1772-1779.[13]I R T A N S ,J I T L A L M ,B E T A J ,e t a l .R i s k f a c t o r s f o r l o c a lr e c u r r e n c e i n W i l m s t u m o u r a n d t h e p o t e n t i a l i n f l u e n c e o f b i o p-s y T h e U n i t e d K i n g d o m e x pe r i e n c e [J ].E u r J C a n c e r ,2015,51(2):225-232.[14]B R O K J ,L O P E Z YM ,T I N T E R E N H V ,e t a l .R e l a ps e o f W i l m s t u m o u r a n d d e t e c t i o n m e t h o d s :A r e t r o s p e c t i v e a n a l ys i s o f t h e 2001R e n a l T u m o u r S t u d y G r o u p -I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f P a e d i a t r i c O n c o l o g y Wi l m s t u m o u r p r o t o c o l d a t a b a s e [J ].L a n -c e t O n c o ,2018,19(8):1072-1081.[15]P R I T C H A R D J K ,MO R O Z V ,V U J A N I C G ,e t a l .T r e a t m e n ta n d o u t c o m e o f W i l m s t u m o u r p a t i e n t s :A n a n a l ys i s o f a l l c a s e s r e gi s t e r e d i n t h e U KW 3t r i a l [J ].A n n O n c o l ,2012,23(9):2457-2463.[16]D OM E J S ,C O T T O N C A ,P E R L MA N E J ,e t a l .T r e a t m e n t o fa n a p l a s t i c h i s t o l o g y Wi l m s t u m o r :R e s u l t s f r o m t h e f i f t h N a -t i o n a l W i l m s T u m o r S t u d y [J ].J C l i n O n c o l ,2006,24(15):2352-2358.[17]MA L O G O L OWK I N MH ,H E MM E R M T ,L E -R A D E MA C H -E R J ,e t a l .O u t c o m e s f o l l o w i n g a u t o l o g o u s h e m a t o po i e t i c s t e m c e l l t r a n s p l a n t f o r p a t i e n t s w i t h r e l a ps e d W i l m s t u m o r :A C I B -M T R r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s [J ].B o n e M a r r o w T r a n s pl ,2017,52(11):1549-1555.[18]R O S S O F F J ,T S E WT ,D U E R S T R E ,e t a l .H i gh -d o s e c h e m o -t h e r a p y a n d a u t o l o g o u s h e m a t o po i e t i c s t e m -c e l l r e s c u e f o r t r e a t m e n t o f r e l a p s e d a n d r e f r a c t o r y Wi l m s t u m o r :R e -e v a l u a -t i n g o u t c o m e s [J ].P e d i a t r H e m a t o l O n c o l ,2018,35(5-6):316-321.[19]B U Y U K K A P U B S ,K E B U D I R ,G O R G U N O ,e t a l .V i n c r i s -t i n e ,i r i n o t e c a n ,a n d t e m o z o l o m i d e t r e a t m e n t f o r r e f r a c t o r y/r e l a p s e d p e d i a t r i c s o l i d t u m o r s :A s i n g l e c e n t e r e x p e r i e n c e [J ].J O n c o l P h a r m P r a c t ,2019,25(6):1343-1348.[20]H O L J A ,V A N -D E N -H E U V E L -E I B I N K MM ,G R A F N ,e ta l .I r i n o t e c a n f o r r e l a p s e d W i l m s t u m o r i n p e d i a t r i c p a t i e n t s :S I O P e x p e r i e n c e a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e A r e po r t f r o m t h e S I O P R e n a l T u m o r S t u d y G r o u p [J ].P e d i a t r B l o o d C a n c e r ,2018,65(2):e 26849.[21]L E E J S ,P A D I L L A B ,D U B O I S S G ,e t a l .S e c o n d m a l i gn a n t n e o p l a s m s a m o n g c h i l d r e n ,a d o l e s c e n t s a n d y o u n g ad u l t s w i t h W i l m s t u m o r [J ].Pe d i a t r B l o o d C a n c e r ,2015,62(7):1259-1264.[22]R OMA O R L P ,L O R E N Z O A J .R e n a l f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t hW i l m s t u m o r [J ].U r o l O n c o l ,2016,34(1):33-41.(编辑 国 荣)675。
成人肾母细胞瘤
Campbell’s Urology Eighth Edition; Chapter 70 – Pediatric Urologic Oncology; Wilms’ Tumor 2481-2493
相关文献（1）
Adult Wilms’ Tumor: A Monoinstitutional Experience and a Review of the Literature
Ⅲ期:术后有大体或微小残存包括: 不能切除的肿瘤,切缘阳性,肿 瘤破裂污染腹膜,区域淋巴结转移,脉管瘤栓
Ⅳ期:血行转移(肺、肝、骨、脑) 或腹部以外的淋巴结转移 Ⅴ期: 双侧肾母细胞瘤。
Kalapurakal JA , Dome JS ,Perlman EJ ,et al .Management of Wilms’tumor : current practice and future goals. Lancet Oncol ,2004 , 5 :37246.
辅助检查
B超：仅能发现肿块,而不能提示肿块的性质。
CT（成人肾母细胞瘤）： 1. CT 平扫表现为实性肾肿块,来自肾皮质,一般较大,在肾内膨 胀性或弥漫性生长,亦有向外生长者。肿物的密度明显低于 正常的肾实质。有时可以发现肿物内部的密度不均匀,可能 为肿物内部出血、坏死或者钙化所致。 2. CT 增强扫描时可以发现,肿物呈不均匀强化,其内部可以有 出血区、坏死区。肿块与肾实质之间也可以出现线状强化 的假包膜影1。
手术后恶性肿瘤化学治疗
手术后恶性肿瘤化学治疗（1期肾母细胞瘤术后化疗）临床路径（2016年版）一、手术后恶性肿瘤化学治疗（Ⅰ期肾母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（肾母细胞瘤术后化疗） (ICD-10：Z51.102)，且术后病理诊断为Ⅰ期肾母细胞瘤。
（二）诊断依据。
1.病理诊断为Ⅰ期肾母细胞瘤。
2.根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）肾母细胞瘤术后化疗需应用放线菌素D（5天）。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行肾母细胞瘤术后化疗，应用放线菌素D（5天）。
（四）标准住院日为8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（肾母细胞瘤术后化疗）疾病编码。
2.已排除患儿复发及恶病质等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。
2.根据病情选择的项目：（1）C反应蛋白；（2）局部超声；（3）超声心动图(心电图异常者)。
（七）CT。
如患者确有感染指征，按照《《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），结合患者患者情况、感染部位，细菌培养、药敏结果，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。
（八）化疗开始为入院第2-3天。
放线菌素D给药剂量15μg/(kg·d)（九）化疗持续5天。
1.化疗结束复查项目：根据患者病情决定。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
妇科产科儿科常见病种入出院参考准则和转诊
精心整理妇科、产科、儿科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）目录四、卵巢良性肿瘤五、子宫腺肌病第三部分儿科疾病（一）母婴ABO血型不合溶血病（二）胃食管反流病（三）消化性溃疡（十三）热性惊厥（十四）吉兰-巴雷综合征（十五）传染性单核细胞增多症（十六）病毒性脑炎（一）肠套叠（二）先天性肥厚性幽门狭（三）先天性肠旋转不良（十三）发育性髋脱位（十四）先天性肌性斜颈（十五）先天性马蹄内翻足本文中入院标准主要适用于有能力收治该病种患者的三级医院；转诊原则主要用于指导三级医院将经过治疗、病情稳定且未达到出院标准的患者，转入下一级医疗机构继续住院治疗；经医疗机构治疗后，病情稳定且不需要住院治疗的患者，医疗机构根据出院标准安排患者出院。
第一部分??产科疾病【1.2.者；3.胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位(估计胎儿出生体质量>3500g者)及足先露；?4.前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者；?5.双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、多胎妊娠者；?6.孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者；?7.8.9.10.?1.2.二、中央型前置胎盘?【ICD-10】O44.004?【诊断标准】?1.妊娠晚期（少数在妊娠中期）无痛性、无诱因的反复阴道流血；?2.B型超声或核磁共振显示胎盘附着于子宫下段并完全覆盖子宫颈内口。
【入院标准】1.反复性阴道出血者急诊入院治疗；2.无出血者在保障孕妇安全和胎儿成熟前提下适时入院终止妊娠。
【出院标准】1.2.【诊断标准】胎儿娩出后24小时内阴道出血量＞500ml,一般多发生在产后2小时内。
【入院标准】符合本诊断标准。
【出院标准】出血控制，病情平稳，阴道流血不多，血常规检查Hb＞70g/L以上。
第二部分妇科疾病一、输卵管妊娠【ICD-10】O00.1【诊断标准】1.2.3.4.5.6.B内见游离液体；7.腹腔镜检查见输卵管增粗，呈紫蓝色或有破口，盆腹腔积血。
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肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径
（2010年版）
一、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+ M8960/3）。
行肾切除术（ICD-9：55.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：腹部肿块，可伴腹痛和血尿。
2.体格检查：上腹季肋部和腰区肿块；实质性，表面光滑，中等硬度，活动性差，可有触痛，可越过中线。
3.辅助检查：超声、CT、胸片检查明确肿瘤来自肾脏，符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，静脉尿路造影和MRI亦可用于检查。
4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行肾切除术（ICD-9：55.51）。
（四）标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C64.0+M8960/3肾母细胞瘤疾病编码，术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等。
（六）术前准备（术前评估）1–5天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝肾功能、AFP、感染性疾病筛查，根据病情可选择NSE、SF、LDH、MRU等项目；
2.胸片、心电图、超声心动图(心电图异常者)；
3.腹部超声、CT（腹部增强，肺部平扫、脑部平扫）；
4.必要时行骨穿和同位素骨扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发…2004‟285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第6天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.术中抗菌药物给药方法：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：肾切除术。
4.手术内置物：无。
5.输血：必要时。
（九）术后住院恢复7–9天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。
2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发…2004‟285号），并根据患儿病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过3天。
3.化疗：术后5–7天，根据病理结果，选择化疗方案。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。
3.伤口愈合良好。
4.能较好耐受术后化疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术后病理提示为“透明细胞肉瘤”或“恶性肾横纹肌样瘤”致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。
2.术中探查示区域淋巴结受累，或术中肿瘤破溃有明显溢出，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例，则转入相应临床路径。
二、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+M8960/3）行肾切除术（ICD-9：55.51）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。