《心理咨询》第九、十章

用以说明咨询效果的被试样本问题；评定咨询效果所 用的方法以及前述自然缓解问题等。 如果对心理咨询的效果进行客观研究，应做以下工作： 设对照组。除咨询组之外，还需有一个未经咨询的 组作为对照。对照组在动机、年龄、性别、问题类型 及严重程度和病程长短等方面，都要与咨询组相似。 随机安排求助者。应之随机地被分配到咨询组及 非咨询组。最好是两组人不知道谁正在接受咨询。用 药物治疗时，这样做并不难，即让一组服真药，另一 组则给安慰剂。可是这种双盲法在运用行为疗法和精 神分析疗法时，几乎无法仿效。这种情况下，最好跟 那些未咨询的求助者说，他们被安排在下一批，还要 等几个月。
（5）咨询师的评定。根据咨询师的观察，求助者在 情绪、认知和独立性等方面有进步，自我评价更积 极，敢于面对困难等等。 需要说明的是，评价的内容应以咨询目标为主， 只有目标内容的改善，才是咨询的直接成效。比如， 一个有社交恐怖症的求助者，咨询后自信心增强， 焦虑情绪减轻，工作时的紧张心理缓解了，但仍然 存在社交恐惧，不敢与人交往。虽然咨询对求助者 产生了积极影响，有一定的咨询成效，但没有达到 预期的目标。另一方面，虽然没有解决社交恐惧症， 但改善了心理状态，咨询产生了间接的效果。
第九章 咨询效果的评估
（一）评估的时间点 心理咨询效果评定并不是一定到结束才做，在咨 询的过程中就应该不断地总结效果，及时进行调整。 但结束前的评定是对整个咨询过程成效的评价，更 全面、更重要。 （二）评估的维度 咨询效果评定可以从几个维度来进行：
（1）求助者对咨询效果的自我评估。比如，求助者 认为自己原来害怕的事物现在不再害怕了，原来无 法接受的现实现在开始正视了，对自己的满意程度 上升了，等等。 （2）求助者社会生活适应状况改变的客观现实。比 如，开始正常上班、上学，与人交往、相处状况得 到改善，工作、学习效率提高等等。 （3）求助者周围人士对求助者改善状况的评定，特 别是家人、朋友和同事。比如，不再乱发脾气、摔 东西，与父母或孩子的沟通加强。 （4）求助者咨询前后心理测试结果的比较。比如 某些心理症状量表的分数得到改善。
经验的更有成效，不管使用的方法如何。也有人认为， 咨询成功的决定因素是求助者和咨询师的个人特质以 及他们之间的相互作用。 基于国外学者关于有效性因素的分析，结合我们 自己的研究和实践，可把心理咨询各种方法有效的共 同因素归纳如下：①咨询师与求助者之间建立的和谐、 信任关系，这是最基本的共同特点。A.Storr（1979） 把这种关系称为“人际交往的专业”关系。②求助者 求治的强烈动机、积极态度。Bergin和Lambert指出， 求助者原已具有的因素，如要求咨询的动机等，是影 响咨询效果的最大变量。③有一套双方都相信的理论 和方法。B.D.Beitman（1989）认为，最重要的并不
由于许多咨询并不是一次就能完成的，因而需 要每次咨询都有机联系起来，成为整个咨询环节中 的一环，通向一个更高的目标，形成一个完整的咨 询整体。也就是说，在保持每一次咨询相对独立性 的同时，应具有连续性，但不是各次咨询简单的拼 凑，而应存在着内在的联系，每一次咨询既为本次 咨询划上一个句号，又为下一次咨询留有余地，下 一次咨询是上一次咨询的深入和发展。包括能提供 更多的资料，咨询关系更良好和巩固，更深入把握 求助者心理问题的根源和实质，求助者在认识、情 感和行为上有不断的进步等等。这种独立性与连续 性的统一所带来的效果是把每次咨询效果集合起来， 产生累积的成效。
心理咨询的效果常通过以下机制起作用，即宣泄疏 导求助者的感情而缓解情绪压力；鼓励求助者倾诉 内心痛苦并进行针对性的指导；探寻求助者的潜意 识并使求助者领悟；协助求助者改进认知结构，学 会合理思维；通过学习与训练来建立积极、有效的 行为模式；帮助求助者排除心理行为障碍，促进自 然复愈与成长等。 心理咨询的疗效可视为咨询师、求助者与咨询方 法三者的函数，它们相互作用，共同影响疗效。然 而，进一步的问题是，三者之中，哪些可能对结果 最有影响？有研究认为，一些咨询师比另一些咨询 师的咨询效果更好，有经验的咨询师通常比没有
三．相关知识 在评价心理咨询效果时，会遇到许多复杂的条 件和不同的因素，因而引起对咨询效果评价的矛盾 结果及其一系列困难。 第一是效果的标准问题。如何确定一个求助者 心理状况好转或痊愈呢？通常靠求助者自己的报告 和咨询师的报告，但两者都不一定是可靠的。与躯 体疾病不同，有心理问题者（特别是心理异常者） 的报告并不都是可信的。有许多原因可以使求助者 声称自己有所好转或已经痊愈了。临床心理学中所 谓“您好—再见”效应（Hello-Goodbye effect）在 心理咨询中确实存在。即求助者最先来咨询时，常 下意识地表示自己的问题很严重，希望得到帮助。
尽管从理想的角度说应符合以上研究条件，但 现实中还没有一种研究能完全符合上述理想标准， 因为求助者不是做实验用的动物；随机挑选的对照 组不能推迟到二年以后再治，即使推迟几个月也难； 人与人之间相比，或不正常的行为之间相比，是很 困难的；同时，通过咨询而发生的确切变化也不可 能完全讲清楚。然而，至今所积累的研究证据还是 能说明心理咨询有效性的。 进一步的研究认为，所有的心理咨询方法均有 效，但只有根据具体的求助者和具体的心理问题慎 重地选用最合适的咨询方式方法，才能发挥它们最 大的效果。Luborsky等人1975年回顾了近期发表的
随着咨询的进行，求助者得知咨询师的方法已用得差 不多、或者发生怀疑、或不愿得到他的帮助时，这时 求助者就叙述自己的感觉好多了；声称受益于咨询， 感谢咨询师，再见道别了。这能真实反映咨询效果吗？ 实际上他的报告无非是出于社会期望的动机。至于来 自咨询师方面的标准，也有很多问题。疗效标准取决 于各咨询学派的不同理论。精神分析学派将疗效部分 地定义为能够在意识领域内体验到原先是潜意识的感 受和思想，而行为主义学派则设法克服由特定境遇引 起的症状，他们感兴趣的不是潜意识与意识体验的关 系，而是患有广场恐怖症或社交恐怖症的求助者能不 能走出家门，与人交往，感受交往的快乐。进一步说， 咨询效果并不是单一的，因而按不同的标准可以有不 同方向的改变。
第二是安慰剂作用。曾有某些研究报告表明 （D．Frank），65个精神科求助者在给予无任何作 用的“药物”之后，竟有一半人有显著的好转。研 究者认为，这一现象是求助者对治愈的期望产生的。 这种安慰剂效应在咨询上也是存在的。有人曾对安 慰剂作用做过分析，认为经典精神分析的效应在于 选择求助者、消除对罪恶感的疑虑、己经结束了咨 询等因素。即选择过程使人们产生最大的咨询反应； 消除疑虑强调了求助者没有白费时间，是水到渠成 的成效；咨询即将结束，咨询能够告终就是证明求 助者已经“治愈”了。
另一方面，由于不同的咨询方法常会产生相同的效 果，因而研究不同方法均起作用的共同因素，对提 高咨询效果、把握咨询实质就很有意义。其实，各 种形式的心理咨询间的共同性远远超过其表面差异。 英国S．Brook（1986）曾指出，通常决定咨询效果 主要是各种原理和方法的共同功能，而不是它们不 同的内容。这些共同功能使求助者摆脱孤立感，重 新燃起希望之火，提供新的信息作为认识性和经验 性学习的基础，激发情绪，使求助者产生支配成功 的体验，应用他所学到的东西——所有这些交织在 一起，振奋人心，从而帮助求助者重新树立起信念。 也可以从以下三方面来分析制约心理咨询有效性的
大量文献，从另外一个角度来评价心理咨询，他们 的研究包括了行为疗法、心理动力学疗法、医药疗 法等。他们发现，所有的疗法均起作用，但它们对 不同的心理问题作用不同。例如，行为主义疗法比 求助者中心疗法更适用于治疗恐怖症，对心身疾病 最有效的疗法则是心理动力学疗法加药物。 为此，寻求某种咨询方法所对应的适应症或某 种问题的最佳解决方法，是许多咨询师努力的目标， 也是提高咨询效果的重要保证。目前还没有哪一种 方法总是优于其它方法的，更没有一种方法是可以 包打天下的，即使所有的心理咨询方法加起来，再 配以一流的心理咨询专家，也总会有些问题是解决 不了的。
在于如何精确无误地发现求助者的问题，而是如何 对问题作合乎逻辑的解释。④咨询师本身的特征。 准确的共情、不求报偿的热情以及诚恳，对于能否 取得积极的咨询效果是很重要的（E.Bourme等， 1976）。对求助者的调查大多表明，他们强调咨询 师是善于理解人、接纳人、尊重人、鼓励人的朋友， 是乐于助人、令人信赖的人。同慈祥、善良的形象 相比，技术手段就显得次要了（S.Brook，1984）。 ⑤促进求助者的认知改变、情绪调节、行为改善。 一切咨询的最终目的都在于启发求助者的主宰意识 和激发应变能力，大多数学派都承认这是一个基本 要领。虽然各种学派、方法在理论上存在较大分歧
第三，相互作用的复杂性。在心理咨询过程中双 方的交互作用是不停顿的，他们之间的关系对心理 咨询产生的后果也是连续的。求助者在接受心理咨 询的同时，也可能接受其他人的帮助，这就给评定 咨询效果带来了另一个问题。咨询进程中的进步， 或许是受益于其他人的帮助，或是生活处境的改善， 而这种改善，也可以是心理咨询转变了求助者的态 度和行为的结果。于是，产生咨询效果的原因确定 就变得更复杂了。 在评定心理咨询效果时，除了上面讲到的困难外， 还有其它值得注意的因素，如求助者预先经过选择 的问题；诊断和咨询不够确切或错误的问题；
因素一：是一般性有效因素，如求助者希望改善自身 状况动机，对工作人员的信心，因得到帮助而产生的 希望，以及工作人员的关切等；二是特殊性有效因素， 即针对性的咨询；三是求助者本身的潜在适应能力与 生长、复愈的能力。在一个完整的过程中，这三方面 的因素是同时作用的。 所以，如果一个咨询师的方法不能使求助者获益， 不一定是理论、方法的过错，而可能是求助者的某种 原因不能适应咨询师所采取的方法或咨询师应用方法 不当所致。不同的咨询方法有其适应症，寻求某种方 法所对应的适应症或某种问题的最佳解决方法是许多 咨询师致力的目标。只有根据具体人和事，慎重地选 用最适合的方法，才能发挥最大效益。
客观评分。对料想到可能发生变化的行为应事 先讲清楚。咨询前、咨询中及咨询后，对那些关键 性的变化（如焦虑、性欲、社会能力等）必须用可 靠的技术评价，并由客观的观察者进行。求助者和 咨询师的报告并不一定可靠。 考虑胜任能力。应由最有能力的咨询专家选用 最适合的咨询方法。这样一旦咨询失败，既不可能 埋怨咨询师没经验，也不会责备咨询方法不合适。 进行随访。咨询开始3～6个月后、咨询结束时、 数年之后，都要对疗效进行评价，这样才能说明心 理咨询的近期疗效和远有产生良好效 果的方法，从广义上讲，都是注重行为，以求助者 为中心，有心理分析，合乎人性，并把求助者视为 一个整体的。这一点正在越来越成为现代心理咨询 理论和方法的基础。 尽管准确地评价心理咨询效果并不是一件容易 的事，但我们仍然可以依据求助者自己的叙述、判 断，也可根据他人的观察或者工作人员自己的判断 来衡量，尤其是根据求助者的态度和行为或社会适 应的状况来分析，此外，借助于心理测量等手段亦 有帮助。效果的判断可以从多方面进行，即主观的 或客观的，包括症状、心理状态、行为方式，适应