医疗机构定点申报表

NO：武汉市城镇基本医疗保险

医疗机构定点申报表

申报单位（章）：

申报时间：

武汉市劳动和社会保障局制

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填表说明

一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、医疗机构基本情况简介；

2、执业许可证正副本原件和复印件；

3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；

4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；

5、符合医疗机构评审标准的证明材料；

6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；

8、大型医疗仪器设备清单；

9、诊疗服务质量及费用统计；

10、转诊转院统计；

11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；

12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；

13、单位管理规章制度；

14、地址位置图；

15、其他。

三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。

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2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三

级医院机构填写3万元以上医疗设备。

年门诊、住院诊疗服务量及费用统计

单位：人、元

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年转院（转诊）统计

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医院制剂清单

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2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；

3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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NO:

武汉市城镇基本医疗保险

零售药店定点申报表

申报单位（章）:

申报时间:

武汉市劳动和社会保障局制

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填表说明

一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、药品经营企业许可证副本原件和复印件；

2、营业执照副本原件和复印件；

3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件；

4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；

6、执业药师资格证书原件和复印件；

7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件；

8、零售药店所处地理位置图；

9、单位管理规章制度；

10、其他。

三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。

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说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；

说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；

2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况，栏目不能满足填报需求，可以附材料说明；

3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表

说明：

1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医

疗机构申请变更登记注册书》原件，并提交复印件。

3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商

行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件，并提交复印件。

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