医疗机构登记表
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。
医疗机构申请执业登记表
占地面积
㎡
建筑面积
㎡
工作用房
㎡
生活用房
㎡
环
境
水
电
院内主要道路
污物处理
污水处理
统一
供给
自备
有保障
无保障
统一
供给
自备
有保障
无保障
总长
水泥
沥青
其他
未处理
焚化
处理
未处理
净化
处理
资
产
状
况
固定资产总额
万元
设备价
值总额
万元
上 年 度
上级拨款
万元
流动资产
万元Байду номын сангаас
库存药
品价值
万元
银行存款
万元
医疗机构申请执业登记
机构名称
开业日期
主管部门
(隶属关系)
等 级
所有制
形 式
⑴全民 ⑵集体 ⑶个体 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( )
服务对象
⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 ( )
申报性质
⑴政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 ( )
执业地点
地区(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号)
电话
邮编
开户银行
帐号
负责人姓名
性别
年龄
学历
学位
行政职务
技术职务
现从事专业
职
工
人
数
人 员 分 类
合 计
全 民
集 体
合同工
临时工
卫生技术人员
行政管理人员
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
单位盖章
年年 月 日
户籍所在地公安派出所签署意见：
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
业务考核结论
考核人签字：
考核单位盖章
年 月 日
区卫生局审核意见：
负责人签字：
区卫生局盖章
备
注
登
记
表说Biblioteka 明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。
请同时附：
1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓名
性 别
出生年月
免冠1寸彩照片
(区局盖骑缝章)
民 族
文化程度
技术职称
身份证号
地 址
邮 编
联系电话
手机：
固定电话
本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）
体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）
2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；
3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；
门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。
4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。
长沙市卫生局印制
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构注册登记表
WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
定点医疗机构登记表
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
医疗机构重要药品使用登记表模板
医疗机构重要药品使用登记表
日期 患者姓名 患者编号 主治医生 单据编号
12月10日 12月10日 12月12日 12月15日
王某某 赵某 吴某某 王某
SN-XXXXXX SN-XXXXXX SN-XXXXXX SN-XXXXXX
唐某某 孙某某 唐某某 盛某某
YD-XXXXXX YD-XXXXXX YD-XXXXXX YD-XXXXXX
注射部位
手臂 手臂 臀部 手臂
注射计量 执行医生 核查护士
5ml 10ml 5ml 15ml
孙某某 钱某 邹某某 郑某某
李某某 唐某 刘某某 陈某某
第一 领取人
孙某某 孙某某 邹某某 盛某某
第二 领取人
唐某某 钱某 刘某某 郑某某
பைடு நூலகம்
年度：20XX
储存室 值班员
郭某某 郭某某 郭某某 郭某某
备注
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
门诊定点医疗机构信息登记表演示教学
门诊定点医疗机构信息登记表附件1：门诊定点医疗机构信息登记表附件2：定点零售药店信息登记表《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
医疗机构各类登记表(1)
医院门（急）诊日志
说明：1、14岁以下儿童须填写家长姓名。
2、发热病人在备注栏内注明体温及流行病学史。
医院出入院病人登记本
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
1
医院预检分诊登记本
医院检验登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
2
医院影像检查登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
医院发热门诊日志
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
3
腹泻病门诊登记表
填表说明：1.对症状、体征、脱水程度等情况，在相应栏中打“√”即可。
2.治疗情况分别填写ORT、ORS、静脉补液、抗生素、中医中药等内容。
3.实验室检测结果阳性打“＋”，阴性打“—”，未检测不填。
4。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
进一步规范医疗机构单位登记本表格样板
附件3
检验部门登记表
序号
检验日期
姓名
性别
年龄
送检科室
送检医师
检验结果
报告者
反馈记录
（签名及日期）
备注
附件4
影像部门登记表
序号
检查日期
姓名
性别
年龄
送检科室
送检医师
检查结果
报告者
反馈记录
（签名及日期）
备注
附件1
门诊日志（样板）
序号
就诊日期
姓名
性别
年龄
职业
14岁以下
儿童家长
姓名/电话
家庭详细住址
发病日期
初诊
复诊
主要症状及体征
初步诊断
医生签名
备注
传染病有效身份证件号
附件2
病人出入院登记表（样版）
住院号
姓名
性别
年龄
职业
现住址及电话
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断转归情况住院数医师签名备注
治愈
好转
未愈
其它
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。
医疗机构违纪款物上缴登记表
医疗机构违纪款物上缴登记表标题：医疗机构违纪款物上缴登记表一、登记单位：（填写医疗机构名称）二、登记时间：（填写具体日期）三、登记人员：（填写负责登记的人员姓名）四、款物情况登记：1. 违纪款项：违纪款项编号：（填写编号）违纪款项类型：（填写具体款项类型，如贿赂、挪用公款等）违纪款项金额：（填写具体金额）违纪款项来源：（填写款项来源，如谁提供、哪个部门等）违纪款项描述：（简要描述该违纪款项的情况）2. 违纪物品：违纪物品编号：（填写编号）违纪物品名称：（填写具体物品名称）违纪物品数量：（填写具体数量）违纪物品来源：（填写物品来源，如谁提供、哪个部门等）违纪物品描述：（简要描述该违纪物品的情况）五、上缴情况登记：1. 上缴款项：上缴款项金额：（填写具体金额）上缴款项时间：（填写具体日期）上缴款项方式：（填写具体上缴方式，如现金、转账等）上缴款项对象：（填写具体上缴对象，如财务部门、纪检部门等）备注：（填写其他需要备注的信息）2. 上缴物品：上缴物品数量：（填写具体数量）上缴物品时间：（填写具体日期）上缴物品方式：（填写具体上缴方式，如交接、移交等）上缴物品对象：（填写具体上缴对象，如财务部门、纪检部门等）备注：（填写其他需要备注的信息）六、附件清单：（列出相关附件清单，如违纪款物凭证、上缴款物凭证等）七、登记人员签字：（登记人员在此处签字确认）以上为医疗机构违纪款物上缴登记表的内容，该登记表用于记录医疗机构内部违纪款物的情况以及上缴情况。
通过填写该登记表，可以清晰地了解违纪款物的来源、金额、物品名称等信息，并记录上缴款物的时间、方式、对象等详细情况，以便进行后续追责和处理。
同时，附件清单的列出可以方便后续查阅相关凭证和证据。
医疗机构应当严格按照规定填写该登记表，做到规范、准确、严谨，以维护医疗机构的正常运行秩序和纪律。
38个医疗机构校验情况登记表
654003pdy50338911d3001 654003PDY50379211D3001 654003pdy50340x11d3001 654003pdy50384811d3001 654003PDY50430X11D3001
新疆生产建设兵团第七师奎东农场第四社区卫生 65400345847560611B2001 服务站 新疆生产建设兵团第七师奎东农场东晖苑社区卫 654003PDY50424511B2001 生服务站 新疆生产建设兵团第七师奎东农场建工卫生室 654003PDY50431X11D3001 新疆生产建设兵团第七师奎东农场一队卫生室 新疆生产建设兵团第七师奎东农场医院 新疆生产建设兵团第七师奎屯中城区社区卫生服 务中心第六社区卫生服务站 新疆生产建设兵团第七师奎屯中城区社区卫生服 务中心第五社区卫生服务站 新疆生产建设兵团第七师一二八团徐开全内科诊 所 新疆生产建设兵团第七师一二六团伍绍怀内科诊 所 新疆生产建设兵团第七师一二六团医院 新疆生产建设兵团第七师一二七团医院 654003PDY50423711D3001 654003PDY00091711A1001 654003PDY50380511B2001 654003PDY50347711B2001 654003PDY50454117D2112 654003PDY50121X17D2112 65400345847309611A1001 65400345847338711A1001
奎屯市乌鲁木齐东路乌尔迈克小区 凌平 新疆奎屯市乌鲁木齐东路东晖苑 116栋12、13号 克拉玛依市建工新村 独山子地区奎河路2区58栋1号 第七师奎东农场东轩 奎屯市北京东路77号 苑社区卫生服务中心 奎屯市芙蓉里113幢 第七师奎管处机关卫 奎屯市乌鲁木齐东路50号 生室 128团黄河路汇丰里16号 新疆生产建设兵团第七师126团团 部市场门面房 第七师126团幸福里2号 新疆生产建设兵团第七师127团文 明里142号 新疆生产建设兵团第七师一二三团 光明路民丰里165号 新疆生产建设兵团一二三团青北公 路房建连对面 新疆生产建设兵团第七师一二三团 团结路137号 新疆生产建设兵团第七师一二三团 团部 第七师一二四团建安里188号 第七师125团光明里12号 新疆兵团第七师130团光明路西侧 门面楼房 农七师130团38公里路口北1#商业 楼 农七师130团光明路友好里302号 凌平 凌平 凌平 凌平 李建勇 李建勇 徐开全 伍绍怀 郭建国 侯江华 刘鑫 魏华 张阳 左钦廷 汪代军 李鹏飞 陈豫 蒋振宇 王文峰
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
年 月 日
居住地社会保险经办机构意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
年 月 日
注：1、参保人必须在异地居住一年以上，方可申请办理异地居住医疗手续。
2、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊，居住在乡镇的参保人必须选择一级以上的非营利性公立医院。
3、此表一式二份，必须完整填写，不得缺项。
4、此表写完后交回保亭县社会保险事业局进行登记。
海南省保亭县
异地居住参保人员选择定点医疗机构登记表
姓 名
性别
年龄
工作单位
身份证号
退休时间
原 住 址
联系电话
异地住址
联系电话
异地居住原因
居住地医 疗保险定点医疗机构
一
二
三
定点医疗机构盖章：
年Байду номын сангаас月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
居住地社区（居、村委会）意见：
（盖章）
经办人
联系电话：