心房颤动：目前的认识和治疗建议PPT精选课件
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≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（I，A） • 一般情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和为2
的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（Ⅱa，B） • 抗凝治疗应权衡风险和获益。出血和血栓具有很多相同的危险因素，
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗 凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS-BLED评分增高视为 抗凝治疗的禁忌证，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍需抗凝
心房颤动：目前的认识和治疗建议 （2018）
1
内容
• 房颤分类 • 房颤的临床评估 • 房颤患者的脑卒中预防 • 心室率控制 • 节律控制 • 急性房颤的治疗
2
房颤的分类
• 新版本仍然按照发作频率和持续时间对房颤进行分类
3ห้องสมุดไป่ตู้
房颤的临床评估
• 2014欧洲心律协会（EHRA）心房颤动的症状分类
4
房颤的临床评估
• 对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者，尽管已加强管理，如果TTR 不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，在没有禁忌证的情 况下（如机械瓣）可改用NOAC（Ⅱb，A）
12
房颤患者的脑卒中预防
导管消融围术期抗凝 • 术前已服用治疗剂量的华法林或NOAC，房颤导管消融围术期毋需中
断抗凝（Ⅰ，A） • 消融术中给予普通肝素抗凝时，应调整肝素用量以维持活化凝血时间
11
房颤患者的脑卒中预防
• 华法林：接受华法林治疗时，目标INR为2.0~3.0，目前尚无证据显示 国人需采用较低的INR目标值
• 建议尽可能使INR在2.0~3.0的时间（TTR）维持在较高水平（Ⅰ，A）。 TTR<65%、或6个月内有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6个月内有2次 INR<1.5，均为INR不稳定
在起始治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接（Ⅰ，C）
13
房颤患者的脑卒中预防
经皮左心耳封堵 建议与2015版本基本相同，对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患 者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝 治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3，可行经皮左心 耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）
• 对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检 出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策（Ⅱa，C）
5
房颤的临床评估
• 关于房颤的筛查、监测和诊断，新版本认为，对于>65岁的患者，应 通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查） 的方法筛查房颤；对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应进行至少72 h连 续的动态心电图检测（Ⅰ，B）
14
心室率控制
• 房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的 最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功 能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率<110次/min） 可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）
• 若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（Ⅰ，B）。血流动力学不 稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室 率（Ⅱb，C）
• 对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策 略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室 率（Ⅱa，B）
（ACT）250~350 s（Ⅰ，B） • 射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月（Ⅰ，C） • 2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（Ⅰ，C） • 术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或NOAC抗凝治疗者，应于术
后止血后3~5 h启动抗凝治疗（Ⅱa，C） • 消融术前未正规抗凝的房颤患者，术后如果采用华法林抗凝治疗，需
• LVEF≥40%的房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离 子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的 房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂或地高辛（Ⅰ，B）。单一药物未 能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（Ⅱa，B）
15
心室率控制
16
心室率控制
• 推荐静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）用于急症但不伴有预激综合征 房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而 不是室率控制应作为首选管理方法（Ⅱa，C）
• 华法林始用剂量2.0~3.0 mg/d，2~4 d起效，多数患者在5~7 d达治疗高 峰
• INR在2.0~3.0范围内时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林 原服用剂量的10%~15%；若以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的 情况，若不超过3.5，可暂时不调整剂量，2 d后复查INR；在抗凝过度 （INR>4.0）但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在 停用华法林3 d后INR会下降至治疗范围
7
房颤患者的脑卒中预防
8
房颤患者的脑卒中预防
9
房颤患者的脑卒中预防
抗栓药物选择 • 在抗凝药物选择中，若无新型口服抗凝药物（NOAC）使用禁忌，可
首选NOAC，也可选择华法林（I，A） • 不推荐单独的抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防（Ⅲ，A）
10
房颤患者的脑卒中预防
• NOAC：半衰期较短，预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的 依从性密切相关。对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能， 及时调整抗凝治疗方案
• 建议对于脑卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发 现无症状性房颤（Ⅱa，B）
• 年龄>75岁或有高脑卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤 的检出（Ⅱb，B）
6
房颤患者的脑卒中预防
血栓栓塞和出血风险评估 • 对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估（I，A） • HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险。CHA2DS2-VASc评分
• 所有房颤患者初始评估时，均应常规行经胸超声心动图（TTE）检查 来评估心脏结构、心房大小、左心室收缩功能、是否有附壁血栓等， 从而指导临床治疗（Ⅰ，C）
• 当计划早期房颤复律时，行经食管超声心动图（TEE）检查排除心脏 内血栓（Ⅰ，B），TEE常用于指导房颤复律和射频消融治疗，还可发 现血栓形成的高危因素
的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（Ⅱa，B） • 抗凝治疗应权衡风险和获益。出血和血栓具有很多相同的危险因素，
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗 凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS-BLED评分增高视为 抗凝治疗的禁忌证，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍需抗凝
心房颤动：目前的认识和治疗建议 （2018）
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内容
• 房颤分类 • 房颤的临床评估 • 房颤患者的脑卒中预防 • 心室率控制 • 节律控制 • 急性房颤的治疗
2
房颤的分类
• 新版本仍然按照发作频率和持续时间对房颤进行分类
3ห้องสมุดไป่ตู้
房颤的临床评估
• 2014欧洲心律协会（EHRA）心房颤动的症状分类
4
房颤的临床评估
• 对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者，尽管已加强管理，如果TTR 不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，在没有禁忌证的情 况下（如机械瓣）可改用NOAC（Ⅱb，A）
12
房颤患者的脑卒中预防
导管消融围术期抗凝 • 术前已服用治疗剂量的华法林或NOAC，房颤导管消融围术期毋需中
断抗凝（Ⅰ，A） • 消融术中给予普通肝素抗凝时，应调整肝素用量以维持活化凝血时间
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房颤患者的脑卒中预防
• 华法林：接受华法林治疗时，目标INR为2.0~3.0，目前尚无证据显示 国人需采用较低的INR目标值
• 建议尽可能使INR在2.0~3.0的时间（TTR）维持在较高水平（Ⅰ，A）。 TTR<65%、或6个月内有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6个月内有2次 INR<1.5，均为INR不稳定
在起始治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接（Ⅰ，C）
13
房颤患者的脑卒中预防
经皮左心耳封堵 建议与2015版本基本相同，对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患 者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝 治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3，可行经皮左心 耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）
• 对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检 出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策（Ⅱa，C）
5
房颤的临床评估
• 关于房颤的筛查、监测和诊断，新版本认为，对于>65岁的患者，应 通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查） 的方法筛查房颤；对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应进行至少72 h连 续的动态心电图检测（Ⅰ，B）
14
心室率控制
• 房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的 最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功 能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率<110次/min） 可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）
• 若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（Ⅰ，B）。血流动力学不 稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室 率（Ⅱb，C）
• 对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策 略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室 率（Ⅱa，B）
（ACT）250~350 s（Ⅰ，B） • 射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月（Ⅰ，C） • 2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（Ⅰ，C） • 术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或NOAC抗凝治疗者，应于术
后止血后3~5 h启动抗凝治疗（Ⅱa，C） • 消融术前未正规抗凝的房颤患者，术后如果采用华法林抗凝治疗，需
• LVEF≥40%的房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离 子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的 房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂或地高辛（Ⅰ，B）。单一药物未 能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（Ⅱa，B）
15
心室率控制
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心室率控制
• 推荐静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）用于急症但不伴有预激综合征 房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而 不是室率控制应作为首选管理方法（Ⅱa，C）
• 华法林始用剂量2.0~3.0 mg/d，2~4 d起效，多数患者在5~7 d达治疗高 峰
• INR在2.0~3.0范围内时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林 原服用剂量的10%~15%；若以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的 情况，若不超过3.5，可暂时不调整剂量，2 d后复查INR；在抗凝过度 （INR>4.0）但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在 停用华法林3 d后INR会下降至治疗范围
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房颤患者的脑卒中预防
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房颤患者的脑卒中预防
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房颤患者的脑卒中预防
抗栓药物选择 • 在抗凝药物选择中，若无新型口服抗凝药物（NOAC）使用禁忌，可
首选NOAC，也可选择华法林（I，A） • 不推荐单独的抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防（Ⅲ，A）
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房颤患者的脑卒中预防
• NOAC：半衰期较短，预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的 依从性密切相关。对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能， 及时调整抗凝治疗方案
• 建议对于脑卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发 现无症状性房颤（Ⅱa，B）
• 年龄>75岁或有高脑卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤 的检出（Ⅱb，B）
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房颤患者的脑卒中预防
血栓栓塞和出血风险评估 • 对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估（I，A） • HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险。CHA2DS2-VASc评分
• 所有房颤患者初始评估时，均应常规行经胸超声心动图（TTE）检查 来评估心脏结构、心房大小、左心室收缩功能、是否有附壁血栓等， 从而指导临床治疗（Ⅰ，C）
• 当计划早期房颤复律时，行经食管超声心动图（TEE）检查排除心脏 内血栓（Ⅰ，B），TEE常用于指导房颤复律和射频消融治疗，还可发 现血栓形成的高危因素