上海市公共场所卫生许可证申请表(新证)-附件1_

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公共场所卫生许可证申请表

登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

上海市公共场所卫生许可证发放管理办法

上海市公共场所卫生许可证发放管理办法（修订）第一条为了加强和完善本市的公共场所卫生许可证发放管理工作，依据《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》和《上海市行政审批告知承诺试行办法》之规定，制定本办法。

第二条区、县卫生行政部门负责管辖范围内的《上海市公共场所卫生许可证》（以下简称《卫生许可证》）发放管理工作。

交通、铁路、检验检疫等部门负责管辖范围内的《卫生许可证》发放管理工作。

第三条本办法适用于本市卫生行政部门《卫生许可证》发放管理工作。

第四条下列公共场所《卫生许可证》发放实行告知承诺：（一)饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座；（二)游艺厅（室);(三）公园;(四）无集中空调通风系统的商场和书店;（五)候诊室、候车室、公共交通工具;（六）棋牌室。

下列公共场所《卫生许可证》发放实行现场审核:（一）宾馆、旅店、招待所；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三)影剧院、录像厅（室）、舞厅、音乐厅;（四)体育场（馆）、游泳场（馆）;（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;（六）有集中空调通风系统的商场和书店；（七）足浴。

第五条实行告知承诺的公共场所经营者应向经营场所所在地卫生行政部门提出申请，并提供以下资料：（一）卫生许可证申请书；(二）房产证及（或）房屋租赁合同；（三）建筑设计的卫生审核资料或经营场所的地形图、平面图及卫生防护设施图;(四）主要设备和设施的材料;（五)《公共场所卫生许可告知承诺书》（可从www.hs.sh。

cn下载).实行告知承诺的公共场所经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料:（一）具有资质的检测机构出具的、符合《公共场所卫生监测技术规范》（GB/T17220-1998）规定的检测报告（以下简称检测报告）；（二)从业人员（包括临时工）的名单和健康合格证。

第六条对于实行告知承诺的公共场所，卫生行政部门在收到经经营者签章的告知承诺书以及第五条第一款规定的材料后，应当当场对资料进行审核,符合要求的，应当当场作出和送达准予行政许可的书面决定.7日内制作和送达《卫生许可证》.第七条对于实行告知承诺的公共场所，卫生行政部门应当在经营者取得《卫生许可证》两个月内，对该场所进行监督检查。

2009年度上海市公共场所卫生许可证验(换)证告知

2011年度静安区《上海市公共场所卫生许可证》复核通知
根据《公共场所卫生管理条例》及《上海市公共场所卫生许可证发放管理办法》的有关规定，本区即日起开展2011年度辖区内上海市公共场所卫生许可证复核工作，具体要求如下：
一、复核对象：辖区内持有效《公共场所卫生许可证》且复核期届满的公共场所。

二、复核时间：
申请复核者须在《上海市公共场所卫生许可证》复核期届满三十日前向静安区卫生局提出申请，并提交相关表格、资料。

对逾期不申请复核或经营场所条件不符合卫生要求，经整改后仍达不到卫生要求的，将依法注销其《上海市公共场所卫生许可证》，并抄告工商行政管理部门。

三、复核要求：
凡申请复核者须填写《上海市公共场所卫生许可证复核申请书》并提供下列资料方予以受理：
1、《上海市公共场所卫生许可证》及复印件；
2、工商营业执照复印件；
3、房地产权证或2年以上有效租赁证明（合同）复印件；
4、从业人员健康证复印件（正反面）；
5、遵守上海市公共场所卫生管理承诺书；
6、法定代表人、业主或负责人身份证明复印件（正反面），委托办理的需提供委托书及受托人身份证明复印件；
7、二年内由具有资质单位出具的合格的经营场所卫生检测报告；
8、文广局娱乐经营许可证复印件[涉及KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等文化娱乐场所需文广许可证前置的需提供]；
注：填写申请资料须使用钢笔或打印，申请资料使用A4纸，复印件需盖公章。

办理地址：江宁路422号（甲）105室
联系电话：62729373
静安区卫生局
二〇一一年三月一日。

卫生许可证申请表、目录、承诺书

公共场所卫生行政许可申请表卫生许可审批处理签附件1公共场所卫生许可告知承诺书（新证）〔 20XX 年〕第号申请人：张三（自然人）姓名：张三证件类型：身份证证件号：XXXXXXXXXXXX联系方式：1XXXXXXXXXX（法人）单位名称：通许县 X X 店证件类型：营业执照证件号：（此处填写统一信用代码）法定代表人（负责人）：张三地址：通许县XXXX联系方式： 1XXXXXXXXX委托代理人：姓名：证件类型：证件号：联系方式：办理机关：通许县卫生健康委员会联系人姓名：娄峰敏联系方式：（本告知承诺书一式三份，一份由申请人保存，两份交卫生健康行政部门。

）申请人承诺书（新证）申请人就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证），作出下列承诺：（一）提供所有材料中填写的信息真实、准确；（二）已经知晓卫生健康行政部门告知的全部内容；（三）认为自身能够满足告知的条件、标准和要求；（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）：（签字盖章）XXXX年 X 月 X 日公共场所卫生许可告知书（新证）根据《河南省公共场所卫生许可告知承诺管理办法》，本机关就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证）有关事项告知如下：一、审批依据（一）《公共场所卫生管理条例》第四条：“国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行‘卫生许可证’制度”。

第八条：“除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理‘卫生许可证’”。

（二）《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：“国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。

公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业”。

（三）《河南省公共场所卫生监督管理办法（试行）》（豫卫监〔2012〕15号）。

公共卫生许可证申请表模板

公共卫生许可证申请表模板
申请单位信息：
单位名称：_______________________________ 单位地址：_______________________________ 联系电话：_______________________________
申请人信息：
姓名：_______________________________
身份证号码：_______________________________ 联系电话：_______________________________
申请事项：
（请在相应选项前打“√”）
□ 新申请
□ 变更申请
申请项目：
（请在相应选项前打“√”）
□ 餐饮服务
□ 食品生产加工
□ 食品流通
□ 其他（请具体描述）： ________________
申请材料：
请提供以下材料：
1. 单位法人营业执照复印件；
2. 营业场所的租赁合同或产权证复印件；
3. 负责人身份证复印件；
4. 经营场所的平面布置图；
5. 食品安全管理制度或承诺书；
6. 其他相关证明材料。

申请人声明：
本人郑重声明，所提供的信息和材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：______________________
日期：______________________。

(样表)公共场所卫生许可申请表

申报材料：
编号材料名称份数
1 公共场所卫生许可申请表 1
2法定代表人（负责人）身份证1
3 卫生许可证（原） 1
4 经办人身份证1
5授权委托书 1
注销
情况说明
写明理由
卫生
健康
部门
审批
意见
经办人（签名）：
(公章)
负责人（签名）：年月日
许可证编号
有效期
证号：
有效期：年月日至年月日
公共场所卫生许可申请表
（注销）（样表）
申请单位XX公司(公章)
申请日期20xx年x月x日
西安市卫生健康委员会制
申请单位
XX公司
经济性质
营业执照为准
单位负责人
营业执照为准
法定代表人
营业执照为准
单位地址ห้องสมุดไป่ตู้
电话
1399xxxxxxx
职工人数
应体检人数
固定资产(万元)
使用面积
（平方米）
社会信用代码
卫生
许可证号

公共场所卫生许可证新申请表

河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。

3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。

4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。

公共场所卫生许可申请表1

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

公共场所卫生许可(新证)示范文本【范本模板】

公共场所卫生行政许可申请表申请单位××饭店有限责任公司（注：“申请单位"应填全称，与营业执照一致）河南省卫生厅制填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定;三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

请使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份.填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位存档备查；法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。

（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件(正、反面）粘贴处)周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图备用品库房消毒间客房客房客房客房公共卫生间XX 路居民区本酒店餐厅中央空调平面布局图XXX卫生设施和消毒、检验设备清单注:如从业人员较多,可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。

XXX公司卫生管理网络图（此为样式,由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式卫生管理制度目录(此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1。

公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3。

公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与检测制度5。

公共场所健康危害事故与传染病报告制度6。

公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10。

卫生许可变更申请表

卫生许可变更申请表
18、许可依据
（一）《公共场所卫生管理条例》（国发[1987]24号）第四条：“国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行‘卫生许可证’制度。

‘卫生许可证’由县以上卫生行政部门签发。

”第八条：“经营单位须取得‘卫生许可证’后，方可向工商行政管理部门申请登记，办理营业执照。

在本条例实施前已开业的，须经卫生防疫机构验收合格后，补发‘卫生许可证’。

‘卫生许可证’两年复核一次。

”
（二）《公共场所卫生管理条例实施细则》（1991年卫生部令第11号）。

（三）《住宿业卫生规范》
（四）《美容美发场所卫生规范》
（五）《沐浴场所卫生规范》
（六）《游泳场所卫生规范》
2。

公共场所卫生许可证申请类别模板

1、申请类别：□新领证□延续□变更□补办□
2、申请场所类别及许可项目：
场所类别
许可项目
A住宿场所
□宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村
B沐浴场所
□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴
□温泉浴□SPA休闲中心
C美容美发场所
□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店
D文化娱乐场所
□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅
□卡拉OK□游艺厅（室）
拟变更事项：
卫生监督协管见：
拟核准场所类别：
许可项目：
签名：
年月日
镇/街预防保健机构意见
负责人签名：（盖章）
年月日
E体育场所
□游泳场（馆）□健身室
F文化交流场所
□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆
G购物场所（营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的）
□商场□超市□书店
H公共交通等候场所
□候车（含地铁）室□候船室
3、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：
变更事项：□单位名称□地址□类别□项目□法定代表人/负责人□
原许可事项：

公共场所卫生许可变更申请表

所附资料（请在所提供资料前的口内打，）：
口1、公共场所卫生许可变更申请表；
口2、《公共场所卫生许可证》原件；
口3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、门牌号（非迁移）需提供下列材料：
3.1工商营业执照（复印件）；
3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料Q
口4、减少经营项目填写此表；
5.6从业人员健康查体情况一览表（加盖体检单位公章）；
5.7卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；
5.8法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
5.9房屋所有权证或租赁证明（复印件）；
5.10现场监测报告；
5.11公共场所监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；
申请单位
受理编号：
受理日期：年月日
公共场所卫生许可变更
申请表
申请单位
申请日期
变更内容
（）单位名称（）注册地址（）法定代表人
（）经营项目（）其它
原内容
现内容
联系人
固定电话及手机
申请变更理由:
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一5.1工商营业执照复印件；
5.2经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
5.3卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；
5.4基础卫生设施情况；
5.5卫生管理组织及各项卫生管理制度；
5.12卫生监督机构卫生审查意见书；
5.13卫生行政部门要求申报的其他资料。

★1、申请公共场所卫生许可证提交资料一览表(1)

申请公共场所卫生许可证提交资料一览表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
【公共场所】
申请单位(公章) 申请日期
济南市天桥区卫生局制
（一式两份正反面打印）
填写说明
1、本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。

2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。

5、所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

预防性健康检查人员名单单位名称：。

上海市公共场所卫生许可证申请表(新证)

附件1：编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（新证）名称地址电话邮编填表日期年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改。

二、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致，报材料必须逐页加盖公章。

三、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。

1申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）公共场所卫生管理制度；（五）美容、美发、沐浴、足浴、KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等公共场所应根据规定提供有关行政管理部门出具的听证意见。

二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）经市卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明。

（三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。

2申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:年月日3公共场所经营单位基本情况4。

公共场所卫生许可证申请表

公共场所卫生许可证申请表
申请人：X X X X X
申请日期：X X X X X X
辽宁省卫生健康委员会
填写说明
1.本表适用于公共场所卫生许可申请。

2.本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。

3.使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请材料目录排序。

4.申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，或者加盖骑缝章。

新办□延续□变更□补办
卫生许可申请表
法定代表人或者负责人身份证明；委托他人办理的，还需提交授权
委托书和受委托人身份证明
公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或者评价报告。

使
用集中空调通风空调通风系统的，提交集中空调通风系统竣工图纸、
有资质的检测机构一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价
报告
公共场所卫生管理制度
新风量（m³/h人）。