健康档案基础情况调查表
河北省承德市普通高中学生学籍档案
学籍号：_________________
河北省承德市普通高中学生学籍档案
县（市、区）____________________
学 校 名 称 ____________________
班
级 ____________________
姓
名 ____________________
填表时间： 年 月 日
-2-
姓名
曾用名
身份证号
家庭住址
起止年月
学习经历
学生基本信息
性别
出生日期
民族
政治面貌
健康状况
就读学校
小二寸 免冠照片
证明人
法定监护 人情况
姓名
关系
何时何地 加入共青 团、中国共 产党
何时何地 因何原因 受过何种 奖励
何时何地 因何原因 受过何种 处分
工作单位及职务
联系电话
有何特长
数学 语文 外语 理综 文综 体育 理化实验 加分 其他 总分 中考成绩
检查日期
项
目
身高（cm） 形
体重（kg） 态
胸围（cm）
肺活量（ml） 机
血压（mmHg） 能
脉搏（次/分）
50 米跑（秒）
立定跳远（cm） 素
男生引体向上（次）
女生俯卧撑（次） 质
男生 1000 米跑（分秒）
女生 100 米跑（分秒）
心 脏 机 能 试 验
男 一 ○ ○ ○ 米
女 八 ○ ○ 米
/
项目
等第
年级 学期 修习模块与学分
模块/专题名称
学分 模块/专题名称 学分
主题：
评价：
指导教师：
道德 品质
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表关心您的健康， 从而为您提供适合身体状况的工作岗位， 公 。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异 在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
健康基本情况、目前患有何种慢性疾病：病史征询您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？尊敬的各位员工：姓名 出年日期 岗位身高填表日期：年月日性别 体重1、 、目前身体状况征询：? 是口否口 您听力较差吗 ? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗2、 您是否经常有耳鸣现象 ? 是 口 否 口 7 、您是否有常年腹泻的现象 ? 是 口 否口3、 有时您会流鼻血吗 ? 是 口 否 口 8 、您常觉得消化不良吗 ? 是口 否口4、 您经常流鼻水或打喷嚏吗 ? 是 口 否 口 9 、您是否常感到关节肿痛 ? 是口 否口5、 您经常咳嗽吗 ?是 口否 口10 、你经常失眠吗 ?是口否口确诊时间确诊医院疾病名称年月四、目前有无长期服药史 （连续服药 3 个月以上 ）否口 是口 服用何种药物为了充分了解您的健康状况， 司将为您建立完善的《健康档案》 常状况，请及时通知人力资源部，、个人生活史：（如有请在“ □” 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □内打√，如否打×）饮 酒：是否□您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、 肿瘤癌症 ） 或其它疾病五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □三个月一次 □ 基本不参加 □1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、 牙龈出血、口臭现象？否您是否有冠心病、中风病史？否□是□ 患病年数装卸任务承包协议甲方： 法定代表人：地址：联系电话：为保证甲方物流畅通、正常生产，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律的规 定，经双方友好协商，在自愿的前提下，达成协议如下： 、承包项目由乙方负责甲方 全部装、卸工作。
学生身体健康情况调查表
入学 年月
年 月
性 別
身份 证号
出生 日期
年 月曰
、□到目前为止身体状況一切正常
、个人疾病史:
□01.心脏病□02.血友病
□06.糖尿病□07脑血管
□10.精神疾病口11.肾脏病
□15.癫痫□16.低血糖
三、上列疾病：
□03.哮喘□04.紅斑性狼疮□05.重大手术
□08.肝炎(A,B,C,D,E)□09.疝气
□12.肺结核□13.癫痫□14.过敏物质
□17.其他
□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
四、因上述疾病，需特別注意事项：
五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：
六、家族健康史：
您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称：
患者与学生关系：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩，并请签字或盖章。
各位家长： 根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活
动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为
了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
学生姓名
出生年月
所在班级
性别
您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等）目前情况家
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长：您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体 育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合, 如实填写。
谢谢合作！
学校：班
级：
学生姓名：出生年月：
家长姓名：—联
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
学生健康状况调查表
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
学生心理健康状况调查问卷、心理健康档案卡、
学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。
在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名：性别：年龄：1、不听别人的话：（）是（）界于两者之间（）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（）是（）界于两者之间（）不是3、对什么事都没有认真注意过：（）是（）界于两者之间（）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（）是（）界于两者之间（）不是5、对人有明显的好恶：（）是（）界于两者之间（）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（）是（）界于两者之间（）不是7、对什么事都缺乏自信：（）是（）界于两者之间（）不是8、在人面前顽固地不说好话：（）是（）界于两者之间（）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（）是（）界于两者之间（）不是10、总是为别人的事放不下心：（）是（）界于两者之间（）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住：（）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢：（）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上：（）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课：（）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律：（）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（）是（）界于两者之间（）不是学生心理档案卡填表日期 年 月目一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 上 下上下上下上下上下上下语文数学外语音乐体育美术科学奖 惩 记 录班主任评 语班干部评 语自 评备 注学 期 成 绩 科。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。
请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。
一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。
⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。
⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。
⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。
您是否被医生诊断为以下疾病。
⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。
您是否对某些食物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。
您是否对某些药物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。
您是否知道自己对某些其他物质过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。
您一年中什么时间过敏。
⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。
学生体质健康状况调查表
2018-2019学年香洲区珠海新世纪学校（园）学生体质状况调查表
尊敬的家长：
为了确保您的孩子在校（园）学习期间健康成长，学校（幼儿园）需要全面了解学生体质状况，建立学生健康档案，以便于加强学校配合，科学合理地安排各项教学活动，现进行学生体质调查，请您务必如实填写。
如有特殊疾患，请随附区级以上的医院诊断证明，和调查表一并提供给班主任。
（我承诺：以上所填写的各项信息、内容真实有效，如有虚假或漏报，由此引发的后果由本人承担责任。
在校（园）期间，孩子体质状况信息若有变化，会及时告知班主任。
）
请家长抄写一遍上面括号内容：
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
学生家长（监护人）签名：
填报时间：______年___月___日
珠海新世纪学校
二0一八年九月三日。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
有限公司章程范本公司章程范本使用说明一、公司章程范本仅供参考。
当事人可根据公司具体情况进行修改，但法律法规所规定的必要条款不得删减，公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。
二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款，当事人选择时，应当注意前后条款的一致性，例如第五章选择执行董事，则应将关于董事会规定的条款删去。
第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。
三、当事人根据章程范本制订公司章程后，另行打印，自然人股东需亲笔签名，法人股东需盖章，法定代表人或代理人亲笔签名。
四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定，公司章程有违反法律、行政法规的内容的，公司登记机关有权要求公司作相应的修改。
××市工商行政管理局提供××市有限公司章程第一章总则第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规，制定本章程。
第二条本公司（以下简称公司）的一切活动必须遵守国家的法律法规，并受国家法律法规的保护。
第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。
名称：××市有限公司。
住所：××市区路号楼层室。
第四条公司的经营范围为：经营范围以登记机关核准登记的为准。
公司应当在登记的经营范围内从事活动。
第五条公司根据业务需要，可以对外投资，设立分公司和办事机构。
第六条公司的营业期限为年，自公司核准登记注册之日起计算。
第二章股东第七条公司股东共个：甲方：姓名或名称：住所：执照注册号：（自然人为身份证号码）：乙方：姓名或名称：住所：执照注册号：（自然人为身份证号码）：（注：若有多个股东照此类推）第八条股东享有下列权利：（一）有选举和被选举为公司董事、监事的权利；（二）根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会；（三）对公司的经营活动和日常管理进行监督；（四）有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告，对公司的经营提出建议和质询；（五）按出资比例分取红利，公司新增资本时，有优先认缴权；（六）公司清盘解散后，按出资比例分享剩余资产；（七）公司侵害其合法利益时，有权向有管辖权的人民法院提出要求，纠正该行为，造成经济损失的，可要求予以赔偿。
产后健康基本调查表
期望的服务内容：希望产后康复服务能够提供全面的康复指导，包括身体恢复、心理调适、育儿指导等方面
THANK YOU
YOUR LOGO
汇报人：
情绪状态
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
焦虑不安：对婴儿健康、家庭关系等感到担忧
产后抑郁：产后情绪低落，对日常生活失去兴趣
情绪波动：情绪不稳定，容易激动或哭泣
睡眠障碍：难以入睡或保持睡眠状态
是否出现抑郁症状
产后抑郁症：产后出现的一种情绪障碍，表现为情绪低落、兴趣减退、食欲不振等
影响因素：激素水平变化、家庭关系、社会支持等
运动情况
运动频率：每周几次
运动时间：每次运动多长时间
运动强度：中等强度、高强度、低强度等
运动类型：有氧运动、力量训练、瑜伽等
其他生活习惯
睡眠质量：保证充足的睡眠，避免熬夜
饮食规律：保持均衡饮食，避免暴饮暴食
运动锻炼：适当进行运动，增强体质
心理调节：保持良好的心态，避免过度焦虑和紧张
心理状况
04
产后心理状况：如产后抑郁、焦虑等
产后营养状况：如母乳喂养、营养补充等
是否进行过复查
是否在产后6个月后进行过复查
是否在产后1年内进行过复查
是否在产后1年后进行过复查
是否在产后42天内进行过复查
是否在产后42天后进行过复查
是否在产后6个月内进行过复查
复查结果
体重变化：产后体重是否恢复到正常水平
血压情况：血压是否恢复正常，有无高血压或低血压
血糖情况：血糖是否恢复正常，有无糖尿病或低血糖
子宫恢复情况：子宫是否恢复正常大小，有无子宫脱垂或子宫肌瘤