解剖性胰十二指肠切除术(中文)
胰十二指肠切除术手术记录文本
胰十二指肠切除术胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。
图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K)如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。
胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。
胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。
肝脏下缘可见胆囊的游离部分。
脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。
上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。
术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌）以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。
图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)肿瘤的示意图如下：图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K)胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)这图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。
在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K)胰腺的血供：胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。
和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。
胰体尾的血供来自脾动脉。
如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。
图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。
图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。
术者手中为十二指肠第二段及胰头。
图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K)图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。
下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
胰十二指肠切除术手术配合PPT课件
疼痛管理
评估患者的疼痛程度， 遵医嘱给予适当的镇痛 药物，缓解术后疼痛。
术后并发症的预防和处理
出血
观察患者有无出血征象，如血 压下降、脉搏细速等，及时报
告医生处理。
感染
保持伤口清洁干燥，遵医嘱使 用抗生素预防感染，观察体温 变化。
胰瘘
观察引流液中胰酶的含量，及 时发现胰瘘，保持引流管通畅 。
Hale Waihona Puke 手术发展历程胰十二指肠切除术最早由奥地利外科医生Theodor Billroth 于1881年首次实施，经过多年的发展和改进，该手术已经成 为治疗胰腺和十二指肠相关疾病的经典术式。
随着医学技术的不断进步，胰十二指肠切除术的手术技巧和 术后护理也在不断改进和完善，以降低手术风险和提高治疗 效果。
02 手术前准备
03
术后恢复
患者术后接受胆道镜探查和取石，定期复查未见结石复发，生活质量良
好。
案例三：胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌
患者情况
患者为老年男性，因黄疸、腹痛、食欲减退等症状就诊，经过影像学和病理学检查确诊为 壶腹周围癌。
手术过程
手术团队在全麻下进行胰十二指肠切除术，切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管下段、胰 头及十二指肠。手术后患者恢复良好，未出现并发症。
患者准备
01
02
03
术前评估
对患者进行全面的身体检 查和评估，了解患者的病 情、身体状况和手术风险。
心理准备
向患者及家属详细介绍手 术的必要性、手术过程和 术后恢复注意事项，缓解 患者的紧张情绪。
术前准备
指导患者进行必要的术前 准备，如禁食、备皮、灌 肠等，确保手术顺利进行。
手术室准备
环境消毒
胰头癌(胰十二指肠切除术)
术后诊断：胰头癌手术方式：胰十二指肠除术麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿块位于胰头部，直径约2CM，质硬，与周围组织无明显侵润。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取上腹部正中切口，上至剑突下，下至脐下4cm，逐层进腹。
3．探查腹腔，见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。
4．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块，探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，胰头后方是否有淋巴结转移。
5．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，有无浸润。
6．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。
剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。
拟行胰十二指肠切除术。
7．横断胃体部，切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转，切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。
8．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。
顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝闭胆管远侧断端，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。
在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。
胰腺断面确切止血。
9．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
胰十二指肠切除术PPT课件
动画设置
号线悬吊肠壁，3-0可吸收 放映P线PT全层间断吻合。
下面我们就来看 一下如何设置吧
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目录导航重建消化道：胃空肠吻合
认识PNPTO.5 重建消化道
③胃空肠吻合：（距胆肠吻
软件界面
合口应在40cm以远处）2把
新建P肠PT钳夹肠管，
3-0可吸收线全层连续吻合，
动画设置
认识PPT 软件界面 新建PPT
胰头部恶性 肿瘤
胆总管中下 段癌或壶腹
周围癌
动画设置 放映PPT
十二指肠恶 性肿瘤
严重的胰、 十二指肠损
伤
9
目录导航临床表现
认识PPT
软件界面 新建PPT
腹痛
动画设置 放映PPT消化道 症状黄疸消瘦和 乏力
10
目录导航辅助检查
认识PPT
软件界面
新建PPT 动画设置 放映PPT
放映P扣PT钳夹空肠，在十二指肠悬韧 带远端10-15cm处切断空肠。
下面我们就来看 一下如何设置吧
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目录导航切断胰腺
认识PNPTO.4 切除
④切断胰腺：分离横结肠肝
软件界面
曲，并向内下推移，直至胰
新建P腺PT颈体连接部，递电刀在胰
腺颈部切断胰腺，显露并保
动画设置
留胰管，将胰头部、十二指 放映P肠PT、胆总管和胆囊整块取下。
认识PPT 软件界面 新建PPT 动画设置 放映PPT
7
目录导航十二指肠的解剖位置
认识PPT十二指肠 duodenums
软件界面介于胃与空肠之间， 成人长度为20-
新建PPT25cm，管径45cm，是小肠中长
动画设置度最短、管径最大、 位置最深且最为固
胰十二指肠切除术
定义
由十二指肠、胰腺及远端胆管聚合在一起，组成了位于上腹深部、腹膜 后的特殊区域，是腹部外科常见疾病和疑难危重疾病（如胆总管结石、 胆道感染、壶腹周围肿瘤、重症胰腺炎以及十二指肠严重损伤等）的好 发部位。
解剖特点
1.区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模糊，致早期诊断困难；
2.区域脏器解剖关系密切，若某一脏器发生病变，在早期即可扩展至邻
益。有条件时先行ptcd或ercp引流是最好的减黄措施。
3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素k1、k3、c。术 前3日肌肉注射止血剂。
术后防治
胰瘘
腹腔出血
胃肠道出血
腹腔内感染
胆瘘
手术包括3个主要步骤
探查、脏器切除、消化道重建
术前准备
1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。 术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄
糖1000ml。采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补
近的脏器；
3.区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血；
4.区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除术，胰胆管在区域中走行，
若术中误伤或处理不当，术后容易并发胰、胆及十二指肠瘘等严重并发
症。
5.在区域内实施手术，不仅应安全的去除病灶，而且还要完善的恢复消化 道的连续性，并尽可能的保持生理完整性。 6.区域中的结构特点：十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆 总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢， 相互沟通的整体解剖区域。十二指肠呈“C”字形胰头，胆总管下端穿行于十 二指肠和胰头后方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形成壶腹后 开口于十二指肠大乳头。 7.区域内脏器在功能上相互协同，相互制约。肝脏和胰腺日均分泌2000多 ml胆汁和胰液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪的初步消化以及吸收。 故区域实施手术后，若并发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可导致大量消化 液丢失而引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。
胰十二指肠切除术的发展与现状
胰十二指肠切除术的发展与现状摘要胰十二指肠切除术于1898年由Codivila首创，因其脏器切除及消化道重建困难、术后并发症发生率及死亡率高，起初并不被认可。
手术疗效的落差和患者治疗的渴求，促使医疗技术人员对手术不断改进。
如今，胰十二指肠切除术早已成为治疗胰头部及壶腹周围肿瘤的常规术式，近远期疗效得到了长足的进步。
本文回顾了胰十二指肠切除术的发展过程，并就胰十二指肠切除术的前景作一展望。
胰十二指肠切除术是根治胰头及壶腹部肿瘤的标准术式，因其涵盖腹部复杂解剖，切除范围广泛，消化道重建困难，术后并发症发生率高，被誉为外科手术的珠穆朗玛峰。
自第一例胰十二指肠切除术诞生至今，已有120余年。
从雏形到改良，再到如今的微创治疗，开腹、腹腔镜、机器人三大技术平台融合互补，其百余年的发展演变史，凝聚了无数外科医师的不懈努力与探索。
一、胰十二指肠切除术的初创时代19世纪前，外科手术还局限于人体体表的一些疾病，腹部疾患，尤其是胰头及其周围疾病，被外科医师视为禁区[1]。
然而，随着腹部解剖学的进展、麻醉技术的普及以及围手术期管理认知的提升，开腹手术走上历史舞台。
1898年，据Imola医院的年报报道，该院的意大利外科医师AlessandroCodivila对1例胰头部肿瘤患者实施了世界首例胰十二指肠切除术[2]。
虽然患者术后可能出现了胰瘘，且因恶病质、多器官功能衰竭于术后21 d死亡，但是Codivila的开创性尝试为胰腺外科的发展奠定了基础。
1935年，Allen Whipple医师通过总结3例壶腹部癌患者的治疗经验，提出了二步法手术方式：第一阶段为胆囊胃吻合术和胃空肠吻合术，并结扎胆总管；3~4周后实施第二阶段，即十二指肠第2、3段切除和胰头的部分切除，胰腺残端的缝闭[3]。
受此影响，1937年Alexander Brunschwig 成功将此术式应用于1例69岁的胰头癌患者，切除范围扩大到了整个胰头和十二指肠[4]。
手术讲解模板：胰十二指肠切除术
手术资料：胰十二指肠切除术
注意事项：
胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困 难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。 此时，正确的病理诊断是必需的，然而在 组织采取上却常有不少困难。早期的胆总 管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚， 病理学诊断要求直接切取病变处组织。可 行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后， 分离覆盖于胆总管下端的薄
适应证： 5.胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发 现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特 别是CA19～9检查有升高时。
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 6.病人能充分合作，可戒除酗酒和停止使 用麻醉药品。
手术资料：胰十二指肠切除术
手术禁忌： 因慢性胰腺炎是一良性病变，手术应力求 安全。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理： 2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和 各种引流量调节输入量，务必保持血压稳 定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理：
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予 20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状 况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～ 20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人， 应每小时记录尿量，要求每小时尿量在 60ml以上，以确保肾脏灌注。
手术资料：胰十二指肠切除术
概述：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 胰十二指肠切除术适用于：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎 伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下 的情况：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 1.慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部， 伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张。
手术资料：胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术手术步骤(精)
胰十二指肠切除术(Whipple procdure1麻醉:全麻。
2体位:仰卧位。
3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。
II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。
III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。
4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。
及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。
保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。
5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。
5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。
5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。
将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。
沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。
显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。
十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。
乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。
胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。
凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。
对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。
术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。
胰十二指肠切除术(whipple手术)
胰十二指肠切除术(Whipple手术)Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation) 胰十二指肠切除术的手术范围包括：胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段和上述脏器周围的淋巴结一并切除，以后重建消化道。
【适应症】1．胆总管下端的恶性肿瘤。
2．壶腹部位的恶性肿瘤。
3．胰头部恶性肿瘤。
4．十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。
5．慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一样情形较好者。
【术前预备】1．因壶腹周围癌多归并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝，静脉给予葡萄糖、维生素C和功能、血清胆红素和凝血酶原时刻，可肌肉注射维生素K3改善肝功能的药物。
2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。
3．全身用抗生素以操纵和预防已存在的或可能发生的胆道感染。
4．术前插尿管、胃管。
5．手术区备皮。
【麻醉】采纳气管内插管全麻。
【体位】平卧位，腰背部加垫。
【手术步骤】1．切口：可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口(图1A)。
亦可采纳沿肋弓做弧形切口(图lB)。
切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。
2．探查：肝胰壶腹周围癌的患者常可碰到增大的胆囊，阻碍探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。
若是探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行胆囊空肠吻合内引流术。
胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。
术者先行探查肝脏、肠系膜、腹主动脉周围有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。
术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，和包块的大小、范围和周围组织的关系。
若是术中不能明确诊断，不能与慢性胰腺炎相辨别时，可于包块上行楔形切取一小块组织或行细长针穿刺抽吸细胞行快速冰冻或细胞学检查，以明确诊断。
胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术是一种外科手术，用于治疗胰腺和十二指肠相关的疾病。
这种手术通常用于治疗胰腺癌、胰腺炎、胰腺囊肿、十二指肠溃疡或胰腺头部肿瘤等疾病。
在这种手术中，外科医生会切除部分或全部胰腺、十二指肠以及与之相邻的组织，然后重新连接消化道，以确保消化液和食物仍然能够顺利通过。
胰十二指肠切除术通常分为 Whipple手术和迷走神经切除术两种类型。
Whipple手术涉及切除胰腺头部、十二指肠、胆囊、一部分胆管和胃部分切除，然后重新连接消化道。
而迷走神经切除术则是在Whipple手术基础上切除迷走神经，以减轻胃肠道并发症的发生。
这种手术通常需要经过精密的术前评估和严格的术后护理，因为手术后患者需要适应新的消化系统，可能会出现吸收不良、胰腺外分泌功能不足等并发症。
术后的康复期也需要患者遵循医嘱，进行饮食调整和定期复查。
总的来说，胰十二指肠切除术是一种重要的外科手术，对于一
些胰腺和十二指肠相关疾病的治疗起到了关键作用。
术前术后的全面评估和护理对手术成功和患者康复都至关重要。
胰十二指肠切除的技术问题
四、术前准备
1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断； 2、纠正贫血及低蛋白血症； 3、保肝治疗； 4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中
或术后渗血、出血； 5、纠正心、肺、肾功能不全； 6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸； 7、配足够量的全血和血浆； 8、必切除范围：
1、各脏器切除量：①胃切除60%；②十二指肠全部；③ 空肠上端切除10-15cm；④胰头部切除；⑤胆总管切除， 无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者 可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、 腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。
2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生 脂肪泻，营养不良等。
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五、手术技巧
• （一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行 二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合， 黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年 Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如 PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施 行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手 术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。
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（三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发 展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗 阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗 阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰 腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切 除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认 为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性 黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头 癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而胆 道结石也有不疼痛者，因此该法则近年也不提及。
胰十二指肠切除术
9. 分离胆囊周围粘连组织，显露十二指肠韧带及胆囊 颈部。递长镊子夹持盐水纱布将肠曲隔开，递大S钩 ，牵开显露肝门区。递长镊子、长组织剪分离，弯 钳子带1号或4号线结扎止血。
10.切开十二指肠韧带右缘的腹膜，分离显露胆囊管、 胆囊动脉。递长镊子、长组织剪，分离钳子分离， 弯钳子钳夹出血点，1号或4号线结扎或缝扎。 （图7）
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病理
原发性十二指肠癌发生部位：乳头上部，乳头下部， 乳头周部。
病理类型：息肉菜花型，溃疡浸润型，缩窄型。
组织学：乳头管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，类 癌
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生理
胰腺是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部 组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多 种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解 消化蛋白质、脂肪和糖类的作用；其内分泌部即胰岛 ，散在于姨实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素， 调节血糖浓度。
Page 36
手术步骤与手术配合
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手术步骤与手术配合
7. 解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜， 探查胰头病变范围。递大镊子，长组织剪剪开腹膜 ，并行分离，4号线结扎或缝扎止血；盐水纱垫保护 肠曲，显露胰头。
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手术步骤与手术配合
8. 显露肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵犯肠系膜上静 脉前壁。递盐水，术者再次湿手探查。
病例讨论：
姓名：高建忠
住院号：160683
科室：肝外 床号：6-25 术前诊断：十二指肠癌 术中诊断：十二指肠癌 手术名称：保留幽门胰十二指肠切除术
麻醉方法：全麻
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病例特点
1、中年男性，病程长，起病缓。 既往：持续服用药酒四年，每日1-2两。 2、该患者于十余年前起无明显诱因出现上腹部疼痛，呈 胀痛，阵发性，偶有反酸，嗳气。当时未介意，未予系 统防治，注意饮食后，症状可缓解，于半个月前起无诱 因，上述症状再次加重，自服“胃药”（具体药名及用 法不详）后症状无缓解。近一周排成形黑便，每日一次 ，无心悸，头晕，大汗，为系统诊治入院。 3、查体：BP：110/70mmHg、轻度贫血貌，上腹正中压痛
《胰十二指肠切除术》图解
分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1～2周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以成功，应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘，主要是手术中止血不彻底，造成手术后局部出血和形成血肿，血肿压迫更进一步使吻合口血运不好，造
编辑本段手术详细
改进历程
胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即形成今天的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。
图片(2张)
成吻合口瘘或胰瘘，所以局部出血常常和各种瘘相关联，需密切观察引流管情况，如有持续性出血，应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底，另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围，一方面止血，另一方面还可有适当的黏合作用。
胃肠道出血
术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药。
编辑本段术后并发症及其防治
胰瘘
常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5～7天。病人出
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术
苗毅
【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》
【年(卷),期】2011(003)004
【摘要】胰十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤.探查是决定可否切除的必要步骤;切除是将胰头部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除;重建是将胰管、胆总管和胃分别与空肠吻合.涉及的血管主要有肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上动脉(胰十二指肠下动脉)、胃十二指肠动脉(胰十二指肠上动脉)及其分支.
【总页数】5页(P263-267)
【作者】苗毅
【作者单位】南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心
【正文语种】中文
【相关文献】
1.腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术和传统开腹胰十二指肠切除术的比较 [J], 周小波;周锐
2.机器人胰十二指肠切除术学习曲线后开展腹腔镜胰十二指肠切除术的疗效分析[J], 翁原驰;赵良超;谢俊杰;叶靳华;沈柏用;彭承宏;邓侠兴
3.胰十二指肠切除术后肠内营养不耐受的防治策略 [J], 李婷婷;吴卫泽
4.ω-3鱼油脂肪乳在腹腔镜胰十二指肠切除术后肠外营养支持治疗中的影响 [J], 张瑜;蒋辉;万文武;丁兵
5.全腹腔镜胰十二指肠切除术的预后研究 [J], 牛闻宇;支永发;张义;马明杰;周庆
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华中科技大学协和医院胰腺病研究所
小结
解剖性胰十二指肠切除术是指沿血管鞘进 行淋巴组织与神经丛的廓清，其中肝十二 指肠韧带及肠系膜上动脉周围组织是廓清 重点
解剖性切除有助于提高胰十二指肠切除的 R0切除率，降低胰腺癌复发与转移率，改 善预后
谢 谢！
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解剖性胰十二指肠切除术
目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高R0切除率 降低局部复发率与转移率
理由：是否达到R0切除是影响预后的最关 键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主 要的复发转移方式，并且是引起患 者疼痛的关键因素
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胰腺癌术式规范
cancer: a single center retrospective study. J Gastrointest Surg. 2008;12(142)
R0切除的意义与界定
R0切除是影响预后的最关键因素
Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.
解剖性胰十二指肠切除术 要点及意义
王春友 吴河水
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R0切除的意义与界定
胰腺癌的生物学特征
AB C
D
胰腺癌的生物学特征
局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围
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R0切除的意义与界定
切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素
欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果 提示，R0切除对Ⅲ期以下病人长期生存具有 正面影响
pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg.
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2010;251:10073-10.
R0切除的意义与界定
胰头癌R0切除的界定
R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除 切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总 管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组 织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘 （SMA切缘） 以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原 标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0
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PD vs PPPD
Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Büchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pyloruspreserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann
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胰腺系膜切除
胰腺系膜 图D显示胰腺系 膜内的神经丛
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胰腺系膜切除演示
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切除手术示例
肿瘤侵犯肠系膜上静脉
部分切除肠系膜上静脉 （约1.5cm）后原位重 建
腹腔干骨骼化
切除手术示例
肠系膜上动脉骨 骼化
切除手术示例
Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.
Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008)
胰十二指肠切除术的淋巴廓清
根治性胰十二指肠切除术
（radical pancreatoduodenectomy，RPD）
规范：SPD
＋ 胰头后方清扫至肾筋膜 ＋ 肝总动脉周围 8a、8p ＋ 腹腔干周围所有 9 ＋ 肝十二指肠周围所有 12h a b p c ＋ SMA周围所有14a b c d v ＋ 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有
腹主动脉旁淋巴 结廓清
切除手术示例
肝总动脉与肠系 膜上动脉骨骼化
切除手术示例
胰静脉重建
肝门入路手术演示
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小结
胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴 神经组织转移，以12组与14组转移 常见
是否获得R0切除是影响胰腺癌预后 的关键，R0切除的界定不仅包括各 器官切除断面，也包括淋巴组织及 神经板的切除断面
R0 切除者5年生存可达20~30%，R1或R2切 除的相似病例为0
我们的研究亦得出类似结论
Wang C, et al, Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head
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常用胰肠吻合方式
套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式
胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不 扩张的胰管进行吻合困难
捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰 当易引起严重胰瘘
最熟悉的吻合方式是 最好的方式！
胰腺系膜切除
胰腺系膜 胰腺系膜切除 是达到R0切除 的关键部分之 一
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R0切除的意义与界定
胰头癌R0切除的界定
前缘软组织断面
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环状切缘
腹膜后切缘与SMV槽
胰十二指肠切除术要点
Artery First：海德堡Weitz J等率先提出， 动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是 清除SMA周围组织 Skeletonization：整块的将管道系统淋巴 组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样” 裸露出来 解剖性切除——沿血管鞘进行淋巴廓清与 神经组织切除的手术方式
Surg. 2007;245(2):187-200.
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常用胰肠吻合方式
套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进 行吻合困难 捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重 胰瘘
最熟悉的吻合方式是最好的方式！
16a2、16b1 淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织
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胰腺癌常见手术路径
肠系膜上动脉入路 Kocher手法十二指肠横部入路 腹腔干解剖入路 肝门解剖入路 肠系膜上静脉入路
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胰腺癌常见手术路径
胰腺下缘肠系膜上静脉入路
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R0切除的意义与界定
R0切除对预后的影响
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R0切除的意义与界定
R0切除对预后的影响
Jamieson NB et al. Positive mobilization margins alone do not influence survival following
胰腺癌常见手术路径
Kocher手法十二指肠横部入路
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胰腺癌常见手术路径
腹腔干解剖入路
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胰腺癌常见手术路径
肝门入路
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胰腺癌常见手术路径
肠系膜上静脉入路
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是否保留幽门
适应症： 早期壶腹周围癌 胆总管下段癌 十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌