关于对关爱孤老的调查问卷

关爱老人活动调查问卷

关爱老人活动调查问卷
1.您是否参加过关爱老人活动？
2.如果参加过，请告诉我们您参加的是哪一种活动？
3.您对关爱老人活动的态度如何？请用一句话概括。

4.您认为关爱老人活动对社会有何积极影响？
5.您认为目前的关爱老人活动是否足够覆盖老年人的需求？
6.您认为关爱老人活动中最重要的一个方面是什么？
7.您希望在未来的关爱老人活动中看到哪些改进？
8.您认为关爱老人活动应该由谁来组织和推动？
9.您觉得什么因素会阻碍人们参加关爱老人活动？
10.您对未来发展关爱老人活动有什么建议或期望？。

关爱服务孤寡老人调查问卷

关爱服务孤寡老人调查问卷
附录：
关爱服务孤寡老人调查问卷
关爱老年人的今天就是关爱我们的明天，要像对待自己的长辈一样，善待天下的老年人。

尊老爱幼是每个人应该做的事情，何况每个人都有老的一天。

1.您的性别是？[单选题] [必答题]
女
男
2.您所受教育程度？[单选题] [必答题]
小学
中学
大学
3.您的生活的周围的家庭是否有孤寡老人？[单选题] [必答题]
是
否
4.您是否关注过孤寡老人？[单选题] [必答题]
是
否
5.你是如何看待孤寡老人的呢？[单选题] [必答题]
应提高社会关注
构建关爱组织
无需理会
6.您认为他们最大的难处是什么？[单选题] [必答题]
心灵孤独
日常生活无人照顾
经济困难
安全得不到保障
7.你认为孤寡老人最需要什么？[单选题] [必答题]
精神抚慰
物质帮助
8、你认为孤寡老人应该如何居住？[单选题] [必答题]
老人院
和亲戚一起
单独居住
其他
8.如果有帮助老人的志愿活动，你会？[单选题] [必答题] 参加
不参加
看情况
9.如果有帮助老人的志愿活动，你会？[单选题] [必答题] 参加
不参加
看情况
10.你认为孤寡老人增多的原因是什么？[单选题] [必答题] 计划生育政策
思想观念变化
外出工作的人员增多
11.你对老人的疾病了解多少？[单选题] [必答题]
完全不了解
知之甚少
比较了解
了解。

空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷调查问卷1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)A.子女在外地求学、就业、打工、经商等B.习惯不同,分开住自由C.自己有房子,或者子女的房子不够住D.与子女关系不好E.子女工作忙,不想加重子女负担F.无子女G.其他原因(请注明)2、您一个人能照顾好自己吗A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)A、看电视B、散步C、打一下小牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、聊天G、其他4、您现在最担心的事情(多选)A.子女的求学、成家、立业B.自己以后生活无法自理时没人照顾C.自己突然犯病,没人在身边D.医药费负担不起E.与子女无法沟通F.自己或老伴的身体健康G.没有什么可担心的H.其他5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗A.经常会B.有的时候C.偶尔会D.根本不会6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么A.满意B.和子女分隔,想念子女C.常常一个人,比较孤独没人说话D.生活比较艰难E.其他7、您认为您的生活充实吗A.非常充实B.一点也不充实C.比较充实8、您识字吗A.认识很多,读书看报基本没问题B.只认识一点,读书看报有困难C.基本不认识9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗A.非常愿意B.如果有资金支持愿意参加C.非常不愿意D.不怎么愿意10、您目前的经济来源主要有哪些A.退休工资B.子女C.务农D.从前的储蓄E.其他相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。

第2篇关爱孤寡老人社会实践调查问卷

第2篇关爱孤寡老人社会实践调查问卷关爱孤寡老人社会实践调查问卷
1.您的性别是（）A.男
B.女2.你的年龄（）
A.15岁以下
B.15-30岁
C.30-45岁
D.45岁以上3.您所受教育程度（）
A.小学
B.中学
C.大学
D.研究生4.您家中是否有老人（）
A.有
B.无
C.我就是
5.您生活周围的家庭是否有孤寡老人（）
A.是
B.否
6.老人是否会被探望（）
B.偶尔
C.一般不会7.您是否关注过孤寡老人（）
A.是
B.否
8.您是如何看待孤寡老人的（）
A.应提高社会关注
B.构建关爱组织
C.无需理会9.您认为他们最大的难处是什么（）
A.心灵孤独
B.日常生活无人照顾
C.经济困难
D.安全无保障10.您认为孤寡老人最需要什么（）
A.老年朋友
B.钱
C.家人的关心11.您认为孤寡老人应如何居住（）
A.老人院
B.和亲戚一起
C.独自居住12.如果有帮助老人的志愿活动，你会（）
B.不参加
C.看情况13.你认为孤寡老人增多的原因是什么（）
A.计划生育政策
B.思想观念变化
C.外出工作的人员增多14.你对老人的疾病了解多少（）
A.完全不了解
B.知之甚少
C.比较了解
D.了解15.您是否能在紧急情况下对老年人实施救助（）
A.能
B.不能
C基本可以16.您的家人对老人是什么态度（）
A.热情
B.冷淡
C敬而远之
谢谢配合！。

孤寡老人调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国孤寡老人的生活状况和需求，提高社会对孤寡老人群体的关注和支持，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚二、居住环境5. 您目前居住的房屋类型：（）自有住房（）租赁住房（）集体宿舍（）其他6. 您居住的房屋面积：（）30平方米以下（）30-50平方米（）50-70平方米（）70平方米以上7. 您居住的房屋是否位于农村？（）是（）否8. 您居住的房屋周围配套设施是否齐全？（）齐全（）一般（）不齐全三、生活状况9. 您目前的月收入水平：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上10. 您是否享受养老保险？（）是（）否11. 您是否享受医疗保险？（）是（）否12. 您的生活来源主要依靠以下哪些方式？（可多选）（）子女赡养（）养老金（）低保（）其他13. 您的日常生活是否需要他人帮助？（）是（）否14. 您是否感到孤独和寂寞？（）是（）否15. 您是否有以下疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）关节炎（）其他四、心理需求16. 您是否需要心理咨询或心理疏导？（）是（）否17. 您是否需要社交活动或志愿者服务？（）是（）否18. 您是否希望得到以下方面的帮助？（可多选）（）医疗救助（）生活照料（）心理关爱（）法律援助（）其他五、建议与意见19. 您对我国孤寡老人政策有何建议？（）__20. 您对我国孤寡老人社会服务有何意见？（）__感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们具有重要意义。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！[调查机构名称] [调查日期]。

关于关爱孤寡老人问卷调查报告

关于关爱孤寡老人的社会调查报告一、调查时间2019年8月11日— 2019年8月13日二、调查地点察哈尔右翼中旗广益隆镇乌尔图村三、调查目的“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，在社会主义建设如火如荼的今天，关心和救助孤寡老人这一社会弱势群体,使他们能够体会到社会的亲情与温暖, 既是社会各界义不容辞的职责,也是建设和谐社会的必然要求。

因此，我们首先关注到便是孤寡老人这一弱势群体。

孤寡老人作为社会的弱势群体，他们应该受到社会的关注，关心和救助，我们希望通过这次调查报告使更多的人去关心这一弱势群体，构建和谐社会。

孤寡老人的生活问题是一项复杂的社会问题，如何让孤寡老人生活过得更好，是一个值得探索的问题，在这方面我们调查常熟市到底做了些探索，经过调查我们发现，主要做法是加强社区对于孤寡老人的关爱和帮助，通过多方面努力，尽可能给予孤寡老人生活与精神上的帮扶，以期达到提高孤寡老人健康水平、延长寿命的目的。

为了全面透彻的了解孤寡老人的现状，我通过走访等形式，对我广益隆镇二号村的孤寡老人、社区服务人员进行了现场访谈，在访谈结束后针对性设计并发放调研问卷36份，回收问卷34份，回收率为94.4%。

在经过近1个月的全面、细致、深入梳理后，我撰写了此次广益隆镇乌尔图村关爱孤寡老人的调查报告，总结出了社会实践孤寡老人面临的问题，针对关爱孤寡老人的建议。

四、调查方式我此次社会实践调查是通过走访的形式进行调查问卷发放及回收统计表社区工作人员关爱孤寡老人社会实践调查问卷1.您的性别是（）A.男B.女2.你的年龄（）A.15岁以下B.15-30岁C.30-45岁D.45岁以上3.您所受教育程度（）A.小学B.中学C.大学D.研究生4.您家中是否有老人（）A.有B.无C.我就是5.您生活周围的家庭是否有孤寡老人（）A.是B.否6.老人是否会被探望（）A.经常B.偶尔C.一般不会7.您是否关注过孤寡老人（）A.是B.否8.您是如何看待孤寡老人的（）A.应提高社会关注B.构建关爱组织C.无需理会9.您认为他们最大的难处是什么（）A.心灵孤独B.日常生活无人照顾C.经济困难D.安全无保障10.您认为孤寡老人最需要什么（）A.老年朋友B.钱C.家人的关心11.您认为孤寡老人应如何居住（）A.老人院B.和亲戚一起C.独自居住12.如果有帮助老人的志愿活动，你会（）A.参加B.不参加C.看情况13.你认为孤寡老人增多的原因是什么（）A.计划生育政策B.思想观念变化C.外出工作的人员增多14.你对老人的疾病了解多少（）A.完全不了解B.知之甚少C.比较了解D.了解15.您是否能在紧急情况下对老年人实施救助（）A.能B.不能 C基本可以16.您的家人对老人是什么态度（）A.热情B.冷淡 C敬而远之谢谢配合！五、调查内容及过程8月11日，阳光明媚的周六，我来到我村幸福养老院，关心慰问了社区的几位老人，当我迈入老人家大门，给我最大的印象就是那些老人们脸上欢迎的微笑。

关爱老人的调查问卷-概述说明以及解释

关爱老人的调查问卷-概述说明以及解释1.引言1.1 概述在社会发展的进程中，老年人口的比例逐渐增加，老年人口的生活状况和需求也成为了一个重要的社会问题。

关爱老人成为了我们社会发展的重要任务之一。

然而，随着现代社会的快节奏和家庭结构的变化，老年人面临着越来越多的挑战和困境。

因此，我们需要更加关注老年人的需求，制定相应的政策和措施，为他们提供必要的帮助和关怀。

老年人的需求包括生活需求、健康需求和社交需求。

生活需求主要指日常生活中的食品、住房、医疗等基本需求，而健康需求则包括身体健康和心理健康等方面。

此外，老年人也有社交需求，他们希望能够与亲朋好友保持联系，拥有一个团结、温暖的社交网络。

关爱老人的方式主要包括家庭关爱、社区关爱和政府关爱。

家庭关爱是最为直接和重要的方式，家庭成员应该积极尽责地照顾老人的生活，关心他们的健康和情绪变化。

社区关爱则是通过社区组织和志愿者的参与，为老年人提供社交活动、健康咨询等服务，帮助他们减少孤单感和社交隔离。

而政府关爱是指政府制定相关政策和法规，提供老年人专属的福利和优先权，保障他们的合法权益。

然而，关爱老人面临着一些挑战。

首先是经济问题，部分老年人因为退休金水平低、生活费用上涨等原因，面临着经济困境。

其次是孤独与孤立问题，部分老年人由于失去亲人、家庭成员疏远等原因，日常生活中感到孤独无助，缺乏社交支持。

最后是健康问题，随着年龄的增长，老年人常常面临身体上的各种问题，对健康的需求也日益增加。

综上所述，关爱老人是一个全社会的责任。

我们应当认识到老年人的需求，通过家庭、社区和政府等多方面的关爱方式，为老年人提供全面的照顾和支持。

同时，我们也应该共同努力，通过改善经济条件、加强社交活动和健康管理等方面的措施，解决老年人面临的挑战，为他们的晚年生活带来更多的温暖与快乐。

1.2 文章结构本文将围绕关爱老人展开，共分为三个主要部分：引言、正文和结论。

引言部分将对本文的背景和目的进行概述，介绍老人关爱的重要性，并提出调查问卷的目的。

关爱空巢老人调查问卷

关爱“空巢老人” 问卷调查随着中国社会老龄化的加剧及外出务工子女的越来越多，“空巢老人”日益增多。

据统计，在2010年“空巢老人”将占所有老龄人的80%，空巢老人们的生活和精神状态亟待社会关注。

针对这一现象，我们将开展“关爱空巢老人”相关活动，在此做一些有关“空巢老人”的调查，希望从中了解空巢老人的生活现状,提出可行帮助途径。

此次所调查数据仅做统计分析之用，充分尊重您的隐私，希望您如实填写。

我们将非常感谢您的合作，谢谢！1.您的性别 ( )A.男B.女2.请选择您的年龄段 ( )A.30以下B.30~55岁C.55岁以上3.请选择您的家庭背景 ( )A.城市家庭B.农村家庭4.您所从事的职业 ( )A.农民B.工人C.职员D.个体户E.其他5.您听说过“空巢老人”吗？ ( )A.听说过B. 没听过6.在您的家庭和周围有“空巢老人”吗？ ( )A.有B. 没有7.若您身边有“空巢老人”，那么他们的生活状况如何？ ( )A.好B.一般C.差8.您认为“空巢老人”现象普遍吗？ ( )A.普遍B.不普遍9.就兰州本地而言您认为“空巢老人”问题在中心城区突出一些还是在乡镇？ ( )A.城区B.乡镇10.若城乡老人生活状态有区别，那么您认为区别主要在哪些方面？( ) A．健康状况 B.心理状况 C.自理能力 D.受关注度E.政府对老人的关心F.孩子对老人的关心G.社区或居委会或村委会对老人的关心11.在政府计划采取的关爱空巢老人的相关措施中，您认为下面哪种措施更有效？ ( )A.加强“孝道”文化宣传，提高民众家庭养老意识B.建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧C.设立老龄事业发展专项基金，建立居家养老政府补贴制度D.建立健全老年法规体系，切实保障老年人的合法权益E.加强老年文化体系建设，丰富老年人的精神文化生活12.您觉得政府采取的相关措施能根本有效地解决“空巢老人”这一社会问题吗？ ( )A.能B.不能C.很难说13.如果您是老人，您的子女已经独立工作了，那么您希望和他们生活在一起吗？ ( ) A.希望，可以享受天伦之乐安度晚年 B.不希望，不愿拖累儿女C.无所谓14.您认为是什么原因导致“空巢老人”这一社会现象的存在？( )A.经济发展，工作变动B.人口结构变化，老龄化加快C.现在的青年思想变化，不太愿意留在家里D.年轻一代，家庭养老意识淡薄，认为老人是负担E.老年人自愿独居15.您觉得“空巢老人”目前所面临的最大的难题是什么？ ( )A.家庭经济困难B.身体状况不好C.精神生活贫乏D.其他16.对“空巢老人”而言，哪种关心更实际？ ( ) A．家庭照顾 B.社区关心 C.政府救济 D.志愿服务17.如果您已经独立工作了，您希望与父母生活在一起吗？ ( )A.希望，能方便地照顾父母B.不希望，毕竟有不方便之处C.很难说18.如果您没有和父母生活在一起，最主要的原因是什么？ ( )A.外地工作B.经济原因（如住房压力大等）C.家庭成员之间的关系相处D.生活习惯生活方式的不同E.其他19.您愿意放弃好的工作机遇而留在家乡工作方便照顾父母吗？ ( )A.愿意B.不愿意20.您认为孩子应该怎么样对待他们的空巢父母呢？ ( ) A．定时汇款，保证物质生活，但因工作太忙很少去看望B．定时汇款，保证物质生活并且经常回去看望C．尽量选择离家近的工作，便于照顾父母D．将老人送去敬老院，定期看望，节假日接回家E．替老人找个保姆，照顾老人生活起居F．其他21. 您觉得大学生可以为“空巢老人”提供哪些志愿服务？ ( )A.定期看望老人，帮他们做些简单的家务B.关注老人的精神生活，陪老人谈谈心聊聊天C.组织学生开展丰富多彩的文艺活动，为老人们表演精彩节目D.组织医学院的学生对老人进行医学健康常识普及，关注老人的身体健康E.与学校社团合作组织开展书画、棋艺比赛等活动，相互切磋，彼此交流F.其他问卷调查已完成，再次感谢您的参与！。

关于孤寡老人和留守儿童现象的调查问卷

关于孤寡老人和留守儿童现象的调查问卷
您好，我们是四川师范大学法学院暑期社会实践队。

您能帮助我们完成此次社会调查我们深表感谢。

这份问卷共有7道题，请在您认为合理的选项前的“□”内划“√”。

1.请问您对社会上老人的孤寡现象持什么态度？
□觉得这种现象很普遍
□觉得这种现象不多
□不清楚
2.请问您觉得造成这种老人孤寡现象的原因是什么？
□国家社会福利、社会保障不健全
□子女遗弃，不履行赡养义务
□家庭不和睦，导致分散
□其他
3.请问您觉得应该怎么帮助这些孤寡老人？
□由政府出面，提供生活保障
□社会集资，大家捐助，共同帮助老人
□解决老人的家庭问题，由老人的亲属扶养
□其他
4.请问您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？
□很少
□比较多
□很多
□不清楚
5.请问您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）
□经济条件不好，这些孩子不能健康成长
□教师水平有限，学校环境不好
□父母关心较少，孩子容易沾染不良习气
□其他：
6.请问您觉得应该怎样帮助这些孩子？
□由父母接到身边，在城市生活、上学
□社会力量资助，如送爱心活动等
□政府拨专款解决
□其他
7.请问您认为政府在关注孤寡老人和留守儿童中发挥的作用如何？
□政府重视，发挥作用很大
□政府比较重视，发挥作用比较大
□政府太不重视，发挥作用不大
□政府不重视，根本不发挥作用
感谢您的参与，祝您生活幸福，万事如意！。

关于留守儿童及孤寡老人情况问卷调查表

关于留守儿童及孤寡老人情况问卷调查表1、家庭经济来源
农业经商外出打工其他
2、孩子是否正常上学
是否
3、孩子父母是否与经常打电话关心家里情况
经常偶尔从不
4、孩子对父母外出打工的态度
支持反对既不支持也不反对
5、孩子对待学习和生活的态度
积极一般消极
6、监护类别
父母直接监护由爷爷奶奶监护独立生活其他
7、监护人是否很好的履行了监护义务。

是否
8、对被监护人的态度
关爱没办法推脱冷淡
9、父母在外务工的时间
1年以内1—3年3年以上
10、父母一般多长时间回来一次
半年至一年一年以上
11、是否想念外出打工的父母
经常想念有时想念不想或从不想念
12、你最希望和谁住在一起
爷爷奶奶父母其他
13、孩子在父母外出前后的对比（成绩、性格、对父母的态度等等）
14、父母不在身边对孩子最大的影响
15、你认为以后应该如何教育孩子
16、你最想对爸爸妈妈说的话（针对留守儿童）。

关于留守老人的调查问卷

关于留守老人的调查问卷感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。

谢谢您的支持！1、您的年龄是A 30岁以下B 30—55岁C 55岁以上2、你属于城镇还是农村？A、城镇B、农村3、你对留守老人认识深刻吗？A 很深刻B 比较深刻C 一般D不清楚4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，没注意到过5 、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？A .很享受这种独居的快乐B．和以前一样C.有些孤独D.非常孤独6、. 您周围的老人也是留守老人吗？A. 都不是B. 基本都是C. 部分是的7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？A 经济发展，工作变动B 人口结构变化，老龄化加快C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里D 老年人自愿独居E 其他8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？A 对当地的经济建设发展不利B 极大的影响了老人的身心健康C 社会治安问题日益突出D其他9、你认为他们最大的难处是什么A 心灵孤独B 日常生活无人照顾C 经济困难D 安全得不到保障E老人独自从事重体力劳动10、你认为对他们而言，哪种关心更重要A.家庭照顾B.社区关心C.政府救济D．以上三项都重要11 如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年B 不希望，不愿拖累儿女C 无所谓12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？A 经济原因（如：住房压力大等）B 家庭成员间的关系相处C 生活习惯D 其他13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们A 保证父母经济来源B 与父母经常联系，多做心理沟通C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母D 无论条件多艰难，都坚持和父母同住14、您所在的地方为留守老人做了什么？A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做15 对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流C 定期上门走访D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？A 、政府重视，发挥作用很大 C、政府不大重视，发挥作用不大B、政府比较重视，发挥作用比较大 D、政府不重视，根本不发挥作用17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流E 其他18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？A别人叫我才去B不感兴趣不会参加C非常愿意19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？。

关于对老人的调查问卷模板

【前言】：尊敬的老年人朋友们，您好！为了更好地了解我国老年人的生活现状和需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自己的实际情况和感受进行填写。

感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别是：□ 男□ 女2. 您的年龄段是：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 您的婚姻状况是：□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 未婚4. 您的居住地是：□ 城市居民□ 农村居民【二、生活状况】5. 您目前的居住条件如何？□ 满意□ 一般□ 不满意6. 您是否感到生活孤独？□ 经常感到孤独□ 偶尔感到孤独□ 很少感到孤独□ 从不感到孤独7. 您是否经常参加社区活动？□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加□ 从不参加8. 您是否满意目前的医疗保健服务？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意【三、经济状况】9. 您目前的月收入是多少？□ 3000元以下□ 3000-5000元□ 5000-8000元□ 8000元以上10. 您是否有退休金？□ 是□ 否11. 您是否需要经济援助？□ 需要□ 不需要【四、养老服务需求】12. 您是否愿意参加社区养老服务机构提供的日间照料服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意13. 您是否愿意接受上门医疗服务？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意14. 您是否愿意参加社区养老服务机构组织的文体活动？□ 非常愿意□ 比较愿意□ 一般□ 不太愿意□ 非常不愿意15. 您对以下养老服务机构的服务满意度如何？（多选）□ 生活照料服务□ 医疗保健服务□ 文化娱乐活动□ 法律援助服务□ 心理咨询服务【五、其他】16. 您对目前养老服务有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！【结束语】：本问卷旨在为我国养老服务事业提供有益的参考，我们将认真分析问卷结果，努力改进和提升养老服务水平。

孤儿问题调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：4. 文化程度：□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上5. 家庭住址：_____________________二、家庭环境1. 家庭成员构成：□ 父母双亡□ 父/母一方去世□ 父/母一方失踪□ 被遗弃□ 其他2. 家庭经济状况：□ 优裕□ 一般□ 困难□ 极度困难3. 家庭住房条件：□ 有独立住房□ 与他人合住□ 拥挤□ 无住房4. 监护人情况：□ 祖父母/外祖父母□ 兄/姐□ 其他亲属□ 社会福利机构5. 监护人与孤儿的关系：□ 母亲□ 父亲□ 兄/姐□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 社会福利机构三、生活状况1. 生活费用来源：□ 养老金/救济金□ 监护人收入□ 社会救助□ 自力更生□ 其他2. 日常生活开支：□ 食物□ 住宿□ 衣物□ 医疗□ 教育培训□ 其他3. 生活自理能力：□ 较强□ 一般□ 较弱□ 无法自理4. 闲暇时间活动：□ 学习□ 社交□ 参加志愿者活动□ 休息□ 其他四、教育状况1. 就读学校：□ 公办学校□ 民办学校□ 特殊教育学校□ 家庭教育2. 学业成绩：□ 优秀□ 一般□ 较差□ 无法评价3. 教育资源：□ 丰富□ 一般□ 有限□ 缺乏4. 教育期望：□ 继续升学□ 就业□ 自主创业□ 其他五、心理健康1. 心理健康状况：□ 良好□ 一般□ 较差□ 极差2. 常见心理问题：□ 焦虑□ 抑郁□ 恐惧□ 自卑□ 其他3. 心理求助途径：□ 学校心理辅导□ 社会心理机构□ 家庭支持□ 自我调节□ 其他六、社会支持1. 社会救助：□ 获得过□ 未获得过2. 志愿者服务：□ 接受过□ 未接受过3. 社会关爱：□ 得到过□ 未得到过4. 参与社会活动：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加□ 从不参加七、未来展望1. 对未来的期望：□ 继续升学□ 就业□ 自主创业□ 其他2. 希望得到的帮助：□ 经济支持□ 教育培训□ 心理辅导□ 生活技能培训□ 其他请您在填写问卷时，尽量客观、真实地反映您的情况。

独居老人养老保障调查问卷1

8、以下是改善独居老人生活现状的一些办法，请选择你认为可行的办法，或提出新的建议。
（1）以与独居老人同住为条件，出租独居老人住房，让独居老人不独居
（2）建立社区内独居老人之间的联系机制，视频聊天或者QQ聊天，让独居老人可以简单操作，享受丰富乐趣
（3）定期的免费的心理辅导，治疗和预防独居老人的心理问题
（3）过多
4、你是否愿意在老年时期，一人独居
（1）愿意（2）不愿意
5、如果你的父母是独居老人，你是否愿意接他们回家，一起生活
（1）是
（2）否
6、你是否赞成独居老人通过黄昏恋的方式解决独居老人问题
（1）是
（2）否
7、独居老人最大的问题是什么
（1）身患疾病，医疗费用的解决________(其他)
工作：
1、造成老人“空巢”的原因
（1）无儿女，丧失配偶（2）子女外出工作（3）与子女关系差
（4）认为自己会给子女带来麻烦（5）____________(其他)
2、独居老人的生活或其他方面的费用应该由谁负责
（1）老人自己（2）子女
（3）政府（4）其他社会公益机构
3、你认为政府对养老保障的投入资金如何
（1）过少（2）适当
（4）“认亲养老”计划，让独居老人可以老有所养
（5）“拼家养老”结伴而居，相互扶持
（6）更新社区老人居家档案，做到一年一更新
（填写问卷时，在要选择的答案上打“√”，感谢你的帮忙）
独居老人养老保障调查问卷（一）
在我们生活的社会中，有很多老人都是一人独自居住。但是，他们的生活或者其他方面都有很多问题没有得到保障。我们想要通过你们所填写的答案来了解一下，当今社会各个年龄层对广州“空巢”老人现状的了解，对他们养老保障方面的建议或者展望。本份问卷主要是针对独居老人以外的各个年龄层。

留守老人健康调查问卷模板

尊敬的留守老人：您好！为了解留守老人的健康状况，以便更好地开展健康服务和关爱工作，我们特开展此次健康调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您所在的地区：A. 城镇B. 乡村二、健康状况6. 您是否有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管病E. 慢性阻塞性肺病F. 类风湿性关节炎G. 其他（请注明）：___________7. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否8. 您的平均睡眠时间是多少？A. 不足6小时B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上9. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 偏好高盐、高糖、高脂肪食物C. 偏好清淡饮食D. 饮食不规律10. 您是否经常进行体育锻炼？A. 是B. 否11. 您是否有以下生活习惯？（可多选）A. 吸烟B. 饮酒C. 睡眠质量差D. 压力大E. 情绪不稳定12. 您是否有以下心理问题？（可多选）A. 忧郁B. 抑郁C. 焦虑D. 焦躁E. 其他（请注明）：___________三、生活状况13. 您目前的生活来源主要依靠什么？（可多选）A. 子女赡养B. 社会救助C. 退休金D. 其他（请注明）：___________14. 您目前居住条件如何？A. 独立居住B. 与子女同住C. 租住D. 其他（请注明）：___________15. 您是否有以下生活困扰？（可多选）A. 经济困难B. 子女不在身边C. 社交圈子小D. 医疗保健问题E. 其他（请注明）：___________四、其他16. 您对目前的生活状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意17. 您对今后的生活有什么期望？_______________________________________________________________________感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷交给我们的工作人员。

关于关爱老人情况调查

关于关爱老人情况调查
1、请问您家里有几位老人？【单选题】
○ 1
○ 2
○ 大于2
2、请问您家里老人的年龄在：【单选题】
○ 65-75
○ 75-85
○ 大于85
3、您清楚家里老人的健康情况吗？【单选题】
○ 非常清楚，知道他们的患病情况和就医情况
○ 大致了解
○ 不清楚
4、您知道家里老人的生日吗？【单选题】
○ 知道
○ 不知道
5、您知道家里老人的兴趣爱好吗？【单选题】
○ 非常清楚，有时会和他们一起做他们喜欢的事情
○ 大致了解，但不怎么关心
○ 不清楚
6、家里的老人一般会在哪进行娱乐消遣？【多选题】
□ 家中
□ 邻里间
□ 老年人活动中心
□ 养老院
□ 其他
7、您觉得家里的老人需要什么？【多选题】
□ 家人的关爱和陪伴
□ 物质，如营养品等
□ 合适的消遣方式，如种养植物、打牌等
□ 完善的保健方案，如定期体检等
□ 其他
8、您认为家里老人的心理状况为：【单选题】
○ 健康，表现在对当代生活满意、亲社会、没有窘迫感等
○ 不良，表现在自我中心、内向保守、胡乱猜忌、急躁、爱发牢骚、依赖性强等
9、您认为您对老人的关爱程度为（星级越多，程度越高）：【单选题】
○ 一星级
○ 二星级
○ 三星级
○ 四星级
○ 五星级。

孤残儿童调查问卷

《xx区孤、残儿童救助与权力保护状况调研》调查问卷1、贵省（区、市）18周岁以下、14周岁以下的孤儿、残疾儿童及儿童福利院的孤残儿童的人数分别是多少？农村、城市的孤儿、残疾儿童各是多少？孤儿的标准是什么？答：我区18周岁以下孤儿有197人，残疾儿童有226人，儿童福利院的孤残儿童28人。

农村、城市的孤儿分别是182人，15人，农村、城市残疾儿童分别是201人，25人。

孤儿的标准是0-18周岁以下被父母遗弃的、非婚生子女无人抚育的、父母双方有一方死亡，另一方遗弃孩子逃离的子女，均视为孤儿。

2、近5年来贵省（区、市）孤儿、残疾儿童人数是增长还是减少？其增长或减少的比例数量、增减原因主要有哪些？答：我区孤儿残疾儿童人数是增长，其增长的比例是0.5%，孤儿增长的主要原因：一是母亲来自外地，孤儿失去父亲后母亲也会悄然离去。

二是孤儿母亲死亡或父亲离异后，父亲失去生活信心流浪在外。

三是父亲死亡后，母亲改嫁时公婆不同意儿媳妇担任孩子的监护人。

残疾儿童增长的原因：一是年轻的父母生活常识不足，加之医务人员不谨慎，用药致使孩子药物中毒致残。

二是个别家庭经济特别困难，孩子患病时得不到及时有效的治疗，最终造成身体某一方面的终身残疾。

三是随着社会经济文化生活的快速发展，不仅社会生活节奏变快，而且家庭生活节奏也变得越来越快，个别家庭因生活压力大，父母忙于生计，无暇和无力顾及孩子，致使孩子在无人照看或监护少的情况下容易发生意外伤害而造成的残疾。

3、贵省（区、市）孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况的了解及掌握途径有哪些？根据现有的渠道能否全面、及时、准确掌握孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况？答：由于时间紧迫，针对甘州区来说主要是向24个乡镇、街道残联打电话询问孤儿、残疾儿童增长及救助等相关问题。

根据现有的渠道基本上可以全面、及时、准确的掌握孤儿、残疾儿童增长及救助动态情况。

4、贵省（区、市）被纳入城乡低保、特困户救助或五保供养范围孤儿残疾儿童有多少？所占比例？答：我区城镇孤儿、残疾儿童已全部被入低保、特困户救助范围，农村孤儿五保供养的是18人，占10%。

空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷“空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。

如无说明，每道题目限选一个选项。

我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！一、基本信息1.您的性别是：[1]男 [2]女2.您现在的住址是：3.您的年龄：周岁4.您的婚姻状况：[1]在婚 [2]未婚 [3]丧偶 [4]离异或分居5.您的学历：[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中 [4]大学6.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解7.您现在是否和儿女生活在一起[1]是 [2]否二、生活保障与医疗问题8.目前就业情况：[1]全职 [2]兼职 [3]完全离退休 [4]无岗9.您家主要的经济收入来源是[1]再就业劳动所得 [2]退休金 [3]银行储蓄 [4]子女赡养[5]房屋租金 [6]城市最低生活保障金 [7]其他10.现在您的生活是否有保障[1]有 [2]没有 [3]基本保障11.您现在的健康状况如何[1] 非常健康 [2]比较健康 [3]一般 [4]较差 [5]非常差12.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般13.生病后会采取什么治疗方式？[1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗14.生病了，是否方便就医？[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便15.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有 [2]没有 [3]很少16.您拥有的保险类型[1]社会养老保险 [2]社会医疗保险 [3]财产保险 [4]人身保险[5]其他三、平时休闲（可多选）17. 这里是否有老年人活动中心[1]有 [2]没有18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式[5]其他19.不能参加休闲活动的原因[1]经济条件有限 [2]居住地周边无休闲场所[3] 交通不便 [4]不感兴趣 [5]休闲场所人太多，休闲设施维护不好[6]没有伴 [7]其他20.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般21.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有22.您对自己的生活现状是否满意 [1]非常满意 [2]比较满意[3]一般 [4]比较不满意 [5] 非常不满意23.您最愿意采取的养老方式是[1]与子女同住 [2]自己在家[3]进养老院或者老年人公寓 [4]居家接受上门养老服务 [5]其他四、与子女问题24.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他25.您现在的生活状况基本是谁在料理[1]自己 [2]配偶 [3]朋友或者邻居 [4]保姆或者钟点工 [5]其他26.您希望和子女们住在一起吗[1]希望 [2]不希望]27.没跟子女生活在一起的原因是[1]子女在外地经商、打工或者求学等 [2]习惯不同，分开来住[3]自己有房子 [4]子女工作忙，不想加重子女负担 [5]无子女28.您是否愿意帮儿女带小孩[1]非常愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓29.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他五、政府和社会机构方面30.您认为政府和社会针对老人最应该做的事[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他31.您希望社工服务中心给您提供哪些服务？问卷调查已完成，再次感谢您的参与！。

空巢老人低保调查问卷模板

尊敬的空巢老人：您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况，评估他们的低保需求，制定更有针对性的帮扶政策，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国社会保障体系建设产生积极影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的子女数量：A. 1个B. 2个C. 3个及以上5. 您的子女居住地：A. 城市居住B. 农村居住C. 子女在国外二、生活状况6. 您目前居住的房屋类型：A. 自有住房B. 租房C. 公租房D. 其他7. 您的住房面积：A. 30平方米以下B. 30-50平方米C. 50-70平方米D. 70平方米以上8. 您的月收入来源：A. 退休金B. 子女赡养费C. 兼职收入D. 社会救助E. 其他9. 您的月收入水平：A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上10. 您的生活费用支出主要包括：A. 食品B. 医疗保健C. 住房D. 交通E. 通信F. 其他11. 您是否面临以下问题：A. 食物不足B. 住房困难C. 医疗保障不足D. 交通不便E. 通信困难F. 其他三、社会保障状况12. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险？A. 是B. 否13. 您是否参加了城乡居民基本养老保险？A. 是B. 否14. 您是否享受了最低生活保障？A. 是B. 否15. 您是否享受了其他社会保障政策？A. 是B. 否四、对低保政策的期望16. 您认为目前低保政策有哪些优点？A. 覆盖面广B. 保障水平较高C. 政策落实到位D. 其他17. 您认为目前低保政策有哪些不足？A. 保障水平较低B. 政策落实不到位C. 缺乏针对性D. 其他18. 您对完善低保政策有何建议？请您在以下选项中选择最符合您情况的答案，或根据实际情况填写：（以下为开放式问题，请您根据自己的实际情况进行回答）19. 您认为在子女无法照顾您的情况下，社会应当如何帮助您解决生活困难？20. 您认为如何提高空巢老人的生活质量？再次感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。