主管护师外科讲义：第四十七章-腰腿痛及颈肩痛病人的护理

第四十七章腰腿痛及颈肩痛病人的护理第一节腰椎间盘突出症（一）病因、病理1.病因（1）腰椎间盘退行性变。

（2）损伤。

（3）遗传因素。

（4）妊娠。

2.病理：（1）膨隆型（2）突出型（3）脱垂游离型（4）Schmorl结节及经骨突出型（二）临床表现腰4～5、腰5～骶1是最易发生的部位——非常重要！1.症状（1）腰痛：最多见。

（2）坐骨神经痛。

（3）马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征（1）腰椎侧突：腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形；髓核突出位于神经根内侧时，腰椎突向健侧；髓核突出位于神经根外侧时，腰椎突向患侧。

（2）腰部活动受限：以前屈受限最明显。

（3）压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。

（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60°以内即出现放射痛（坐骨神经受牵拉）。

加强试验——在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。

（5）神经系统表现——感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。

腰5神经根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足趾背伸力下降。

骶1神经根受累——外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。

【小结TANG】腰椎间盘突出——神经系统表现（三）辅助检查1.X线。

2.CT和MRI——MRI能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。

3.电生理检查——肌电图检查——神经受损的范围。

（四）治疗原则1.非手术（1）绝对卧床休息。

（2）理疗、推拿和按摩。

（3）硬膜外注射糖皮质激素。

（4）持续牵引：应用骨盆带牵引——增大椎间隙，缓解疼痛。

2.手术指征——非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者；术式：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。

（五）护理措施1.非手术治疗及手术前护理（1）绝对卧硬板床休息——减轻对神经的压迫，缓解疼痛。

卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作。

（2）卧位：抬高床头20°，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增加舒适感。

（3）牵引。

（4）活动和功能锻炼：避免弯腰、长期站立或上举重物。

2.术后1）搬运：3人搬运，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行动，保持身体轴线平直。

2）卧位：术后平卧24小时,禁翻身（压迫止血）；持续卧床1～3周。

3）翻身：术后24小时后可翻身，采取2人翻身法。

4）并发症的预防①肌肉萎缩——术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。

②神经根粘连——协助病人作直腿抬高活动。

第二节腰椎管狭窄症是指腰椎管骨性或纤维性改变，使管腔一处或多处狭窄，导致马尾神经或脊神经受压的一种综合征。

一、病因病理1.先天性——椎管发育障碍。

2.后天性——椎管退行性变。

椎管内容积减小，管内神经血管受压，甚至缺血——马尾神经或神经根受压表现。

二、临床表现1.症状（1）间歇性跛行，反复出现。

（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或骑自行车时疼痛可减轻。

（3）马尾神经受压——双侧大、小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征（1）腰部后伸受限及压痛：病人常取前屈位以缓解疼痛，腰椎生理前凸减小或消失，下腰椎棘突盘压痛。

（2）感觉、运动和反射改变：不典型。

三、辅助检查1.X线——椎体、椎间关节和椎板退行性变。

椎管造影有较高的诊断价值。

2.CT、MRI——可显示脊髓、神经根和马尾神经受压情况。

四、治疗原则1.非手术——多数可缓解。

2.手术（1）适应证：症状严重，非手术无效；神经功能障碍明显的，特别是马尾神经。

（2）手术方法：略。

第三节颈椎病（一）病因、病理1.颈椎间盘退行性变。

2.损伤。

3.先天性颈椎管狭窄。

（二）分型及临床表现——TANG：①神经根型——最常见②脊髓型——最严重③椎动脉型——最突然④交感神经型——最复杂1.神经根型颈椎病——最常见。

颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。

头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。

臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性——牵拉刺激神经根所致。

压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手按压病人头顶，出现颈部疼痛和患侧上肢放射痛——由神经根受压所致。

2.脊髓型颈椎病——最严重！四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉；病情加重后出现上运动神经元损伤表现：四肢反射亢进，肌张力增强，出现病理征，躯体有感觉障碍平面，并可有括约肌功能障碍。

3.椎动脉型颈椎病——最突然！椎-基底动脉缺血症状：颈性眩晕——颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。

4.交感神经型颈椎病——最复杂：颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致，表现复杂多样：头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。

小结——各型颈椎病的特点TANG：①最常见——神经根型②最严重——脊髓型③最突然——椎动脉型④最复杂——交感神经型（三）辅助检查1.X线。

2.CT或MRI。

（四）治疗原则1.非手术1）牵引：颌枕带。

除脊髓型外均可应用。

2）颈托和围领。

3）推拿按摩：脊髓型禁用！4）高位硬脊膜外封闭。

2.手术适应证：A.非手术无效；B.反复发作；C.脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。

（五）护理措施1. 术前1）术前训练：A.前路手术：推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。

B.后路手术：俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。

2.术后1）观察伤口出血：可能会形成血肿压迫气管，如出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫等。

迅速拆除缝线，去除血肿；如无改善，立即行气管切开。

术后常规床旁置气管切开包，以备急需。

2）观察呼吸：术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长——气管黏膜水肿——呼吸不畅、呼吸困难——立即通知医生，并做好气管切开手术的准备。

3）颈部制动：前路手术都行植骨固定椎体融合，制动十分重要。

4）并发症：①颈深部血肿。

②植骨滑脱：表现为呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活动后突然发生。

③呼吸困难：前路手术最严重的并发症。

3.健康教育——防止颈部突然、用力、大范围活动。

【实战演习】以眩晕为主要症状的颈椎病属于A.复合型B.交感神经型C.脊髓型D.神经根型E.椎动脉型[答疑编号700805470101]【正确答案】E腰椎间盘突出症最常发生于A.腰1～2椎B.腰2～3椎C.腰3～4椎D.腰4～5椎E.腰5～骶1[答疑编号700805470102]【正确答案】D患者男性，40岁。

腰痛伴左下肢放射痛5个月。

脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（+）。

X 线示腰5骶1椎间隙狭窄，最可能的诊断是A.腰椎间盘突出B.腰椎管狭窄C.腰肌劳损D.腰椎结核E.腰椎肿瘤[答疑编号700805470103]【正确答案】A为了避免诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过A.60°B.50°C.40°D.30°E.20°[答疑编号700805470104]【正确答案】A患者女，58岁。

双上肢麻木，无力，放电样疼痛，感觉减退。

肌力下降，腱反射减弱，压头试验阳性。

其颈椎病的类型是A.脊神经根型B.脊髓型C.椎动脉型D.交感神经型E.混合型[答疑编号700805470105]【正确答案】A臂丛牵拉试验阳性常见于A.神经根型颈椎病病人B.椎动脉型颈椎病病人C.脊髓型颈椎病病人D.交感型颈椎病病人E.混合型颈椎病病人[答疑编号700805470106]【正确答案】A护士对颈椎病病人进行术后出院指导，正确的是A.每天做快速转头运动锻炼B.1个月后疾病症状可完全消失C.日常生活中减少颈部活动，尽量保持颈部固定D.枕头高度以头颈部未压上时有一拳高为宜E.适度颈部锻炼，避免过度运动[答疑编号700805470107]【正确答案】E颈椎前路手术后最危急的并发症是A.呼吸困难B.喉返神经损伤C.声音嘶哑D.喉上神经损伤E.手足抽搐[答疑编号700805470108]【正确答案】A下列腰椎间盘突出症病人中，适于保守治疗的是A.出现足下垂B.合并椎管狭窄C.出现马尾神经损伤D.初次发作症状较轻E.症状明显，影响工作[答疑编号700805470109]【正确答案】D腰椎管狭窄症病人出院后应坚持戴围腰活动A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月[答疑编号700805470110]【正确答案】C颈椎病发生的基本原因是A.颈椎间盘退行性变B.发育性颈椎管狭窄C.急性颈部损伤D.颈部肌肉痉挛E.颈椎不稳[答疑编号700805470111]【正确答案】A颈椎手术病人术前护理中不正确的是A.劝病人戒烟B.挑选合适围领C.准备接受前路手术者需剃头D.接受前路手术者练习推移气管E.接受后路手术者练习术中的俯卧位[答疑编号700805470112]【正确答案】C【解析】通过颈前或颈后进行，无需剃头。

腰椎间盘突出症时，可以减轻椎间隙压力、促进髓核还纳的治疗方法是A.给予镇痛药B.骨盆牵引C.腰背肌锻炼D.睡软床E.硬膜外注射皮质激素[答疑编号700805470113]【正确答案】BB型题A.减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛B.减轻对神经的压迫，缓解疼痛C.预防肌肉萎缩D.预防神经根粘连E.放松背部肌肉，增加舒适感1.腰椎间盘突出症绝对卧床休息可以[答疑编号700805470114]【正确答案】B2.术后病情允许协助病人做直腿抬高活动可以[答疑编号700805470115]【正确答案】D3.持续牵引增大椎间隙可以[答疑编号700805470116]【正确答案】AA.手术治疗B.持续牵引C.推拿按摩D.硬脊膜外封闭E.绝对卧床休息1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌[答疑编号700805470117]【正确答案】C2.马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是[答疑编号700805470118]【正确答案】AA3/A4型题患者男，48岁。

1周前抬重物后腰痛，可放射至右下肢，腰部活动受限。

体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱。

1.该患者最可能受压迫的脊神经根是A.腰2B.腰3C.腰4D.腰5E.骶1[答疑编号700805470119]【答案】D2.目前最主要的处理措施是A.腰部理疗按摩B.骨盆带持续牵引C.绝对卧硬板床休息D.硬膜外注射糖皮质激素E.急诊手术[答疑编号700805470120]【答案】C3.患者经CT证实腰椎间盘突出于神经根的外侧，其腰椎功能性改变是A.凸向健侧B.凸向患侧C.前凸消失D.前凸增加E.无侧突出变化[答疑编号700805470121]【答案】B4.如果该患者反复发作1年，症状逐渐加重，其最佳的处理措施是A.针灸理疗B.牵引治疗C.手术治疗D.按摩治疗E.腰背肌锻炼[答疑编号700805470122]【答案】C。