胸腔闭式引流的护理改编

• ③引流瓶破损
为预防引流瓶破损，应将引流瓶放于床下胸瓶 架上，并固定好，如因意外情况引流瓶被打破， 须迅速将橡胶管返折捏紧，然后用止血钳夹住引 流管，接上新的引流瓶。然后患者取半卧位，指 导患者做深呼吸运动及有效的咳嗽。并一边挤压 引流管，直至胸腔引流瓶无气泡溢出为止。
应急处理
• ①引流系统漏气 • 胸管与水封瓶之间的引流系统应完全密 封，以免影响胸腔内压力调解，当引流装 臵发生漏气时，患者吸气或咳嗽可见到上 管或下管均有不等量的气体排出，有时会 被误认为是肺泡或支气管残端漏气，但用 负压吸引一时间段后，气泡有增无减，遇 到此种情况后，应检查引流的系统装臵
• ②引流管堵塞 保持引流管通畅，应经常进行检查。观察水封 瓶内水柱的波动，正常时水封瓶水柱液面应随呼 吸和咳嗽运动而上下波动，如不波动可反映引流 管中有堵塞现象，发生率为4.33%，多数是不完全 堵塞，完全堵塞很少见，发生原因多是血凝块或 纤维蛋白凝块堵塞引流管所致。出现堵塞后应采 取正确有效的挤压方法或用清洗法进行排出，通 畅引流。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位臵 应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围， 并准确记录。 正常者术后5小时内每小时少于100ml， 24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。 若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易 凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。术后引流液为淡 红色，引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引 流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。每日 更换水封瓶,作好标记，记录引流量。如是一次性引 流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 • 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤， 消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处 理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹 闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装臵。 7、拔管指征 • 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引 流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、 无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深 吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖， 宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出 血、皮下气肿等症状
胸腔闭式引流的护理
概述
• 胸腔闭式引流是指将胸膜腔内的气体或液体引流 到体外，且引流系统与大气压不相通。它主要是 利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及 病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜 腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的 作用。
原理和目的பைடு நூலகம்
• 胸膜腔是维持肺膨胀与气体交换的条件,正常 胸内压平均低于大气压0.392~0.490 kPa(4~5 cmH2O)。 • 胸腔闭式引流是以重力引流为原理,其目的是 引流胸腹膜腔内渗液、血液及气体,使胸膜腔 闭合,重建维持胸腔负压,维持纵隔正常位臵, 促进肺的膨胀,恢复肺功能。同时预防和治疗 胸膜腔感染。 • 另外,引流管又是术后观察胸膜腔内变化的窗 口,通过观察引流管内的压力以及引流液的内 容、颜色、气味和引流量等可以间接了解胸膜 腔内的变化情况,并可及时作出诊断和处理。
3、维持引流通畅
闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引 流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于 病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时 挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。 挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压 引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管 是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气 体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波 动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的 大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱 上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促， 气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血 块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻 璃管，促使其通畅，并通知医生。
• ③有感染的危险；
• ④有引流不畅的可能； • ⑤潜在并发症--开放性气胸、纵隔气肿
疼痛
相关因素： • 1 胸壁伤口。 • 2 引流管放臵的位臵。 主要表现： • 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加 剧。 • 2 呼吸浅快。 • 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。
• • •
• •
护理措施： 1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了 解臵管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致 疼痛。 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽 早拔管。 4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。
重点评价：
• 1 病人疼痛的程度、时间及性质。 • 2 控制疼痛的措施有效与否。
重点评价：
• 1 引流液性质有否异常。 • 2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征 象。
有引流不畅的可能
相关因素：
• 1 密闭式引流管脱出。 • 2 引流管口堵塞。 • 3 引流管位臵放臵不当或粗细不适当。
主要表现：
• •
引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然 减少，患侧呼吸音明显减弱等。
影响引流的因素
• ①水封瓶:胸部水平下60---100cm，禁高于胸部 • ②管短—咳嗽、深呼吸 胸水回流 感染 • ③ 管长—扭曲、增大呼吸道死腔 不易引流 影响肺膨 胀 • ④ 翻身活动—防止受压、打折、扭曲、脱出 • ⑤保持通畅—15—30分钟挤压一次 • ⑥正常水柱波动4—6cm伴有气体或液体排出。随着肺 不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示 肺不张或胸腔残腔大，水柱平液面，提示胸腔闭式引 流有漏气处，水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良 好。
相应护理措施
引流管 方面
引流系统 是否密闭 否 有
有无水柱 波动
无 或 小
引流颜色 性状、量
引流管 的位置
多
少
引流瓶距 胸腔出口 多高
波动大： 排液还是 空气进入 胸腔残腔大， 打折、堵管或 突然减少： 颜色正常否 排气，第几 胸膜腔 肺未张开 肺膨胀良好 胸片： 肋间
常见护理问题
• ①疼痛 • ②清理呼吸道低效；
清理呼吸道低效
相关因素：
• 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 • 2 因疼痛而不愿咳痰。
主要表现：
• 1 呼吸浅快。 • 2 喉头可闻及痰鸣音。 • 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。
护理措施： • 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协 助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰 无效。 • 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 • 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻， 增加咳痰的效果。 • 4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 • 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。
护理措施：
• 1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好 标记，观察是否有引流管脱出。 • 2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端， 向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以 免发生倒吸引流瓶中液体。 • 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位臵 进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。 • 4 仔细听双肺呼吸音，，将两侧进行对照，发现患者呼吸 音极低，应及时查找原因对症处理。 • 5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位臵是否正常，有 无胸膜腔积液。 •
评估
• 评估病人 • 评估引流效果
病人方面
视：
病人精神 状态
触:
患者切口周围 有无皮下气肿
查：
气管的位置是 否居中
听：
双肺呼吸音 是否对称
问：
主观症状 是否改善
生命体征： 氧饱和度 情况
病人体位 是否合适
引流是否通畅
有痰、有液 有气等
胸闷、憋气 疼痛等
原 因
合适的体位 通常取半卧位
查找相关原因
雾化、叩背 咳嗽深呼吸等
适应症
• ①自发性气胸，肺压缩大于50%者。 • ②外伤性血、气胸。 • ③大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流， 便于诊断和治疗者。 • ④脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺 复张。 • ⑤开胸术后引流。 如肺叶切除术后，心脏手术后
臵管部位
• • • • • • ①排出气体---患侧锁骨中线外侧第2肋间 ②引流液体---患侧6~8肋间,腋中线或腋后线。 ③引流脓液---脓腔最低点 ④上肺叶切除---2根，上---排气，下---排液 ⑤全肺切除---胸管夹闭. ⑥心脏术后----心包纵隔引流管臵于伤口最低处
流管内可有脓性液体流出。主要表现：病人可有发热，白 细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。
护理措施：
• 1 向家属传授引流装臵的管理知识，如不要自行将引流管 与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无 菌瓶，不可用生水冲洗等等。 • 2 插管周围保持干燥，勤换药。 • 3 更换引流瓶时严格无菌操作。 • 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 • 5 观察和记录引流液量和颜色。
重点评价：
• 1 复查胸片了解是否有引流液潴留。 • 2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。
胸腔闭式引流的护理
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装臵是否密封，胸壁伤口引 流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时， 必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔， 严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常臵病人于半卧位，以利呼 吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动， 利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
重点评价：
• 1 双肺听诊是否清晰。 • 2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。 • 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。
有感染的危险
相关因素：
• 1 与胸壁切口有关。 • 2 引流装臵消毒不严。 • 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。