喉源性吸气性呼吸困难处理及相关知识

治疗要点
必须指出的是，病情的演变不一定由Ⅰ度到Ⅳ度，
循序渐进，而完全可以跳跃式的。所以，对于Ⅰ、 Ⅱ度呼吸困难不可以掉以轻心，必须积极治疗， 解除梗阻。喉阻塞的治疗水平体现在对病因和病 情发展的正确判断。如病因在短时间内可以去除 而病情不太重，应以病因治疗为主，如 喉异物、 急性喉炎等在不太危重的情况下，积极取出异物， 用较大剂量糖皮质激素及 抗生素控制喉水肿及 感染，现已较少行气管切开术；反之，如病情不 可能在短期消除，即使喉梗阻不太严重，仍需首 先解除梗阻，然后再做病因治疗。如喉癌病人应 在解除喉阻塞后，再行喉部活检及手术等治疗， 以保安全。
气管切开术的并发症及处理
脱管
处理：立即紧急抢救，迅速取出套管， 安上内芯，再次将气管套管插入气管，如不 易插入，先经口行气管插管，解除呼吸困难 后，再进行切口处插管。
第七节 环甲膜切开术
Cricotomy
是一种紧急抢救的办法，用于需紧急 抢救的喉阻塞病人，来不及做气管切开 术的暂时性急救方法。呼吸缓解后，应 行常规气管切开术，不宜超过24小时


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喉阻塞引起呼吸困难分为四度：
Ⅰ度：安静时无呼吸困难表现，活动哭闹时有轻度呼
吸苦难。 稍有吸 气性喘鸣或吸气性胸廓周围软组 织凹陷； Ⅱ度：安静时有轻度呼吸困难、吸气性喘鸣或吸气性 胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹后呼吸困难加 重，但不影响睡眠，饮食如常，无烦躁不安表现。 Ⅲ度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、 锁骨上窝等处软组织凹陷显著，有烦躁不安、不 愿进食，不易入睡。 Ⅳ度：有严重的吸气性呼吸困难各种症状，并出现坐 卧不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀等， 最后昏迷、大小便失禁、窒息以致呼吸心跳停止。
气管切开术的并发症及处理

皮下气肿 。处理：轻者，拆除切口缝线，一般可 自行吸收，重者，在肿胀处穿刺放气。 纵膈气肿 多见于小儿，严重者请胸外科处理。 气胸 多见于小儿。处理：立即行胸腔闭式引流。 气管食管瘘 处理：瘘口小禁食或鼻饲流质，瘘口 大，手术修补。 急性肺水肿 处理：加压给氧。 出血：1）原发性出血为发生在术中或术后24小时 的出血。处理：凡士林纱条填塞压迫止血，如出血 较多，打开切口，找到出血点，结扎止血。2）继 发性出血：术后4-5天发生出血。以动脉性出血为多， 绝大多数为无名动脉瘘，死亡率很高。处理:立即查 找原因，与胸外科联系，紧急手术。

气管切开术

婴儿喉位置较高出生时环状软骨在第三颈椎水平， 儿童期起，逐步下降；（8）头部后仰，可使气管 突出，从胸腔上提2个或2个以上的气管环，屈颈时， 气管切开部位下降，手术时应考虑这一问题。2、 麻醉方法 ： (1)局麻，（2）全麻：对于估计手术难 度较大，且病情危急者，最好先行气管插管。3、 手术步骤 （1）患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰， 保持正中位；（2）切开颈前皮肤，皮下组织及颈 浅筋膜，逐层分离分离暴露颈部带状肌；（3）分 离带状肌，向上牵拉甲状腺峡部，暴露第3-4气管环； （4）前开气管前壁，放置气管套管并固定。
喉源性吸气性呼吸困难的处理及相关知识

定义：喉源性呼吸困难：亦称喉阻塞或梗阻，因喉部或临 近组织病变，使声门发生狭窄或梗阻，引起呼吸困难。如 不及时处治，很快引起窒息死亡。 特点：吸气时喉腔狭窄，空气不能通畅的进入气管、支气 管和肺部，出现吸气困难，吸气阶段延长，吸气时胸腔负 压大，胸廓周围软组织出现凹陷，于胸骨上窝、锁骨上窝 及剑突下发生凹陷，称三凹征。肋间隙亦发生凹陷，合称 四凹症。 引起喉源性呼吸困难的疾病：1、先天性喉畸形：先天性 喉璞，喉喘鸣等。2、急性喉炎。3、急性会厌炎。4、急 性喉气管、支气管炎。5、喉白喉。6、喉结核。7、喉外 伤：喉挫伤、挤压伤、切割伤、或化学伤。8、喉肿瘤： 喉癌、喉乳头状瘤等。9、双侧喉返神经麻痹。10、喉痉 挛等。
治疗要点
如病人安静时有喘鸣、烦躁不安、心率超过
100次每分，pao2低于8kpa,pao2高于5.3kpa, 就应实施气管切开术。原则上一度到二度呼 吸困难需要明确诊断，积极治疗，密切观察 病人，三度呼吸困难应做好气管切开准备， 多数需气管切开术 ，四度呼吸困难应立即紧 急气管切开术。
吸气性呼吸困难的手术处理
一、手术分类
常规路径 紧急气管切开术。 环甲膜切开术 为紧急抢救术式，解除呼吸困难后 再行气管切开术。 环甲膜切开术 同样随后也行气管切开术。 经皮穿刺快速气管切开术 使用专门的气管切开刀 进行。 环甲膜穿刺、环甲膜切开、经皮快速气管切开术均 为来不及准备手术器戒，须立即解除上呼吸道梗阻 抢救病人生命时采用。

四、气管切开术
气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套 管，使患者直接经套管呼吸的急救手术。 手术方法 1、应用解剖：（1）颈部切开气管，一般 切开第三、四气管，不宜高于第二环或低于第五环。 （2）气管切开的安全区，以环状软骨下缘为底， 胸骨上窝为顶的倒三角，正中线最安全，气管两边 有颈动脉鞘、迷走神经，越往下越危险；（3）甲 状腺峡部位于气管前部，相当于第3-4气管环；（4） 小儿气管细软，环状软骨不易确认，此小儿不做环 甲膜切开，且不做气管造口；（5）气管后壁与食 管前壁为一共同壁，切开气管时，刀尖不可切入过 深，以免损伤气管后壁造成气管食管瘘；（6）气 管前间隙与前纵膈间隙相通，手术时过度分离而造 成皮下气肿，甚至纵膈气肿；（7）


二、术前准备

了解病情，检查病人的全身情况，以掌握手术时机， 确定气管切开方式。 颈部触诊了解喉气管的位置，了解颈前有无肿块。 向家属及本人（清醒条件下）交代气管切开的必要 性。向病人讲清此项手术为抢救手术或是治疗过程 中的一部分，并不能解决全部问题，向家属及病人 交代此项手术的危险性及可能出现的并发症。 对有些病人，如小儿或甲状腺肿大、气管软化者， 可先行气管插管，再行手术。
急性喉阻塞的治疗

Ⅰ度：明确病因，积极进行病因治疗。如由炎症引起， 使用足量抗生素和糖皮质激素。 Ⅱ度：因炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素，大 多数可避免气管切开术，若为异物，应尽快取出，如喉 肿瘤、喉外伤、双侧声带瘫痪等一时不能去除病因者， 应考虑做气管切开术。 Ⅲ度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下， 可积极使用药物治疗，并做好气管切开的准备。若药物 治疗未见好转，全身情况较差时，易及早行气管切开术。 若为肿瘤，则应立即行气管切开术。 Ⅳ度：立即行气管切开术。若情况非常紧急时 ，可先 行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。病 因治疗在一定情况下可先采用，如喉异物取出、咽后脓 肿切开等，而对危重病人，应先行气管切开术，待呼吸 困难解除后，再根据病因给予相应治疗。
手术方法
1、体位 同气管切开术。紧急情况下，可将患者颈部 仰卧于术者膝部上进行曹作。 2、手术操作 术者左手摸清患者甲状软骨与环状软骨 之间的间隙，并以拇指、食指固定其甲状软骨。右 手用小刀在甲状软骨与环状软骨之间做一横行34cm的皮肤切口，再以刀尖切开环甲膜，或一刀直 接切入喉腔，立即插入血管钳撑开切口，再插入任 何可用的空心管如朔料管、笔套管等，以暂时维持 呼吸，随后改插气管套管，再行常规气管切开术。 3、在紧急情况下，也可选用18号粗大注射针头，经 环甲膜刺入声门下，以暂时缓解症状。
三、手术器械的准备
气管切开包 包括甲状腺拉钩、吸引器、止血钳、 刀柄、持针器、线剪、组织剪、缝合线、皮针、圆 针、气管撑开器镊子等。 气管套管 常用的有两种，一种金属套管（银质）， 套管内径：<1岁用4.0mm,1岁用4.5mm,2岁用 5mm,3-5岁6mm,6-12岁7mm，13岁以上女性用89mm,成年男性用10mm;7.5-8.0。另一种为硅胶管， 为带套囊的套管，且无内套管，儿童不用次套管。 硅胶管的选择：女性7ｍｍ，男性用７.５－８.０ｍ ｍ，硅胶管多为带套囊的气管套管。