眼科病历模版

2023版眼科病例模板

2023年版眼科病例模板姓名：性别：男年龄：入院时间：职业：婚姻：已婚民族：汉族病史采集：现住址：邮编：病史叙述者：患者本人联系人：与患者关系：可靠程度：可靠地址：电话：过敏史：无身份证号:科室第1次入院记录主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。

3年前因视物模糊就诊〃*********〃诊断为〃左眼青光眼、右眼白内障〃，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。

治疗效果欠佳。

2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。

近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以〃青光眼〃收住入院。

患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。

既往史：否认“糖尿病、高血压”病史。

否认”肝炎、结核”等其他传染病史及其接触史。

无其他手术外伤史，无输血、献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种史随当地社会进行。

个人史：生于原籍。

无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。

无吸毒史，无冶游史。

婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。

家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健康。

否认家族中存在其他遗传性病史。

体格检查T36.3o CP62次/分R17次/分Bp124/84mmHg发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头卢页无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绢，乳突无压痛，听力粗试无障碍。

嗅觉正常，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。

第二十一节眼科病历

第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。

如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。

②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。

③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。

④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。

⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:有无狭窄、阻塞。

④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

眼科门诊病历范文30份 (2)

眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。

它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。

本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。

正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。

医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。

眼科住院病历范文30份

眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。

现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。

开始的时候以为是没休息好，就没太在意。

可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。

也没有眼痛、眼红这些症状。

患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。

这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。

日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。

既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。

有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。

没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。

个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。

不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。

偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。

平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。

生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。

家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。

家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。

就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。

体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。

眼科病历医嘱模板

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

眼科病历打印模板(清晰整齐)

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一） X 片号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往史：既往健康状况：良好一般√ 较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√ 有（支/日年）嗜酒：无√ 有（ ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：— 家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃ Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√ 不良）营养（良好中等√ 不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。

游仙忠兴卫生院姓名：眼科入院病历（二）住院号：右眼左眼视力远近 — 矫正 —远近 — 矫正 —光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP （—）透明，KP （—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。

眼科病历模板范本

眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。

既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。

家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。

个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。

检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。

诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。

治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。

随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。

备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。

以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。

请根据实际情况进行个别调整和填写。

在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。

此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。

有（
年）
外伤史：无
有（
）
传染病史：无
有（
）
手术史：无
有（
）
药物过敏史：无
有（
）
预防接种史：无随社会进行
个人史：文化程度（）
外地长期居住史：无
有（
年）
疫区或疫水接触史：无
有（
）
嗜烟（无有时间
量
支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）
婚姻史：无
有
配偶身体状况（体健
较差
疾病：
）
月经及生育史
:月经（
）生育（
G P)
萎缩：无有（部位：）
萎缩：无有（部位：）
色泽：正常异常
色泽：正常异常
新生血管：无有
新生血管：无有
前粘连后粘连
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
虹膜根部膨隆/离断
异物mm
异物mm
瞳孔
mm大小圆形梨形D
mm大小圆形梨形D形
形不规则居中移位瞳孔缘
不规则居中移位瞳孔缘缺痕
缺痕色素外翻残膜瞳孔反应
色素外翻残膜瞳孔反应正常
视力
远
光
疋
位
色觉
红（绿（蓝（
)
)
)
远
光
疋
位
色觉
红（绿（蓝（
)
)
)
近
:近
矫
矫
眼睑
正常血水肿其它：
红肿
硬结
气肿
压痛
皮
卜淤血
下垂
充
正常水肿其它：
红肿硬结
气肿压痛
皮
下
下淤血
垂
充血

眼科病历打印模板(清晰整齐)

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一） X 片号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往史：既往健康状况：良好一般√ 较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√ 有（支/日年）嗜酒：无√ 有（ ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：— 家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃ Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√ 不良）营养（良好中等√ 不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。

游仙忠兴卫生院姓名：眼科入院病历（二）住院号：右眼左眼视力远近 — 矫正 —远近 — 矫正 —光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP （—）透明，KP （—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。

眼科门诊病历范文(合集10篇)

眼科门诊病历范文(合集10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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眼科门诊病历

眼科门诊病历NO.眼科门诊病历就诊日期：医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址主诉现病史既往史无□高血压□糖尿病□ 心脏病□ 关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□ 青霉素□头孢类□磺胺类□其他家族史无□ 青光眼□糖尿病□高血压□其他专科检查检查项目右（ OD）左（ OS）检查人裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg（正常 10-21mmHg）mmHg(正常 10-21mmHg)33cm 映光法°运动到位□三棱镜△不到位□眼位映光法°过强□6m集合三棱镜△不足□眼前节检查眼底检查散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。

散瞳前，患者需先测眼压。

有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。

2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约 6 小时后温馨提示恢复正常。

3、散瞳后 6 小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。

4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。

眼科门诊病历其他检查黄斑光学相干断层扫眼科超声生物眼底荧光血管造影吲哚菁绿造影眼底照相描（ OCT）（ UBM）（ FFA）（ ICGA）右□左□双□右□左□双□右□ 左□ 双□右□左□双□右□ 左□双□前节光学相干断层扫视神经光学相干YAG前节激光睑板腺照相描（ OCT）断层扫描（ OCT）脑干反应测听□右□左□双□右□ 左□双□右□左□双□右□ 左□ 双□角膜内皮镜眼 B 超眼前节照相眼科光学生物测视野量 ( Master)右□左□双□右□ 左□ 双□右□左□双□右□左□双□右□ 左□双□电生理（ VEP）角膜厚度心电图□角膜地形图同视机□右□左□双□右□ 左□ 双□右□ 左□双□显然验光□右（ OD）DS DCX=左（ OS）DS DCX=散瞳验光□右（ OD）DS DCX=左（ OS）DS DCX=泪膜右：秒泪液右：mm复像检查□破裂分泌正常值正常值I I I时间试验左：秒≥10s左：mm10-15mm I I I（ ST（ BUI I I T））正常值检查人通畅□ 上冲下返□下冲上返□原点返流□140-90血压右脓性分泌物□检查人/90-60冲洗有阻力□mmHg泪道其他：正常值检查人冲洗通畅□ 上冲下返□下冲上返□原点返流□空腹血糖 3.9-6.左脓性分泌物□0mmol/冲洗有阻力□l其他：其他辅助检查处置初步诊断签字：会诊记录眼科门诊病历内科会诊复诊日期：签字：报告单粘贴处复诊病历姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：眼科门诊病历戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：复诊病历复诊日期：姓名检查人复诊复日查期项：目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：复诊病历姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg眼科门诊病历签字：复诊病历复诊日期：姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：。

眼科病历打印模板

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼科病历模版

脊柱四肢：正常畸形
神经系统：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出
专科检查
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
色觉
红（）
绿（）
蓝（）
远
光定位
色觉
红（）
绿（）
蓝（）
近
近
矫
矫
眼睑
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
泪器
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂
其他：
角膜
大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物
KP：无有
（IIIIII）
大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物
KP：无有
（IIIIII）
前房
深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：
其他：
深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：
其他：
虹膜
纹理：清晰不清晰
外伤史：无有（）
传染病史：无有（）
手术史：无有（）
药物过敏史：无有（）
预防接种史：无随社会进行
个人史：文化程度（）
外地长期居住史：无有（年）
疫区或疫水接触史：无有（）
嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）
婚姻史：无有配偶身体状况（体健较差疾病：）
月经及生育史：月经（——）生育（G P）无此项
萎缩：无有（部位：）
色泽：正常异常
新生血管：无有
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物mm
纹理：清晰不清晰

眼科病历医嘱模板

眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

眼科住院病历入院记录模板

眼科住院病历入院记录模板姓名：床号住院号姓名：年龄：岁性别：女民族：汉床号：婚否：已籍贯：职业：自由家庭住址工作单位―――――入院日期2014-7-16 8：00 记录日期 2014-7-16 10：20 病史叙述者本人可靠程度佳主诉双眼无痛溢泪30年余。

现病史患者30年余前起无明显诱因下出现双眼溢泪，无脓性分泌物，无明显眼胀、畏光、视力下降等其他不适，曾在当地医院诊断为“泪道阻塞”，未曾治疗，现患者再次溢泪，无其他不适，现以“双眼慢性泪囊炎。

”收入院，拟手术治疗。

患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，二便正常。

既往史无肝炎、结核等传染病史。

近期无预防接种史。

无药物、食物等过敏史。

无外伤史。

无咳嗽、咳痰、咯血史。

高血压病史6年，无心前区疼痛史。

无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

无尿频、尿急、尿痛史。

无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。

无多饮、多食、多尿、体重减轻等病史。

无昏迷、偏瘫、性格改变史。

无关节肿痛、运动障碍史。

个人史生长于原籍。

无疫区居留、疫水接触史。

无毒物、放射性物质接触史。

卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。

婚育史已婚。

月经史，量中等，无痛经。

家族史无家族性遗传病及相关病史可询。

体格检查体温 36.8℃，脉搏66次/分；呼吸19次/分；血压130/80㎜Hg；发育正常，营养中等，神志清楚。

步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。

全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形，毛发生长正常。

眼科检查见专科。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。

咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。

胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。

眼科病历模版

专科检查眼别右眼左眼视力远光色红（）远光色红（）近定觉绿（）近定觉绿（）矫位蓝（）矫位蓝（）眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂硬结压痛下垂其它：其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂裂泪腺：正常肿大（约mm 质软、硬）泪腺：正常肿大（约mm 质软、硬）其他：其他：结膜正常充血（浅深混合）正常充血（浅深混合）水肿分泌物水肿分泌物出血：无有（部位：）出血：无有（部位：）其他：其他：巩膜正常黄染充血压痛隆起结节正常黄染充血压痛隆起结节其他：其他：角膜大小知觉减退消失透明混大小知觉减退消失透明混浊浊浸润着色浸润着色新生血管穿孔瘘裂伤 mm新生血管穿孔瘘裂伤 mm异物异物KP：无有KP：无有（I II III）（I II III）前房深度正常深浅消失闪光（）积深度正常深浅消失闪光（）积血血积脓异物 mm部位：积脓异物 mm部位：其他：其他：虹膜纹理：清晰不清晰纹理：清晰不清晰萎缩：无有（部位：）萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常色泽：正常异常新生血管：无有新生血管：无有前粘连后粘连前粘连后粘连虹膜根部膨隆 / 离断虹膜根部膨隆 / 离断异物 mm异物 mm瞳孔mm大小圆形梨形 D形不规mm大小圆形梨形D形不规则则居中移位瞳孔缘缺痕色素外居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜翻残膜瞳孔反应正常迟钝消瞳孔反应正常迟钝消失失晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶晶体体皮质涌入前房晶体嵌顿异物皮质涌入前房晶体嵌顿异物玻璃体透明积血积脓透明积血积脓混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）积血积脓脱离）PVR无有（）PVR无有（）眼底视乳头：正常异常（）视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血视网膜：正常水肿出血渗出脱离裂孔渗出脱离裂孔图示 :图示 :眼球位饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤置、运动内斜外斜垂直斜运动自如内斜外斜垂直斜运动自如运动障碍：向上下颞侧鼻侧运动障碍：向上下颞侧鼻侧眼压（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

眼科病历模版

其他：
正常黄染充血压痛隆起结节
其他：
角膜
大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤 mm
异物
KP：无有
（）
大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤 mm
异物
KP：无有
（）
前房
深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物 mm 部位：
扁桃体：无肿大肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧)脓性分泌物：无有
咽充血：无有口腔：正常异常
甲状腺：正常肿大Ⅰ Ⅱ Ⅲ（侧）
胸部：胸廓：正常异常（桶胸扁平胸）
肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：）
听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：）
心：心率次/分心律（齐不齐）
杂音无有（性质）
腹部：外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有
包块：无有（部位及特点：）
肝脏：未扪及肋下 cm 剑突下 cm
脾脏：未扪及肋下 cm
肾区叩痛：无有（侧）
脊柱四肢：正常畸形
神经系统：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出
专科检查
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物
透明前囊着色混浊部位：核皮质囊
混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）
脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物
玻璃体
透明积血积脓
混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）