上消化道出血治疗说课讲解

消化道出血的治疗
（2015.7.7）
治疗原则是：1.积极控制出血;
2.治疗原发病;
3.必要时输血及手术治疗。

治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。

一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。

保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。

大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。

多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。

补充血容量立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。

紧急输血指针：血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25% 注意：对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。

要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

血容量已补足的指征：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉压差大于4 kPa (30 mmHg) ;肛温与皮温差从大于3 ℃转为小于1 ℃;尿量大于30 mL /h; 中心静脉压恢复正常(5 cmH2O～13 cmH2O) 。

止血
1、非曲张静脉上消化道大量出血（除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致，消化性溃疡最常见）
①抑制胃酸分泌药
临床常用H2受体拮抗药及质子泵抑制剂（前者有西咪替丁、雷尼替丁等，后者有奥美拉唑等），以提高和保持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所有道德止血过程。

治疗大出血时，一般采用能静脉给药的制剂。

②内镜直视下止血（适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡）
治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血、血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。

临床应用注射疗法较多，常用的药物有1∶10000肾上腺素、高渗盐水、无水酒精及硬化剂等。

③手术治疗
溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现具有有动脉活动出血等情况死亡率高达30%，应尽早进行外科疾病手术。

手术指征是:大量出血并穿孔,幽门梗阻或疑有癌变者;年龄在50岁以上,有心肾疾病,经治疗24 h以上仍出血不止者;短时间内出血量很大,出现休克征象者;急性大出血,经积极应用各种止血方法仍不止血且血压难以维持正常者;近期反复出血,其溃疡长期不愈合;门静脉高压反复大出血或出血不止者。

④介入治疗（有文献报道，介入治疗适应证广,损伤小,并发症少,所以已经逐步成为治疗上消化道出血的一种主要治疗手段。

）
少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶，给予血管栓塞治疗。

2、食管胃底静脉曲张破裂出血
①药物止血
血管加压素（常用药物），用法为血管加压素0.2U/min持续静滴，根据治疗反应可逐渐增加至0.4U/min。

由于该药有较多副作用，尤其是引起血压升高、心律失常、心绞痛甚至发生心肌梗死等，故多主张对年龄较大的患者同时使用硝酸甘油治疗。

生长抑素(somatostofalk)：研究证实，生长抑素有直接降低门静脉压力的作用，因此，用于治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血有较满意的疗效。

常用的制剂有两种，即14肽的天然生长抑素(施他宁，stilamin)及8肽的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide，商品名：善宁)。

生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。

②三（四）腔气囊管压迫止血（是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。

）
肝硬化门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血，本法的止血效果虽然较好，但食管及胃气囊压迫后患者常不易耐受，且常有吸入性肺炎、窒息，压迫部位糜烂、溃疡或组织坏死等并发症发生，因此，目前已不作为常规治疗手段。

③内镜直视下止血（目前治疗本病最重要的止血手段）
当药物治疗后出血已经基本停止者，可在内镜下于曲张静脉内或外行硬化剂注射或行曲张静脉套扎术，或者两种方法同时使用，是较为理想的治疗方法。

但少数患者有发生穿孔、出血、溃疡形成等并发症。

近年来有将组织黏合剂注射入胃底出血的曲张静脉内，认为可起到栓塞作用，但可能有静脉或门静脉发生栓塞等的并发症。

④手术治疗
食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术。

此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高，如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。

其他手术如门奇静脉断流术，H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术，脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。

择期门腔分流术的介入手术死亡率低，有预防性意义。

由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

常见出血原因的外科治疗
胃、十二指肠溃疡大出血:现仍以胃大部切除术为主,既可控制出血、又可根治溃疡。

出血性胃炎和应激性溃疡大出血,内科治疗效果不佳时,选择手术,术式有:迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃次全切除术、胃次全切除术、全胃切除术。

门脉高压症大出血:门脉高压症导致的上消化道出血可应用门体分流术、断流术和断流分流联合术。

胃癌大出血手术切除病灶,有根治性切除术、姑息性切除术、胃血管缝扎术。

原因不明的出血可根据探查结果选择不同的手术方式进行治疗。

上消化道大量出血是临床急症，应采取抢救措施。

抢救护理要把好“三关”，即“早发现，快止血，迅速补液输血，迅速纠正失血性休克”。

作为护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。

①迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，快速补液输血。

遵医嘱立即为患者作血
型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。

同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。

②积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。

①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。

采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。

②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。

③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。

③内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%硬化剂、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。

第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。

④应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。