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骨外科伤口换药术
基本原则：无菌原则
换药目的
观察伤口情况，作相应处理；
保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；
保持和防止伤口受损和外来感染。

总的目的：通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。

换药指针
有异物或失去活力的组织需要清除者；
需松动拔除或更换引流物者；
外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；
疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者；
预防伤口感染。

常用敷料选择
酒精
75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。

消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。

如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。

75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。

由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。

（注：表皮必须完整）
碘伏
原理：利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。

碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。

优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。

应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。

注：对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

0.9％生理盐水
主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。

对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。

湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。

表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。

但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/日）。

创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

高渗盐水
主要用于：创面水肿较重时。

目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。

高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

高渗葡萄糖
脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。

凡士林纱布（油纱）
提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

特殊敷料
1.3％双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。

2.0.2-0.5％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

3.0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。

4.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。

5.胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

6.2％红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。

7.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

8.0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。

9.0.05％洗必汰：创面、伤口冲洗。

10.利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。

11.50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。

局部湿热敷。

12.5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。

用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可
以促进肉芽生长。

换药次数
术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；
感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；
新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；
严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；
烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；
橡皮膜引流，常在术后48小时拔除；
橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

常见伤口的处理
对于有皮肤缺损的伤口
缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布
感染或污染伤口
原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。

一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。

感染伤口换药要每天一换。

要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。

对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出，这样才有助于切口愈合。

脂肪液化的切口
在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。

对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。

一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

有窦道的创面
（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。

研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4～1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。

（2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除。

切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。

手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。

绿脓杆菌感染的伤口
特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。

如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。

烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。

创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

油性、糖尿病伤口
对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。

DM伤口：高渗葡萄糖＋胰岛素＋（促生长因子）。