我国医疗救助管理制度改革探析_杨立雄

医疗救助制度作为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为受各种因素制约而没有能力享受基本医疗服务的贫弱群体提供健康保障。

作为切断“贫困—疾病—贫困”这一恶性循环链条的制度安排，它是解决这部分群体疾病之忧、帮助他们获得基本健康权的“最后一道安全网”。

经过多年的实践，我国医疗救助制度日益完善，医疗救助支出和保障人数逐年递增。

但是，受医疗费用上涨、个人支出比例较高与受助受益人较少等因素的影响，我国现行医疗救助制度在管理实施中仍面临着诸多问题，需要加以研究解决。

一、我国医疗救助管理中面临的问题（一）救助确定问题什么人能进入享受救助的范围？应该为这部分救助群体提供哪些医疗服务？如何提供才能保障救助效果？这些问题随着制度的实施会逐一呈现，转变为制度发展的难点。

具体来说，一是救助对象确定困难。

救助对象决定着医疗救助人口数量和救助面的大小，科学合理地确定救助对象是医疗救助制度的重要一环。

在实施中如何将应助、待助群体与其他群体区分，以保证有效利用救助资源是当前医疗救助面临的首要难题。

贫困人口的确定本身十分复杂，①贫困人口确定后，他们中的哪些患者可以享受医疗救助同样是一个复杂的问题。

②二是救助病种界定困难。

鉴于财力的承受能力和资金总量有限，目前医疗救助主要是实施大病、重病救助，对于未在病种规定范围内的医疗需求会因为缺乏保障而导致贫困。

医学中疑难病种复杂多样，将哪些病种列入救助范围，常见病、多发病和慢性病如何实施救助都是需要考虑的问题。

三是救助标准确定困难。

医疗救助资金有限，不可能满足贫困人口的所有医疗需要。

不同病种因治疗地点不同其治疗费用不也一样，甚至是同一病种因贫困家庭的承受能力不同也会造成保障效果各异。

在优先选取最基本和最重要的医疗服务后，面临的难题就是如何提供救助以及在多大程度上给予保障。

（二）救助管理问题一是外部配合机制尚未理顺协调。

完善城乡医疗救助需要民政、财政、卫生、人力资源和社会保障作者简介杨立雄，中国人民大学劳动人事学院副教授（北京，100872）。

①一方面，贫困人口是一个动态的概念，静态的贫困人口医疗救助线会遭遇动态贫困人口的挑战；另一方面，贫困人口标准是人为设定的，在执行过程中难免会受一些主观因素的影响，收入调查较为困难，有可能使部分资金没有落实到真正需要救助的人手里。

②确定哪些人可以享受医疗救助时需要全面考虑性别公平、救助对象比例、救助动态性、救助资金数量等问题，以寻求客观公正的最大化制度设计。

我国医疗救助管理制度改革探析*杨立雄〔中图分类号〕F840.613〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-7326（2012）12-0006-042012年第12期地区年份农村低保标准（元/人·月）县属医院住院病人人均医疗费(元/人·次)住院费用/低保标准县属医院门诊病人人均医疗费(元/人·次)门诊费用/低保标准2006-2241.3-84.7-2007702491.935.5993.2 1.33200882.32702.932.84100.8 1.22农村城镇200620072008169.6182.4205.35351.65892.56636.531.5532.3132.33132.3139.2152.30.780.760.74表12006—2008年低保标准、人均住院费用和人均门诊费用简表资料来源：历年《民政事业发展统计报告》、2008年《我国卫生改革与发展情况报告》与2008年《中国卫生统计年鉴》。

部门协调管理，通过行政协作和信息沟通共同推进。

但各部门对制度运行存在理解偏差，[1]有的部门对提供目标人群精确度、规章程序的相互配套等制度化的思维模式和工作理念不熟悉，需要一个很长时期才能磨合好。

[2]这些问题使得医疗救助工作呈现分块管理、职责不清、缺乏沟通等现象，难以优化配置医疗救助资源。

二是内部管理有待完善。

首先，工作内容与人员之间尚未实现合理匹配。

医疗救助工作涉及面广、技术性强，需要具有相当数量专业素质的人员去开展工作，而事实上全国有52.6%的试点区县没有配备任何医疗救助全职工作人员，有1至5名全职工作人员的占23.3%，5至10名的占10%，而有10名以上全职相关人员的比例仅为14.1％。

[3]其次，救助程序繁琐，管理水平有待提高。

城乡医疗救助都需要经过申请、审核、批准、发放程序，程序的复杂性导致救助滞后，大部分地区只采取事后救助的方式。

①而且报销时间拖得过长，有的甚至一年或半年才集中办理一次，使得困难群众看病需要自己预先垫付医疗费用，导致相当多的救助对象因无力垫付医疗费用而放弃或延误了治疗。

在机会、管理与时间等综合成本的考虑下，少数个案往往放弃医疗救助申请。

（三）制度衔接问题虽然医疗救助制度与新农合制度、城镇职工和居民医疗保险制度、城乡统一医疗救助制度的衔接已经有相关文件做出规定，但都属于指导性建议，尚未有具体实施办法，有待进一步探索。

尤其需要注意的是，医疗救助制度和医疗保险制度的衔接并不简单地等同于同步推进，也不能混淆各自应该承担的职责和救助界限，关键是要让救助者顺利，方便地实现由医疗救助向医疗保险制度的服务衔接。

医疗救助只是针对贫困群体因发生疾病进行的救助，如何与社会救助政策中的最低生活保障、五保供养、临时应急救助等政策衔接，全面保障受助者是需要进一步考虑的问题。

二、医疗救助管理制度的改革思路（一）规范医疗救助实施过程第一，建立多维甄别对象机制，适当扩大救助人群。

健全以个人或家庭收入为基础，参照其经济特征、社会特征、医学特征及保险特征等多维度的甄别机制。

同时，扩大医疗救助人群，兼顾城乡边缘群体的医疗需求。

按照我国文件规定，医疗救助制度覆盖享受低保的群体和各地区按照当地财力确立的其他适合人群。

而从实际情况看，各地区尤其是财政较为拮据的中西部地区，普遍存在财政错配现象，②这使得地方政府未将更多的低收入群体纳入保护对象。

我国城乡低保标准以保证居民最低生活水平的需求设定，保障水平较低。

2008年，农村低保标准仅为每月82.3元/人，城市低保标准为每月205.3元/①以城市医疗救助为例，在调查的509个区县中，84%的区县采用事后救助模式。

[4]②财政错配现象是指具有较高财政收入的政府层级却不负责提供与之相应的公共服务，而是由财政收入较低的政府层级承担，造成一方面部分政府层级由于财力不足无力提供足够公共服务，另一方面部分政府层级又存在大额的预算盈余情况。

人，但当年县属医院人均次住院费用为2702.9元，地级市属医院人均次住院费用为6636.5元。

即使城乡医疗保障计划可以为参保者提供50%的偿付比例，居民到县属和地级市医院住院每次也需要负担费用1351.45元和3318.25元，相当于当年城乡医保标准的16倍以上（见表1）。

如此高额的自付费用，对于收入高于低保标准200%到300%的边缘群体而言，自付部分的医疗费用对该家庭来说仍然是一笔巨额支出。

这表明应该将城乡部分低收入群体的医疗需求纳入救助范畴。

第二，简化准入程序，采用事前、事中和事后相结合救助。

事后医疗救助在提高医疗服务可及性和实现应保尽保方面的效果较事前救助要差。

对于低收入群体而言，事后救助方式使他们可能因为无力垫支巨额医疗费用而不能进入救助范围，降低了医疗服务的可及性，并且导致报销金额和比例具有不可确定性，①阻碍低收入群体对医疗服务的消费，特别是对于收入弹性较高的医疗服务和慢性病医疗服务。

因此，在医疗救助具体实施上，宜采用事前、事中和事后相结合的救助方式。

通过卫生保健制度实现人们少生病，保障良好的健康条件，依据收入并兼顾其他标准确定救助群体，在疾病发生时及时提供保障，在事后对负担仍然较重的贫困群体提供救助。

（二）完善制度衔接，实现无缝保障第一，完善医疗救助与新型农村合作医疗制度的衔接。

医疗救助制度通过对贫困群体资助参保、提供直接补助或负担一定比例费用来减轻疾病致贫风险，新农合以履行缴费义务为前提，通过报销一定比例医疗费用来保障人们病而无忧。

二者在衔接实施中，医疗救助制度着重对因病陷入贫困但尚未参加新农合的人员提供事中和事后的救助服务。

事中服务包括门诊减免、药品床位减收及总医疗费用优惠等，事后对经过帮助后仍困难的人员提供二次补助，对于身体健康但未参加新农合的贫困群体，实行资助参保。

对于已资助参保的人员，帮助其缴纳新农合方案中规定的起付线部分比例，或承担共付线、超过封顶线的部分比例，对自主参加新农合且因病报销后负担仍然较重的人员提供二次救助。

新农合则通过降低起付线、扩大报销比例、提高封顶线等方式为贫困群体提供政策优惠，并根据各地区农民患病病种的特点，将未纳入医疗救助病种范畴的地方病、慢性病及一些特殊病种纳入新农合大病统筹。

第二，完善医疗救助与城镇基本医疗保险以及其他社会救助制度的衔接。

在与城镇基本医疗保险制度衔接上，要确保医疗救助内容与城镇基本医疗保险项目的内容相匹配。

医疗救助制度资助贫困群体参加城镇医疗保险，对符合享受医疗保险的资助者，帮助其负担或缴纳部分起付线、共付线及封顶线的比例。

医疗保险制度对纳入保障范围内的受助者在门诊、住院方面给予一定优惠，并适当降低起付线比例、扩大共付线和封顶线的范围，对享受医疗保障补偿后负担仍然较重者，通过医疗救助制度提供二次保障。

在与最低生活保障制度的衔接方面，国务院颁布的《城市居民最低生活保障条例》没有涉及医疗问题。

对患大病、重病的贫困者进行救助后，可以适当考虑将生活仍然困难的居民纳入最低生活保障制度，解决其基本生活问题。

在医疗救助制度与《农村五保供养工作条例》的衔接上，对常见病和重大病的救助要各行其责，逐步形成前者主要以资助参加合作医疗解决大病问题、后者主要解决五保对象常见病问题的制度格局。

（三）理顺管理体制，提高救助效率第一，完善医疗救助内部管理制度。

首先，加快法制化进程，完善相关法规体系。

立法先行，循序渐进是一项普遍的规则，法制化使救助制度有法可依，使管理工作有章可循，提高办事效率。

其次，明确资金管理制度。

成立由医疗卫生、民政、社保、财政、街道等部门代表组成的“城市贫困医疗救助资金管理委员会”，建立独立的“城市贫困医疗救助资金”专用账户，做到专款专用。

再次，建立医疗救助信息管理制度。

定期报告救助资金使用状况，对救助者的医疗服务、健康状况、家庭收入等情况进行定期核查、通报和反馈。

最后，加强工作队伍建设。

医疗救助中的救助对象、病种、标准界定等工作内①指可能出现大量使用目录外药物和器械的情况，造成费用报销比例比预期低。

容，需要依靠具有一定专业素质的人去执行。

①需要根据能级匹配和工作需求设立或增加从事医疗救助工作人员的编制，定期组织对工作人员的培训，使之熟悉工作流程、提高业务素质。

第二，实现各部门协调配合。

医疗服务既具有以价格为中心影响供给需求的商品共性，也具有非排他性和非竞争性的公共物品属性。