2009急性心衰诊断和治疗进展

诊断诊断-实验室检查
血细胞计数， 血细胞计数，血小板计数 INR CRP D-二聚体 二聚体 Na K 尿素 血肌酐 血糖 CK-MB cTnT/cTnI 动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP 或 血浆 前 检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查（ 升高或病人较长时间住院可能有假阳性） 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性） 升高或病人较长时间住院可能有假阳性 检查 检查 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 检查 应考虑检查 应考虑检查
住院率： 住院率： 20%， 死亡率：40% ， 死亡率： 急诊就诊率： 急诊就诊率：11.8-21%
心力衰竭 定义
典型 症状 典型 体征 客观 依据
2008 ESC 指南
心力衰竭的一般临床特征
周围性水肿 颈静脉压升高 肺淤血、肝肿大、腹水、 肺淤血、肝肿大、腹水、液体潴留 （充血）、恶病质 充血）、恶病质 ）、 肺水肿 静息时严重喘息 肺部湿啰音、渗液、心动过速、呼 肺部湿啰音、渗液、心动过速、 吸急促 意识障碍 外周循环降低 心源性休克（ 心源性休克（低输 出量） 出量） 乏力 收缩压<90mmHg 收缩压 末梢循环差 少尿或无尿 高血压（ 高血压（高血压性 心力衰竭） 心力衰竭） 右心衰 喘息 喘息 疲劳 通常血压升高、左室肥厚、 通常血压升高、左室肥厚、射血分 数正常 右室功能异常 颈静脉压增高、外周性水肿、 颈静脉压增高、外周性水肿、肝肿 大、肠淤血
诊断
• 胸部X 线和影像技术
–评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。 –诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。 –鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。 –肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确 定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。 –CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。
流行病学资料： 流行病学资料： 美国： 美国：1.5-2.0%，>65岁6-10%，五年生存率 ， 岁 ， 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。 ，与恶性肿瘤严重患者相仿。 中国：0.9%（男0.7%，女1.0%） 中国： （ ， ） 北方： 北方： 城市： 城市： 1.4%， 南方： 0.5% ， 南方： 1.1%， 农村： 0.8% ， 农村：
临床表现
• 肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐 呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。胸片可 证实。 • 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组 织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压 <90mmHg 或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（ <0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。 低心输出量综合征可以发展为心源性休克。
诊断
• 其它研究
–血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血管重建 治疗可以促进预后 –通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰，可以进 行冠脉造影 –肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰
诊断流程
怀疑急性心力衰竭 正常 异常
临床、超声心动图或其他影像学评价心功能 临床、
考虑其他诊断
异常
正常
分型及严重程度
诊断
评估心室功能 左室射血分数 LVEF<40% LVEF≥45-50%
左室收缩功能不全
短暂的 收缩功能不全
HF-NEF、 、 HF-PEF、 、 舒张功能不全
• 评估错误 • 其它引起心力衰竭的原因 • 诊断错误（没有心力衰竭） 诊断错误（没有心力衰竭）
急性心力衰竭的分期与分级
• Killp分级：用于AMI严重性评价。分I-IV级。I级：无心力衰 竭。无心功能失代偿症状。II级：心力衰竭。有肺部中下野 湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。III级：严重心力衰竭。 明显肺水肿，满肺湿罗音。IV级：心源性休克。低血压 (SBP< 90mmHg)、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷 • • Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级 临床严重性分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级
急性心衰诊断和治疗进展
瑞安市人民医院急诊科 胡永启
1
流行病学
• 随着人口老龄化及临床对AMI AMI早期的有效干 发病率增加 ： 随着人口老龄化及临床对AMI 早期的有效干 预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。 预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。 • 病因：心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70% 病因 ：心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段 ，60-70%心 衰是因冠心病引起的，瓣膜病、 扩心病、 心律失常、 先心 衰是因冠心病引起的， 瓣膜病、扩心病、心律失常、 病、心肌炎。 心肌炎。 • 预后差：住院治疗心衰患者的年均死亡率高达30 30％ 50％ 预后差 ：住院治疗心衰患者的年均死亡率高达30 ％ ～ 50％。 有45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。 45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。 AHF病人12个月内再住院一次
诊断
• 临床评估
–对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估是 重要的。 –在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈 增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣） ，可观察颈外静脉。 – 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿 罗音通常表明充盈压升高。
诊断
• 心电图（ECG）
–在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 –心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估 心脏的负荷状态。 –心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心 包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。 –12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。
• 应在进行鉴别诊断或确定终末器官衰竭时进行其它特殊的实验室检查。 应在进行鉴别诊断或确定终末器官衰竭时进行其它特殊的实验室检查。 • INR=血栓形成时间国际标准化率 血栓形成时间国际标准化率 • TnI=肌钙蛋白 肌钙蛋白I 肌钙蛋白 • TnT=肌钙蛋白 肌钙蛋白T 肌钙蛋白
诊断
• 心脏超声
2. 介入监护：侵入性检查 介入监护：
非侵入性检查
• 例行测量血压、体温、呼吸频率、心率、心电图是必须测 量的 • 一些实验室检查应重复测量，如：电解质、肌酐、血糖、 感染标志物或其它代谢异常的标志物。应治疗低钾或高钾 • 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁监测。 • 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中表现缺血或心律失 常，必须做心电图（观察心律失常和ST 段）
病理生理
• 心肌顿抑
–心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不 全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可 存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺 血损伤的严重性和持续时间。
病理生理
• 心肌冬眠
–心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但 心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心 肌可以恢复它的正常功能。 –心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩 能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再 通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌 损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢 复组织摄氧和血流。
侵入性检查
• 动脉插管
–动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个 动脉血分析，需要持续动脉压分析 –插入一个直径为20 标尺2 英寸的动脉导管的并发症发 生率很低
侵入性检查
• 中心静脉插管
–中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射 药物和液体 –测定CVP 和上腔静脉（SVC）或右房的静脉血氧饱和度 （SvO2），以评估氧气的运输情况
–对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构 的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检 查工具 –多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣 膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械 并发症以及在很少情况下观察占位性病变 –评估心输出量 –评估肺动脉压和测量左室前负荷 –在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效
临床表现
• 高心输出量衰竭：高心输出量，通常心率较快（由心律失 常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、 四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 • 右心衰竭：低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝 大和低血压。
病理生理
• 急性衰竭心脏的恶性循环
–急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输 出量不足以维持末梢循环的需导致慢性心力衰竭和死亡。
急性心力衰竭的具体定义
•心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗 心力衰竭症状和体征的快速出现或变化， 心力衰竭症状和体征的快速出现或变化 •急性心力衰竭中的“acute”，现用做表示心力衰竭的时间 急性心力衰竭中的“ 急性心力衰竭中的 ， ，而不是严重性 •可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化。可以是 可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化。 可以是新发心力衰竭 症状或体征的迅速恶化， 症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗 •急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病。 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病。 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病 •急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的，急性心力衰竭患 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的， 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 者常常发展为慢性心力衰竭， 者常常发展为慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出现 急性失代偿。 急性失代偿。 •血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断。 血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断。 血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断
2008 ESC 指南
5
主要临床特征 外周水肿/充血 外周水肿 充血
症 状 呼吸急促 疲倦、乏力 疲倦、 食欲减低
体 征
心力衰竭的描述性术语
6
心力衰竭的分类