术后首次病程记录的书写要求及格式
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求之蔡仲巾千创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步调需要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
病程记录的书写要求
病程记录的书写要求病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
（一）病程记录的完成时间1.首次病程录急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
2.一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容1.首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据医学教育|网整理。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
病程记录书写要求
（六）转科记录书写要求 1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书 写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。 格式如下： 2002—11—13，11：30 转出记录 患者，某某某，男，45岁，因……入院。 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事宜：
一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后 视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即 时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便 等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断；
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格 中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。 （十一）手术记录书写要求
1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处 理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。 特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括： （1）病客姓名、性别、年龄； （2）手术日期； （3）术前诊断； （4）手术名称； （5）手术后诊断； （6）参加手术的医务人员； （7）麻醉方法和麻醉人员；
病程记录书写要求
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求1.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
提升、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
2.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）3.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注重观察的事项及向患方告知手术情况等。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科一病区床号：10-29 住院号：19000000※首次病程记录书写要求及示例：一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。
（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）示例：2019-10-10 13:20 首次病程记录患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。
无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。
X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析）初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）示例：二、拟诊讨论：初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。
病程记录书写格式及要求
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
首次病程记录书写要求
怀仁诺贝尔医院
冀连春
0 1 首程书写质量评审标准 0 2 首程定义和要求 0 3 首程书写格式及内容 04 主诉
怀仁诺贝尔医院
山西省住院病历质量评审标准
项分 目值
基本 要求
缺陷内容 缺首次病程记录
首
首次病程记录由非本院人员完成
程
在8小 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、
病 程
首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值 班医师，而不是实习、进修医师或未取得职业资 格的医师。
怀仁诺贝尔医院
首次病程基本要求
急诊或抢救患者，未能在规定时限内完成首次病程记录书 写，应在治疗或抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。 首次病程记录书写时间应该具体，否则不能反映对患者的 一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记 录是在8小时之内完成的。
10 分
时内完 鉴别诊断、诊疗计划其中之一 成，内 容完整 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊
记
准确 断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分
录
记录缺陷
首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅 助检查等，未归纳提炼、条理不清
扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决
2分/项
3分
怀仁诺贝尔医院
首次病程定义
首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录的书写要求【最新精选】
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程书写格式及内容
首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。
总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
术后首次病程记录的书写要求及格式
术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。
二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。
医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。
术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。
回病房时BP125/89mmHg。
术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。
明晨抽血查有关生化指标。
王××。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记载书写请求【1 】1.手术记载是指手术者书写的反响手术的一般情形,手术经由,术中发明以及处理等情形的特别记载,应该手术后24小时内完成.特别情形下有第一助手书写,应有手术者签名.2.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术指点者.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形处理等.严厉按照《临床技巧操纵规范》进行手术和记载.手术经由.术中消失的情形及处理应记载以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法,消毒巾的铺盖,瘦语偏向.部位.长度.剖解层次及止血方法.（2）探查情形及重要病变部位.大小.与临近器官或组织的关系;肿瘤应记载有无转移.淋凑趣肿大情形.如与临床诊断不相符时,更应具体记载.（3）手术的来由.方法及步调,应包含离断.切除病变组织或脏器的名称规模,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合办法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称.数量和放置部位,吸引物的地位及数量;适用的人体植入物及各类特别物品的名称.型号.数量.厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调须要时画图解释.（4）术毕敷料及器械的请点情形（5）送检化验.造就.病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情形.（6）术中患者耐受情形,掉血量,术顶用药,输血量,特别处理和挽救情形.（7）术中麻醉情形,麻醉后果是否满足.（8）如转变原手术筹划,术中更改术式.需增长手术内容或扩展手术规模时,需解释来由,并告诉患方,从新签订手术赞成书后方可实行新的手术筹划.3.手术者仅限1人,手术记载由手术者书写并签名;特别情形下由第一助手书写时,必须有手术者核阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室..多名手术者完成时,由手术者分离书写所做手术的手术记载,不克不及由一名手术者全体书写.术后初次病程记载书写请求1术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.2术后初次病程记载内容包含手术时光术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术须要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项及向患方告诉手术情形等.。