基础护理学课件：医疗与护理文件记录1
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医疗和护理文件记录PPT课件
书写顺序
每位患者的书写顺序 根据下列顺序再按床号顺序书写 填写眉栏项目：如病室、日期、 先写床号、姓名、诊断； 离开病室的患者，如出院、转出、死亡 对新入院、转入、手术、分娩、 时间、患者总数及入院、出院、 进入病室的患者，如新入院、转入 危重患者在诊断下面用红钢笔 转入、手术、分娩、病危、死亡 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 分别注明“新”、“转入”、“手 有异常情况 患者数。 术”、 “生产”、“※”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、
书写内容 …4
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。
书写内容 …5
产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。
书写内容 …6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、 护理措施及下一班需要重点观 察和注意的问题。
病程记录 门诊病历
第二节
医疗与护理文件的书写
患者入院护理评估单 医疗与护理文件包括 护理计划单、护理记录单 体温单、医嘱单、 患者出院护理评估单是 治疗记录单 整体护理病历要求填写的表格 重症治疗记录单 记录方法见护理程序一章 病室交班报告等
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 为便于查看，患者在住院期间 呼吸、血压及其它情况，如液体 放在病历最前面 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
长期医嘱
用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
再将医嘱抄在 然后在治疗记录单的原医嘱 通知性医嘱 抄写后在医嘱单的 治疗记录单的长期治疗栏内 停止医嘱应先注销大小治疗牌 停止栏内写上停止日期和时间 通知单发出后 （如饮食、病危、出院等） 该项医嘱红钩前面，划蓝钩“ √” 写清开始日期和时间 在医嘱前面划红钩“√” 并在医嘱单的该项医嘱 在医嘱前面左上角用铅笔写“ s.s” 除按（1）处理外 红钩前面划蓝钩“√” （slip sent 表示通知单已送出。） 还应写通知单送有关科室
医疗与护理文件记录(基础护理课件)
6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次 ；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至 少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
(医学课件)基础护理学护理相关文件记录ppt演示课件
录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、 完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅 各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病
.
目录
7
第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关 部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人 隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及 其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请， 由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责 复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机 构加盖证明印记。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案 . 8 目录
.
目录
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第二节 护理相关文件的 书写
2．40～42℃之间
（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、 手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分” （表21-1），其中破折号占两小格；如的时间栏内。如“八
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第二节 护理相关文件的 书写
一、体温单
体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过
阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供
重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住 院病历的首页，以便查阅 （表21-1）。 （一）体温单的内容
体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、
. 12 目录 入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、
从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、
目录 提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。
.
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第一节 病案管理
基础护理学第十八章 医疗与护理文件
➢ 门急诊病历
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第二节 医疗与护理文件 的书写
体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历
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一、体温单
用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等
①每15～30min巡视患者一次，观察病情及 生命体征变化②制定护理计划，严格执行各 项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记 录③做好基础护理，严防并发症，满足患者 身心需要
①每1～2h巡视患者一次，观察病情②按护 理常规护理③给予必要的生活及心理协助， 满足患者身心需要
①每日巡视患者2次，观察病情②按护理常
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三、记录的要求
及时 准确 完整 简明扼要 清晰
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四、保管的要求
文件按规定放置，记录和使用后须放回 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污
染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件
带出病区
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0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
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其他
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 血压（mmHg） 120/85
身高（cm） 其他
每晨一次
基护教研室课程课件21医疗与护理文件的记录
凡特护、病危、病重、特殊治疗、 需严密观察病情及大手术后三天内 的患者应使用危重患者护理记录。
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
医疗和护理文件记录课件
请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些 病案管理原则？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
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二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
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二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
护理学基础课件——医疗和护理文件记录
• 执行后签全名和执行时间。 • 有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗
本或交班记录本上，并做好交班。
• 会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有
关科室，由主班护士代签名并注明时间。
（3）长期备用医嘱（prn）
• 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。 • 护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
出院病历排列顺序
1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录
6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）
（二）医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
1、长期医嘱
• 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱
停止，如无停止医嘱，一直有效。
• 如：内科护理常规
流质饮食
氨茶碱 0.1g po Tid
青霉素 80万u im Bid
安定 5mg po QN
测BP、P、R
Q2H
2、 临时医嘱
在一般情况下
注
不执行口头医嘱
• 有效时间在24h以内，在短时间内执行，一
般仅执行一次，有的限定执行时间。
• 如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim
清洁灌肠 结肠镜检查
• 一日内需连续执行数次的医嘱
测BP、P、R Q2H×3次
•
出院、转科、死亡
3、 长期备用医嘱
• 长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h
以上，必要时用，两次执行之间有时间 限制。
本或交班记录本上，并做好交班。
• 会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有
关科室，由主班护士代签名并注明时间。
（3）长期备用医嘱（prn）
• 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。 • 护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
出院病历排列顺序
1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录
6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）
（二）医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
1、长期医嘱
• 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱
停止，如无停止医嘱，一直有效。
• 如：内科护理常规
流质饮食
氨茶碱 0.1g po Tid
青霉素 80万u im Bid
安定 5mg po QN
测BP、P、R
Q2H
2、 临时医嘱
在一般情况下
注
不执行口头医嘱
• 有效时间在24h以内，在短时间内执行，一
般仅执行一次，有的限定执行时间。
• 如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim
清洁灌肠 结肠镜检查
• 一日内需连续执行数次的医嘱
测BP、P、R Q2H×3次
•
出院、转科、死亡
3、 长期备用医嘱
• 长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h
以上，必要时用，两次执行之间有时间 限制。
医疗与护理文件记录精品PPT课件
不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏 内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名。
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
基础护理学课件：医疗与护理文件记录1
姓名等 • 护理常规、护理级
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
大学课件医疗与护理文件的记录ppt课件
一、体温单
（二）40℃—42℃之间的记录：
体温40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行 填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如人院于10点15分；手术于11点。
一、体温单
（三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
1、体温曲线的绘制
（1）体温符号：腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“· ”表示，肛 温用蓝“0”表示，相邻两次温度用蓝线相连。 （2）物理降温半小时后所测得的温度，划在降温前温度的同一 纵格内，用红“0”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下 次测得的温度与降温前温度相连。 （3）体温不升，于35℃处用蓝笔画一蓝“· ”，并于相连温度相 连，在蓝笔处向下划一箭头，长度不超过两个小格。 （4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试， 无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母： “v”(verified,核实) （5）擅自外出会拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单不绘制， 相邻两次体温和脉搏不连线。
二、医嘱
（四）医嘱的处理：原则
先急后缓、先临时后长期。
二、医嘱
医嘱的处理：方法 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄或打印至各种 执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等， 并在时间和医嘱之间划钩，然后签全名。护士执行 后，必须在长期医嘱执行单上写上执行时间并签全名。
二、医嘱
（五）注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头 医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护 士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、 手术后及时补写医嘱。 2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。 3. 凡需要下一班执行的 I 临时医嘱要交班，并应在交班记录 上注明。 4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘 贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医 嘱后用蓝钢笔签全名。 5.医嘱应每班、每日、每周、每月核对，核对后签日期、时 间和全名。
第二十一章医疗与护理文件记录(1)
第二十一章医疗与护理文件记录(1)
漳州卫生职业学院教案
课程名称：护理学基础
编号：
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第页
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漳州卫生职业学院教案纸。
第十八章 医疗与护理文件记录 PPT课件
18－ 36
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
身高（cm）
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
18－ 37
二、医嘱单 医嘱
二、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求
二、医疗与护理文件的管理 （二）病历排列顺序
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
18－ 20
（一）眉栏填写
用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6
18－ 73
四、特别护理记录单
危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情 的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗 或抢救后的效果
18－ 74
（一）记录内容
患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、 出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物 治疗效果及反应等
18－ 75
特别护理记录单
姓名 性别
年龄
科别
病室 床号 病历号
.
日 时 体 脉 呼 血压 入量
出量 病史处理 签
期 间 温 搏 吸 mmHg 项 实入 项 实出 记录 名
℃ 次/ 次/
目 量ml 目 量ml
分分
18－ 76
（二）记录方法
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
身高（cm）
0
※
1/E 0/E
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
18－ 37
二、医嘱单 医嘱
二、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求
二、医疗与护理文件的管理 （二）病历排列顺序
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
18－ 20
（一）眉栏填写
用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6
18－ 73
四、特别护理记录单
危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情 的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗 或抢救后的效果
18－ 74
（一）记录内容
患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、 出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物 治疗效果及反应等
18－ 75
特别护理记录单
姓名 性别
年龄
科别
病室 床号 病历号
.
日 时 体 脉 呼 血压 入量
出量 病史处理 签
期 间 温 搏 吸 mmHg 项 实入 项 实出 记录 名
℃ 次/ 次/
目 量ml 目 量ml
分分
18－ 76
（二）记录方法
第十六章医疗和护理文件记录.ppt
脉搏、心率曲线的绘制
（1）脉率用红“●”表示，心率用“○ ”表示 （2）将实际测量的脉率或心率，用红铅笔绘制 于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红 铅线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红铅笔在体温符号外划“○ ” （4）脉搏短绌时，心率用红“○ ”表示，相邻 脉率或心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线 间用红铅笔划直线填满。
3、长期医嘱： 文书护士 将有关护理医嘱抄写至护理单-填写一栏卡、床头牌饮食通知单 将口服药医嘱抄写至服药单-填写服药卡 将注射医嘱抄写至治疗单-填写注射卡 将输液医嘱抄写至治疗单-填写输液单（两份） （定期执行注明时间） 医嘱前打红钢笔勾 4、长期备用医嘱： 文书护士抄写至治疗单-医嘱前打红钢笔勾
5、停止医嘱：相应执行单、卡有关项目注销，医嘱前 打红钢笔勾。 6、文书护士将医嘱分别转抄至长期医嘱单、临时医 嘱单上或注明长期医嘱停止时间--医嘱前打蓝钢笔 勾
注（1）检查、会诊临时医嘱只转抄至临时医嘱单
（通常由医生执行） （2）长期备用医嘱，执行后抄写在临时医嘱单， 供下一班参考。
医 嘱 本
40~42℃之间填写
用红钢笔在40～42℃横线之间相应的 时间格内纵行填写入院、转入、手术、 分娩、出院、死亡时间，时间采用24小 时制
入 院 八 点
手 术
出 院 十 点
三 点
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制
（1）口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝 “○” （2）将实测度数用蓝铅笔绘制于体温单相应格内， 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连 接。
呼吸曲线的绘制
（1）呼吸用蓝“●” （2）将实际测量的呼吸次数，用蓝铅笔绘制于体 温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝铅线相连， 在相同两次呼吸间可不连线，或用篮铅笔以阿 拉伯数字填写在呼吸栏内，相邻两次上下错开， 每页首记从小开始。 （3）呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再 用红铅笔在其外划红圈“O” （4）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行
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• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
讲授提纲
第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一 记录的意义 二 记录的原则 三 医疗和护理文件的管理
第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 二 医嘱单 三 出入液量记录单 四 特别护理记录单 五 病室交班报告 六 护理病历
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
• 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教 学、科研、管理以及法律上的重要资料。
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录 资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
医疗与护理文件的管理要求
4、医疗与护理文件应妥善保存。住院病历长期保存， 病室交班报告本由病室保存1年。
5、《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者 复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历 资料。
必要时用,医生注明停止日期后方失效 （2）临时备用医嘱（sos）:仅在医生开写时起12h
内有效,必要时用,过期未执行则失效
长期医嘱
如： 有效时内间科超护过理2常4h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 Tid
临时医嘱
有应效在时短间时在如间2内4h执以行内 心痛一定般10仅m执g 行舌一下次含服 st
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
医疗与护理文件记录的重要意义
• 提供信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
医疗与护理文件的记录原则
• 及时 • 准确 • 完整 • 简要 • 清晰
医疗与护理文件的管理要求
1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放 回原处。
2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防 止污染、破损、拆散、丢失。
• “于”或划竖线 • 手术不写具体名称
入 院 于
手 术
• 转入时间由转入科室填写
十
点 、脉搏、呼吸曲线
• 1.体温曲线的绘制
体 温 单
• 符号:● ╳ ○ • 体温不升: • 物理降温后: • 2.脉搏曲线的绘制
• 符号:心率○ 脉搏●
• 脉搏与体温重叠时:
• 脉搏短绌:
• 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全 过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。
• 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写。 • 护理记录是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文
字记载，是档案资料的重要组成部分。 • 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必
须规范并应妥善保管。
6、发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况 下封存或启封病历。
病历（病案）排列顺序
（一）住院期间病历排列
1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录单 9.长期医嘱执行单 10.住院病历首页 11.门诊病历
（二）出院（转院、死亡）后病历排列
医疗与护理文件记录
昆明医学院护理学院
Key words
• Nursing documentation
• Temperature sheet • Physician’s order sheet • Nursing record sheet
学习要点
• 医疗护理文件的记录原则 • 体温单的书写记录法 • 医嘱的种类、处理及注意事项 • 特别护理记录单的记录内容及记录方法
(三)医嘱的处理
• 1.长期医嘱处理 • 由医生写在长期医嘱单上,注明日期和时间. • 护士将长期医嘱单内的医嘱分别转抄至各种执
行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)， 在长期医嘱单执行时间栏内注明时间并签全名. • 护士执行长期医嘱后应在执行单上注明时间并 签全名.
• 住院期间排在病历最前面， 以便于查阅
Contents of temperature sheet
• Temperature • Pulse • Respiration • Blood pressure • Body weight • Fluid intake and output • Urine, bowel movements • Admission time, discharge time
肥有皂的水限灌定肠执行at 时8P间m
长期备用医嘱
• 长期备用医嘱：（prn）有效时间在24h 以上，必要时用，两次执行间有时间限 制
• 如：度冷丁50mg im q6h prn
临时备用医嘱
• 临时备用医嘱：（s o s）12h内有效, 必要时用,过期未执行则失效
• 如：可待因0.03 po sos
姓名等 • 护理常规、护理级
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,