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RCA百张古典名盘之008
主题: RCA百张古典名盘之008：莫扎特“第39、40、41‘朱庇特’交响曲”编号：BVCC-37208指挥：君特·旺德／北德广播交响乐团录音：1990、94年专辑介绍：《莫扎特第39.40.41"朱庇特"交响曲》不朽的作品，不平凡的演绎。
莫扎特最后三部交响曲作品，堪称音乐史上古典时期最受人推崇、广受热爱的音乐巨作。
而在当代的唱片版本当中，优秀的演奏往往出自德奥乐队之手，旺德与北德广播交响乐团的RCA版就是其中的佼佼者。
旺德的指挥尽量保持乐曲原本的韵味，不添加太多渲染，在稳健中处处散发着莫扎特式的精妙，使得《降E大调第39交响曲》的音乐活泼、明快；《G小调第40交响曲》有种令人哀伤的抒情美；《C大调第41“朱庇特”交响曲》则更为庄严肃穆。
唱片中弦乐的音响清晰融合、呈现出德国乐团特有的丰厚音色，木管的声音圆润甜美，音场形态自然、空间感生动，是进入莫扎特交响乐世界的最佳选择。
●莫扎特交响音乐史上的三座丰碑●德奥经典老牌乐团热情演绎●聆赏莫扎特交响乐世界的最佳选择版本●《日本唱片艺术》准特选音乐天才最后三部登峰造极的交响杰作。
北德广播交响乐团／君特·旺德指挥。
曲目WOLFGANG AMADEUS MOZART沃尔夫冈·阿玛德乌斯·莫扎特（1756-1791）Symphony No.39 in E-Flat, K.543降E大调第39交响曲，K.54301 I. Adagio; Allegro 第一乐章：柔板；快板(9:00)02 II. Andante con moto第二乐章：稍快的行板(7:50)03 III. Menuetto: Allegretto 第三乐章：小步舞曲，稍快板(4:16)04 IV. Finale: Allegro 第四乐章：终曲，快板(4:08)Symphony No.40 in g Minor, K.550G小调第40交响曲，K.55005 I. Molto Allegro 第一乐章：很快的快板(8:17)06 II. Andante 第二乐章：行板(8:29)07 III. Menuetto: Allegretto 第三乐章：小步舞曲，小快板(3:33)08 IV. Allegro assai 第四乐章：极快板(4:57)Symphony No.41 in C Major, K.551 “Jupiter”C大调第41“朱庇特”交响曲，K.55109 I. Allegro vivace第一乐章：活泼的快板(8:35)10 II. Andante cantabile 第二乐章：如歌的行板(8:42)11 III. Menuetto: Allegretto 第三乐章：小步舞曲，稍快的快板(5:21)12 IV. Molto Allegro 第四乐章：很快的快板(6:14)(79:51)。
RCA百张古典名盘之012
主题: RCA百张古典名盘之012：莫扎特“第4、5小提琴协奏曲交响协奏曲”编号：BVCC-37212小提琴：亚沙·海菲茨中提琴：威廉·普里姆罗斯7-9指挥：马尔科姆·萨金特／新伦敦交响乐团1-3 室内乐团4-6指挥：伊兹勒·索罗门／RCA胜利交响乐团7-9录音：1956、62、63年专辑介绍：《莫扎特第4.5小提琴协奏曲交响协奏曲》优质录音，再现超凡演奏技艺。
当莫扎特等音乐大师在琴弦上写下那些传世的小提琴作品时，他们心中的完美演奏是不是非海菲茨莫属？作为小提琴一代帝王，海菲茨炉火纯青的演奏技术影响了整个小提琴界！莫扎特的第4、第5小提琴协奏曲录制于1962年和1963年，此时的录音技术处在不断完善的过程中。
海菲茨的演奏技艺自从出道以来，至晚年没有明显的变化。
这款录音真实全面地反映了海菲茨的演奏风貌，与海菲茨三、四十年代的录音相比，音响效果好了许多。
莫扎特的《降E 大调交响协奏曲》录制于1956年，尽管是立体声技术的初创时期，但此款录音却非常出色，乐队与两件独奏乐器之间的层次分明，木管乐器音色温暖，真实再现了海菲茨超凡的演奏技艺。
●海菲茨的演奏充满了动感，快速中蕴涵着凌厉的气势和多变的力度●海菲茨与中提琴大师普里姆罗斯的合作无间堪称一绝●优质的录音真实地再现了“小提琴帝王”超凡的小提琴艺术《日本唱片艺术》推荐。
小提琴帝王海菲茨辉煌演绎。
曲目WOLFGANG AMADEUS MOZART沃尔夫冈·阿玛德乌斯·莫扎特（1756-1791）Violin Concerto No. 4 in D, K.218D大调第四小提琴协奏曲K.21801 I. Allegro第一乐章：快板(华彩乐段：海菲茨) (8:07)02 II. Andante cantabile第二乐章：如歌的行板(6:24)03 III. Rondeau: Andante grazioso; Allegro ma non troppo第三乐章：回旋曲：幽雅的行板与不太快的快板(6:46)Violin Concerto No.5 in A, K.219 “Turkish”A大调第五小提琴协奏曲K.219“土耳其”04 I. Allegro aperto第一乐章：宽广的快板（华彩乐段：约阿希姆）(9:32)05 II. Adagio第二乐章：柔板(9:57)06 III. Rondeau: Tempo di Menuetto; Allegro第三乐章：回旋曲：小步舞曲速度(6:43) Sinfoniaconcertante in E-Flat, K.364 (320d)降E大调交响协奏曲K.364（320d）07 I. Allegro第一乐章：快板(12:11)08 II. Andante第二乐章：行板(8:42)09 III. Presto第三乐章：急板(5:51)(74:46)。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
RCA百张古典名盘之016
主题: RCA百张古典名盘之016：莫扎特“著名钢琴奏鸣曲集”编号：BVCC-37216钢琴：阿莉西亚·德·拉罗查录音：1989、90-91年专辑介绍：《莫扎特著名钢琴奏鸣曲集》“清新自然”、“行如流水”、“浑然天成”、“鬼斧神工”……这些赞美天绝佳境的词语，用来形容莫扎特的钢琴奏鸣曲，亦十分妥帖。
在本辑收录的K.310、330、331、545四首钢琴奏鸣曲中，您能感受到乐曲那如日光之七彩融于一体的，出奇的妩媚、温存和飘逸。
有着慈母般形象的女钢琴家拉罗查，是西班牙国宝级的钢琴家，《日本唱片艺术》评价她“除了擅长西班牙作品外，弹奏莫扎特的钢琴曲也是她的看家本领，她的莫扎特钢琴奏鸣曲奏来不愠不火，简朴中蕴含着浓厚的诗意”，因此，她被尊称为“莫扎特夫人”。
她在这张唱片中的演奏，含蓄内敛，充满诗情画意，给人以自信、简朴的感觉。
其中，脍炙人口的K.331第三乐章《土耳其进行曲》演奏得更是饶富趣味。
●莫扎特清新自然、鬼斧神工的四首钢琴奏鸣曲●“莫扎特夫人”拉罗查含蓄内敛、万般诗意的演奏，鼎鼎大名《土耳其进行曲》饶富趣味《日本唱片艺术》特选。
“莫扎特夫人”拉罗查钢琴独奏。
曲目WOLFGANG AMADEUS MOZART沃尔夫冈·阿玛德乌斯·莫扎特（1756－1791）Piano Sonata in A Minor, K.310（300d）A小调钢琴奏鸣曲，K.310（300d）01 I. Allegro maestoso第一乐章：庄严肃穆的快板(5:54)02 II. Andante cantabile con espressione第二乐章：富于表情的如歌的行板(8:27)03 III. Presto 第三乐章：急板(3:08)Piano Sonata in C, K.330（300h）C大调钢琴奏鸣曲，K.33004 I. Allegro moderato 第一乐章：中庸的快板(6:11)05 II. Andante cantabile 第二乐章：如歌的行板(6:06)06 III. Allegretto 第三乐章：小快板(5:20)Piano Sonata in A, K.331（300i）A大调钢琴奏鸣曲，K.33107 I. Andante grazioso 第一乐章：优雅的行板(13:37)08 II.Menuetto第二乐章：小步舞曲(4:46)09 III. Allaturca: Allegretto 第三乐章：土耳其风格的小快板(3:42)Piano Sonata in C，K.545C大调钢琴奏鸣曲，K.54510 I. Allegro 第一乐章：快板(3:05)11 II. Andante 第二乐章：行板(6:00)12 III. Rondo 第三乐章：回旋曲(1:31)(67:47)。
根本原因分析法(RCA)
（评估改变根本原因的最佳方法，从而 从根本上解决问题。 一般被称之为 改 正和预防。当我们在寻找根本原因的时 候，必须要记住对每一个业已找出的原 因也要进行评估，给出改正的办法，因 为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
PART 03
RCA的具体步骤
RCA的具体步骤
Step1：确立问题 Step2：组成任务团队 Step3：还原现场 Step4：定义问题 Step5：找出近端原因 Step6：确认根本原因 Step7：设计并执行改善行动 Step8：衡量改善成效 Step9：后续行动
探讨病床
Q:为什么会发生老伯跌倒事件？ A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的 老伯。
Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ A：因为医院没有淘汰换新。
Q：为什么医院没有淘汰换新？ A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？ A：……
也最
就后
是这
“个
不
• Q:为什么没人接着帮忙？ 4 • A:因为家属说没人告诉她要这么做。
• Q:为什么家属不知道？ 5 • A:因为有规定要说，但家属不清楚。
• Q:为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
最后这个 “……”通常就 是根本原因了， 也许是尚未建立 相关规范，或是 教育训练不足， 或原本的流程在 实际运作上有瑕 疵等。这些都表 示不是缺乏良好 的政策流程，就 是这个政策的执 行力不足。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
根本原因分析RCA
CAUSE/EFFECT
3C: 假设(5M)
问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响
结果
原因
为什么要进行RCA分析?
问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响
CAUSE/EFFECT
你对本次培15训的期望是什么?
步骤1
正确的定义问题非常重要
当 国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢 笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
19
定义问题练习-15分钟：
步骤1
年12月25日大约早上8：30， X公司的送货员小李在培新区北大街上开 车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车前。 为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控制， 撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受到了 一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。
我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车 又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。
20
步骤2 : 分析和找出根本原因
逻辑方法： 建立因果关系图，找到根本原因
步骤 2
这个步骤包括部分 (3C):
• 假设 (Create hypotheses) • 收集资料 (Collect data) • 建立因果关系图 (Create Root Cause Diagram)
Assemble RCA Team
release or outside
rca实用案例分享
rca实用案例分享
以下是一些实用的RCA (Root Cause Analysis)案例分享：
1. 生产线故障：在一家制造公司的生产线上，产品的质量出现了严重的问题。
通过进行RCA分析，团队发现是由于一个特
定的机器在工作时出现故障导致的。
通过细致的分析，他们确定了机器故障的根本原因是缺乏定期维护和检查。
该公司随后采取了措施，包括定期维护和检查机器，以及提供培训给员工，产品质量得到了显著改善。
2. 客户投诉：一家零售店接到了多个关于商品质量的投诉，其中涉及到一个特定的产品。
RCA团队调查发现，这个问题是
由供应链中的一个供应商提供次品造成的。
原因是该供应商没有建立足够的质量控制和检查流程。
零售店随后采取了行动，与供应商解除合作关系，并寻找更可靠的供应商。
3. 事故调查：在一家运输公司的一次车祸中，一辆货车发生了侧翻。
RCA团队发现，这起事故的直接原因是驾驶员过度疲
劳导致失控。
然而，进一步的分析揭示了更深层次的问题，包括公司缺乏有效的调度系统来管理驾驶员的工作时间，以及驾驶员没有足够的休息时间。
公司在改善这些问题的同时，还加强了对驾驶员的培训和意识提升。
这些案例表明，通过RCA分析可以找到根本原因，从而有效
地解决问题，并改进业务流程。
RCA是一个有助于组织改进
和提高运营效率的强大工具。
非计划拔管护理rca案例汇报
非计划拔管护理rca案例汇报# 非计划拔管护理RCA案例汇报。
尊敬的各位领导、同事们：大家好！今天我要给大家分享一个非计划拔管护理的RCA（根本原因分析）案例，这事儿就像一场意外的小闹剧，但背后却隐藏着不少我们需要重视的问题呢。
一、事件经过。
咱们科室有位[患者姓名]大爷，因为[具体疾病]住在咱们这儿。
那天早上，我像往常一样去查房，刚走到大爷床边，就感觉有点不对劲。
一看，大爷身上的胃管竟然不见了！这可把我吓了一跳，就像你正守着宝藏，结果宝藏突然消失了一样。
我赶紧问大爷怎么回事儿，大爷一脸迷糊地说：“这管子在这儿怪难受的，我就给拔了。
”我当时那个心情啊，真是又无奈又着急。
这胃管一拔，大爷的治疗计划可就全乱套了。
二、不良影响。
这非计划拔管可不是小事儿啊，就像多米诺骨牌一样，引起了一系列的问题。
大爷本来通过胃管能保证营养的摄入，这管子一拔，营养供应就不顺畅了。
就好比一辆汽车没了油，那还怎么跑得动呢？大爷的身体恢复肯定会受到影响。
这意味着我们之前的护理工作可能都白做了一部分，还得重新给大爷插胃管。
这就像你辛辛苦苦盖了半间房子，结果一场大风给吹倒了，又得重新开始盖。
而且重新插管对大爷来说也是一种额外的痛苦和风险，可能会引起黏膜损伤啊之类的问题。
从医疗资源的角度看，这也造成了浪费。
本来这个胃管能用一段时间的，现在得换新的，还有各种相关的护理操作、设备准备，都得重新来一遍，就像你做了一份饭，结果没吃就倒掉了，多可惜呀。
三、RCA分析。
# （一）近端原因。
1. 患者因素。
大爷觉得胃管不舒服是直接原因。
他年纪大了，对这个管子的耐受性可能比较差。
就像我们年轻人有时候穿个紧一点的衣服都觉得难受，更别说大爷身体里插着个管子了。
而且大爷可能对胃管的作用和重要性也不是特别清楚，他就觉得这东西在身体里是个“累赘”。
2. 护理因素。
我们在固定胃管的时候可能没有做到足够牢固。
这就好比你系鞋带，系得松松垮垮的，稍微一活动就开了。
胃管固定不好，大爷稍微一动弹，就可能让胃管移位，增加了他想要拔掉的冲动。
RCA根本原因分析法
第三阶段 ：确认根本原因
• • • • • 如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头脑振荡法
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤十：从系统因素中筛选出根本原因
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括 人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序 先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后， 协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就 跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过 程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理 技术的流程。
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出 近端原因，便可针对近端原因快速或，马 上地做一些处理及反应，减少事件造成的 影响。
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类
• • • • • 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
伤害级数
• 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理 • 1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如 抽血、验尿检查或包扎、止血治疗 • 2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长 住院时间做特別的处理 • 3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍 • 4级死亡：造成病人死亡