关于产伤

关于产伤------------臂丛神经损伤生产造成臂丛神经损伤赔偿一、例案的基本事实2008年2月5日4时，原告母亲张##因“停经41+1周，规律性下腹痛到被告宿州市某镇卫生院产科待产，生产过程中出现宫缩乏力，此时应综合考虑产妇及胎儿情况，采取防止出现母婴意外、新生儿产伤等严重后果的分娩方法。

但是被告某镇卫生院在未征得患者及其家属同意的情况下于2月5日8时35分对患者采取会阴侧切+胎吸术助娩(无手术同意书、产科知情同意书系术后补签)，在胎吸过程中，被告医务人员操作粗暴，接产措施不当，造成原告右臂丛神经损伤，后原告于2月12日到徐州儿童医院就诊,因其医疗条件有限,原告又于7月1日到复旦大学儿科医院治疗。

二、被告在诊断、治疗中未履行法定注意义务，存在过错，其过错行为与原告损害之间存在直接因果关系首先，被告某卫生院手术方案设计不完善，手术预案存在疏漏。

被告在产前应当预见产时可能出现的意外情况，从而做出手术所必需的充分准备，在婴儿难以正常娩出时采取剖腹产手术即可避免婴儿受到伤害；被告应在产前做出全面检查，当查明产妇骨盆狭窄，尽早做出应急预案，即能够避免出现骨盆卡压婴儿的情况，从而不会出现牵拉婴儿造成损伤事实。

但是，被告既没有对分娩过程设计科学合理的应急预案，也未在产前对产妇的体格状况做必要的检查，明显存在过失。

其次，诉讼中，被告某镇卫生院仅提交了事后才补充的且并不完整的患者的住院病历(无待产记录、无手术同意书且病历记录矛盾)来证明医生的治疗方案符合治疗原则，手术中没有违反医疗规程，除上述材料外被告某镇卫生院未申请鉴定。

本代理人认为：人民法院并非专门的机关，也非具有专门的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程，被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。

因此，被告仅举出原告就诊的住院病历，尚不能证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，故其应当承担举证不能的法律责任。

第三，医方未履行法定告知义务，侵犯了患者的知情同意权和选择权，导致产生了非患者自我选择的后果，被告应承担损害赔偿责任。

被告某卫生院在对患者张元美进行会阴侧切+胎吸手术时，并没有取得患者或其亲属的同意，违反了《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见，又无家属或关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权人员的批准后实施。

被告实施该手术时并未征得患者或其家属同意（无手术同意书）。

被告出示的产科知情同意书上患者亲属的签字，原告代理人认为这是被告术后补充的，并不能证明术前取得了患者或其亲属的同意。

同时根据《医疗事故处理条例》第十一条的规定，被告某卫生院应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询真实的了解上述医疗情报，并听取医生的解答和对治疗方案的专业建议，同时患者对治疗方案享有自我决定的选择权。

但被告并没有全面的、真实的、有效的告知患者并提供相应的专业建议以供其选择参考。

被告提供的病历中产前、产后记录，分娩记录，病程记录中均未述及术中可能造成右臂丛神经损伤，患者据此认为术中不会出现右臂丛神经损伤的后果，否则患者可能会采取其它的分娩方式。

第四，某卫生院提供的病历记录相互矛盾。

原告认为该病历系事后制作，不具有客观真实性。

病历中的疑点有：1、产妇朱元美在入院记录、分娩记录中的床号为9号，而在产科知情同意书中的记录床号为7号，2、入院记录中的体格检查、产科检查均未做，系被告事后自行填写，不能准确反映产妇产前的真实情况，3、产时、产后记录中的产妇宫口开全时间与出院记录不一致，4、产科知情同意书中产妇朱元美年龄填写与实际不符，产妇实际年龄35岁，而被错误填写为32岁。

三、被告应赔偿因其过错行为给原告造成的一切损失正因为被告在为原告母亲分娩过程中，存在过错，才导致损害结果的发生，被告应赔偿因其过错行为给原告造成的一切损失。

原告的损失如下:1、在某卫生院出生时医疗费1500元2、在复旦大学附属儿科医院医疗费9726.70元、检查费230元、放射费80元3、护理费1725.08元(参照安徽省2008年道路交通事故损害赔偿标准,误工费61.61元/人/天,2人14天,2×14×61.61=1725.08)4、交通费400元(徐州至上海往返车票90/人次,90×2×2=360,在上海公交费40元) 5、营养费280元（住院14天，每天20元）6、精神抚慰金5000元（根据安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿若干问题的指导意见第25条:公民身体权、健康权遭受一般伤害没有构成伤残等级的，精神抚慰金的数额一般为1000元至5000元；公民身体权、健康权遭受的伤害已经构成伤残等级，精神抚慰金的数额可以结合受害人的伤残等级确定，一般不低于5000元，但不能高于80000元），以上费用合计18484.74元，扣除新农村合作医疗报销4218.90元，原告的损失计14265.84元综上所述，原告到被告处就医，被告有义务保障原告的生命和健康安全。

根据最高人民法院关于证据规则的规定，被告承担证明其医疗行为无过错，且其医疗行为与原告的损伤无因果关系的举证义务，但被告并未履行上述举证义务，故其应承担因举证不能而导致对其不利的法律后果，即赔偿原告的各项合理损失。

原因分析近年来，因医疗纠纷、医疗过失行为的责任和赔偿问题，促使许多学者对臂丛神经损伤的病因、发病机理的研究有了不同的看法。

有专家认为部分臂丛神经损伤的病例并无分娩困难，有些永久性臂丛神经麻痹与分娩操作无关，臂丛神经损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据，可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。

但为何臂丛神经损伤案件却有如此高的事故率呢?分析定为事故的这些案件，医疗机构总有一些违反常规之处，且这些违规与臂丛神经损伤的发生存在因果关系，构成了定为医疗事故的要件。

(一)对胎儿体重估计不足，巨大儿漏诊。

从(表三)我们可以看出，发生臂丛神经损伤的重要原因之一就是巨大儿肩难产。

随着生活条件的提高，很多孕妇孕期营养过剩，巨大儿明显增多。

有些医疗机构对巨大儿可能带来的危害认识不足以及对胎儿体重的估计能力明显落后于时代的发展，有些甚至在孕妇人院后不测量宫高、腹围，不进行B超检查，缺乏最起码的估计胎儿体重的资料。

目前临床上在资料齐全、设备先进的条件下对胎儿体重的准确估计尚存在困难，况且有些医疗机构使用的B超设备陈旧，不能测量胎儿的腹围等相关重要指标，再加上医务人员对孕妇各项指标的检查也没有充分重视，造成巨大儿未能在产前明确诊断，影响了分娩方式的选择，这是造成新生儿臂丛神经损伤最常见的原因。

(二)产程观察不细致，处理措施欠妥当。

有文献报道巨大儿肩难产的发生率为0．89—1．7％偏高，说明并不是所有的巨大儿都要发生臂丛神经损伤，绝大部分经过正确的处理能避免这种并发症的发生。

产程的观察和处理对预防和避免臂丛神经的损伤有十分重要的作用。

定为医疗事故的医疗机构在产程处理上主要有以下几个方面的问题：1．引产方式混乱。

出现臂丛神经损伤的案件有一例胎儿体重仅为3700g，孕妇因到预产期人院，没有明确的引产指征，医院却给予蓖麻油炒鸡蛋、米索阴道放置、静滴催产素三种方式引产，且连续引产五天，由于引产时间过长，病人出现疲乏无力、宫缩乏力，胎头吸引出来后出现娩肩困难，造成新生儿臂丛神经损伤。

2．产程观察不细致，出现问题处理不及时。

巨大儿在分娩过程中产程进展往往不顺利，如宫口开大与先露下降不同步、胎头高浮、宫口开的慢、活跃期进展慢等，出现上述情况时未能及时查找原因，未能及时剖宫产结束分娩。

3．对肩难产的处理不当。

有些肩难产发生前确实难以预料，但出现肩难产后如果能按照正确的方式操作，采取正确的分娩机转方法，也能把损伤程度降低，但有些医务人员没有掌握肩难产的分娩机转方法，不进行会阴侧切，操作手法粗暴，硬拉硬拽，造成新生儿臂丛神经损伤。

(三)出现臂丛神经损伤，发现处理不及时。

臂丛神经损伤发生后，经详细查体应该能及时发现，但鉴定中发现有些医疗机构对新生儿查体不仔细，造成新生儿臂丛神经损伤漏诊。

也有些医疗机构因技术水平有限，对臂丛神经损伤这种疾病认识不足，出现问题后未能及时采取有效的治疗措施，延误了患肢的康复，扩大了损害后果。

有关文献报道，大部分新生儿臂丛神经损伤的病例可以恢复，其恢复效果与损伤程度及早期治疗情况密切相关。

因此，臂丛神经损伤早发现、早治疗十分重要。

(四)妊娠合并糖尿病未及时诊断治疗。

妊娠期糖尿病是造成胎儿过大的重要原因之一，妊娠合并糖尿病往往使胎儿过大，且这种巨大儿多数比较肥胖，相对来说头小肩宽，极易引发肩难产。

孕期的定期检查及孕妇的糖尿病筛查对及时发现妊娠合并糖尿病及巨大儿有着十分重要的作用。

但现在基层的孕期保健工作依然令人担忧，有些医院所谓的孕期保健就是B 超检查，认为B超可以解决一切问题，化验检查一概不做，造成妊娠合并糖尿病不能早发现、早治疗。

(五)伪造病历，造成鉴定依据缺失。

病案是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。

一旦发生医疗纠纷病案记录存在缺陷，势必使医院处于举证不力的境地，因此，规范病案书写是防范医疗纠纷的重要措施。

各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

鉴定中发现有些医疗机构事后涂改伪造病历，造成病历失去其证据效力，承担败诉责任。

二、防范对策(一)提高胎儿体重估计水平。

目前临床对准确估计胎儿体重尚存在困难，但通过详细的查体及仪器设备检查，再结合资深医生多年的经验，对胎儿体重的大致估计基本能做到。

经查阅有关文献，以下情况巨大儿可能性较大：腹部检查宫高>35cm，胎心位置偏高，头先露高浮，跨耻征阳性；宫高+腹围≥140em时，巨大儿发生率为57．3％；B超胎儿双顶颈>lOcm、股骨长≥8cm、胎儿腹围>33em，3项指标准确率80％以上。

当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。

孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。

估计非．糖尿病孕妇胎儿体重~>4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。

(二)严密观察产程，正确处理肩难产。

非巨大儿头盆不称、骨盆人口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。

据报道巨大儿伴第二产程>1h者，肩难产发生率为35％。