气管内插管术及深静脉置管
ICU常见管道护理2
常见管道护理
• 一、人工气道 • 二、胃管 • 三、静脉置管 • 四、留置尿管
胃管
• 一、鼻饲护理 • 二、防止感染 • 三、妥善固定
胃管
1、鼻饲护理
• 防止胃内容物反流,鼻饲时适当抬高床头3 0 ～4 0 度或半卧位。 • 注入食物前必须确定位置，用注射器回抽有无胃 液，并查看有无胃潴留。 • 注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 0～15 m i n内 完成。 • 鼻饲毕，在旁观察 5 m i n,注意有无呕吐,食物反 流，3 O m i n内不易翻身或进行其他护理操作 。
3、妥善固定 人字形固定 工字型固定 松紧带固定
胃管
3、妥善固定 保持固定效果 护士经常检查 及时更换胶布
妥善固定
• 一、人工气道 • 二、胃管 • 三、深静脉置管 • 四、留置尿管
常见管道的护理
常选部位 颈丛内静脉 锁骨下深静脉 股内深静脉
深静脉置管
• 固定 • 常规维护 • 封管 • 撕透明辅料的方法
主要内容
总体要求
1、清醒患者加强宣教，说明置管的目的和重要性， 并告诉患者保护导管的方法，脱衣或活动时防止拉 出；对意识不清，躁动患者用约束带适当约束。
2、加强无菌观念，严格无菌操作，在开放、更换各 管道时，注意无菌操作，严格消毒，避免院内感染 。
总体要求
3、固定牢靠，随时查看各管道是否扭曲、移位、 堵塞、脱落、受压;管道衔接处有无分离、有无 液体外渗、有无被血液污染；查看引流管固定 用缝针针眼处有无脓液，缝线有无脱落，如有 脱落及时提醒医生缝针加固；观察贴膜、胶布 及固定带，受潮、松脱时应及时更换处理。
管道的工作方法，并积极学习管道护理新 知识，巩固旧知识的能力。
风险管理
气管插管术
气囊的管理
气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既 防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可 致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊， 恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固 定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。 ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并 可听到清晰的肺泡呼吸音。 ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气 时可见明显的“白雾”样变化。 ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸 囊随呼吸而张缩。 ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断， ETCO2图形有显示则可确认无误
6. 安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无 气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对 着导管外端接上手控气囊、呼吸机、麻醉 机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并 用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否 正确（过深？）。 7. 导管外端和牙垫一并固定。
右口进入-舌体左推-缓慢前进-见悬雍垂-上 提镜片-看到会厌-挑起会厌-暴露声门-
检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量 技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。 定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气 是不需要的。但非常规的放气或调整气囊压力往有明显的 喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。
经口插管护理配合流程
3)摆好病人体位，仰卧位，头向后仰，肩下 垫软枕，术者站予病人头部上方位置 4)检查气囊是否漏气并将插管前半端润滑备 用 5)根据医嘱给予镇静剂或肌松剂 6)插管过程中注意生命体征随时通知医生 7)插管成功后迅速拔除管芯，气囊充气
气管插管、深静脉穿刺的配合及动脉穿刺
气管插管、深静脉穿刺的配合及动脉穿刺一、气管插管1、适应症：（1）全身麻醉；（2）各种急危重患者的抢救1）各种原因引起的呼吸衰竭2）心肺复苏患者3）误吸及窒息患者4）药物中毒影响呼吸者。
2、禁忌症：（1）喉头病变（2）颈椎骨折或脱位；（3）肿瘤压迫或侵犯气管壁；（4）颌面部骨折或严重外伤；（5）会厌炎。
3、用物准备：咽喉镜（电池电量）、气管导管（男性：7.5-8.0；女性7.0-7.5；儿童：年龄/4+4）、石蜡油、牙垫、导芯、绸胶布、5-10ml空针、听诊器、鸡肠带、负压吸引器、吸痰管、500ml/瓶灭菌用水1瓶、简易呼吸器（带面罩）。
4、配合要点：（1）清醒患者用充分沟通（2）体位：去枕平卧枕抬高（8-10cm）（3）检查气囊有无漏气（4）去义齿并检查口腔（5）确保负压吸引器完好备用状态，简易呼吸器与面罩连接完毕备用（6）医生插管时密切监测患者心率和氧饱和度变化，如出现心率和氧饱和度大幅度下降（插管有引起心跳骤停的危险，原因可能跟刺激迷走神经和严重缺氧有关）应及时告知医生；如插管30s不成功提醒医生退出喉镜行皮囊面罩加压给氧行氧储备，带氧饱和度恢复至正常再行插管。
（7）插管过程中因咽喉镜刺激会厌可能会导致患者恶心呕吐，故负压吸引器连接吸痰管至床旁备用，随时准备吸引。
（8）气管导管顶端进入声门后医生提醒配合者拔出导芯，拔出导芯时应提醒医生固定导管，以免将导管牵带出声门。
（9）导管置入适当深度后放入牙垫，退出喉镜，立即将气囊充气5-10ml。
检查导管是否在气道内（协助医生一起检查）同时关注患者生命体征有无变化。
（10）丝绸胶布（双重固定法）和鸡肠带固定导管。
5、终末处理咽喉镜镜片和导芯浸泡消毒、补充用物（牙垫、气管导管等）、吸痰器取下浸泡消毒。
二、深静脉穿刺的配合1、深静脉置管的适应症：（1）需长时间补液且外周静脉不容易建立者；（2）需快速扩容，外周静脉补液速度不能满足者；（3）需输入高渗或刺激性较强（血管活性药物、高浓度氯化钾等）、肠外营养制剂者；（4）血液净化治疗所需。
5深静脉穿刺置管术
导管固定要牢固，以防脱出。
术后宜常规行低心回血实验。
七、中心静脉穿刺置管后的并发症
一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生 率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局 部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。
Seldingger’s技术
五、深静脉穿刺常用途径
颈内静脉 前路 中路 后路
锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路
股静脉 其他
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉的解剖
起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行, 全程均被胸锁乳突肌覆盖
上段位于胸锁乳突肌前缘内侧 中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉前外方 下段在胸锁乳突肌锁骨头之后
谢谢
穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下， 以免增加血管的损伤。
锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、 血肿等并发症，故操作者必须熟悉该静脉周围解剖关系。 一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。
若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压 迫5 ~10min
导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重 复前面步骤。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格 遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。
插管时并发症
气胸、血胸、液胸 动脉及静脉损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管位置异常
导管留置期并发症
折管 导管阻塞 空气栓塞
气管内插管术
气管内插管术把合适的气管导管插入气管内的操作称气管内插管术，这是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能，也是麻醉和呼吸治疗中的重要手段，对保障病人的安全具有重要意义。
第一节气管内插管的目的一、使呼吸道保持通畅，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位（如俯卧、坐位、屈颈等）等的影响。
二、便于呼吸管理，施行有效的辅助或控制呼吸。
三、防止异物误吸阻塞气管，并能及时吸引气管内分泌物。
四、便于吸入麻醉的实施。
五、减少呼吸死腔。
第二节适应证一、几乎绝大部分全麻病人均可应用气管插管（时间短、小手术例外）。
如开颅手术、心胸手术、俯卧位及特殊体位手术、呼吸道难以保持通畅的手术（如口腔、耳鼻喉及颈部肿瘤压迫气管等手术）、腹胀或饱胃病人的手术等需用肌松药的全麻手术。
二、需进行人工呼吸、心肺复苏病人的治疗。
三、各种低氧血症、呼吸功能衰竭需行呼吸疗法。
四、某些呼吸道不全梗阻者及婴儿娩出窒息等。
第三节禁忌证一、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿或脓肿时，除急救需要外，严禁气管插管。
二、胸主动脉瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作应轻柔、熟练、避免呛咳、挣扎造成意外。
三、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者，禁用经鼻气管插管。
若未掌握插管基本知识和技能者、设备不完善者列为相对禁忌证。
第四节插管前的准备和估计麻醉前会诊应常规施行有关检查，选择插管途径和麻醉方法。
1.检查张口度：正常成人开口范围约4.5cm左右，如小于2cm，则难以置入喉镜，即不可能经口明视插管。
此时可采用经鼻盲插，有条件可采用纤维喉镜。
2.正常人颈部伸屈范围为165。
～90。
，如后仰不足80。
，提示颈部活动受限，插管可能困难，多需采用盲探或经口指探插管。
3.经口插管应了解牙齿松动情况，操作喉镜时要重点保护，有活动义齿麻醉前应取下。
4.拟经鼻插管者，需测试双侧鼻腔通气情况，查看有无禁忌证。
5.有咽喉部病变（肿物、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口。
中心静脉置管、动脉置管、气管插管操作记录
超声引导下右颈内静脉置管操作记录患者取仰卧位，头偏向左侧，取右侧颈动脉搏动最强处外侧约0.5cm处为穿刺点，常规以碘伏消毒穿刺点周围半径15cm皮肤区域，铺无菌洞巾。
无菌手套包裹超声探头，以右颈内静脉为靶静脉，以短轴平面外穿刺法穿刺。
以1％利多卡因局部浸润麻醉后，以注射器试穿探测静脉血管部位成功后，以静脉穿刺针穿刺进入右颈内静脉，依次放置导丝、皮肤扩张器和中心静脉导管，深度为13cm，从管腔抽出暗红色回血并根据血管压力证实导管在静脉血管腔内，以肝素盐水封闭管腔。
以固定器缝合固定于皮肤。
再次消毒穿刺点周围，无菌敷料粘贴覆盖穿刺区域。
操作过程顺利，患者无不适，局部无血肿和皮下气肿。
嘱严密监测局部情况。
操作者：医师签名：超声引导下股静脉置管操作记录用物准备完毕，患者取仰卧位，右下肢伸直，轻度外展、外旋，取右腹股沟韧带下2cm动脉搏动最强处内侧约0.5cm处为穿刺点。
操作者穿消毒隔离衣，常规以碘伏消毒穿刺点周围半径15厘米皮肤区域，铺无菌洞巾。
无菌手套包裹超声探头，以1％利多卡因局部浸润麻醉后，在超声引导下以注射器试穿探测静脉血管部位成功后，以静脉穿刺针刺入皮下，后与冠状面夹角约为30度带负压进针，针尖指向髂血管方向。
待有突破感且回抽有静脉血后，依次放置导丝、皮肤扩张器和股静脉导管，退出导引钢丝，接注射器抽回血通畅，随即用5ml肝素生理盐水冲洗导管。
导管体外端接肝素帽待输液，体外部分用固定件缝合固定，再次消毒穿刺点周围，测量并记录导管尖端与皮肤固定点的距离，无菌敷料粘贴覆盖穿刺区域。
操作过程顺利，患者无明显不适，局部无血肿。
嘱严密监测局部情况。
操作者：医师签名：超声引导下锁骨下静脉置管操作记录用物准备完毕，患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头后仰并偏向左侧，取右侧锁骨中、内1/3交界处下方约1cm处为穿刺点。
操作者穿消毒隔离衣，常规以碘伏消毒穿刺点周围半径15厘米皮肤区域，铺无菌巾。
无菌手套包裹超声探头，以1％利多卡因局部浸润麻醉后，在超声引导下以注射器试穿探测静脉血管部位，右手持专用穿刺针，保持穿刺针与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定位，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向右胸锁关节上缘方向，针体与胸壁夹角约为15度，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，待有突破感且回抽有静脉血后从穿刺针针管内置入导引钢丝，依次放置皮肤扩张器和中心静脉导管，退出导引钢丝，接注射器抽回血通畅，随即用5ml肝素生理盐水冲洗导管。
气管插管、导尿管、血管内置管相关医院感染的预防和控制措施
血管内置管相关血流感染的预防和控制措施患者在留置中央管期间或拔除中央导管48小时内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。
1.应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔出导管。
2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。
3.宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。
4.应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。
5.置管部位不宜选择股静脉。
6.应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。
7.如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。
8.当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，到关键断送微生物检测，同时送静脉血进行生物检测。
气管插管相关肺炎的预防和控制措施建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
1、应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
2、若无禁忌症应将患者头胸部抬高30º～45º，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
3、应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h一次。
4、在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌及时操作规程。
5、宜选择经口气管插管。
6、应保持气管切开部位的清洁、干燥。
7、宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
8、气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
9、呼吸机管路湿化液应使用无菌水。
10、呼吸机内外管路应a.呼吸机外壳及面板每天清洁消毒1-2次。
B.呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换。
C.呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行的方法做好清洁消毒。
11、应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
导尿管相关尿路感染预防控制措施一、置管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
气管内插管与管理中的失误及处理
气管内插管与管理中的失误及处理气管内插管是临床麻醉与危重病人抢救以及心肺复苏中不可缺少的一项重要技术。
由内气管插管导致的并发症与死亡者时常发生，其发生的因素主要与操作者对上呼吸道解剖关系不熟、气管内插管操作不当、插管后观察不细、以及术后拔管时机选择失误有关。
气管内插管术导致严重不良后果与并发症一般分为：1．置入喉镜与插管操作直接引起。
2．导管插入气管内留置期间引起。
3．拔管后或延迟拔管引起。
一．气管内插管致口腔损伤气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果，多数由于操作不当或初学者插管时间过长与反复插管失败，甚至采用暴力所致。
防范与处理1．喉镜进入口腔时，使其镜片弧度与舌体的曲度相吻合。
2．喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。
3．为预防喉镜置入时上切齿脱落，采用护齿罩使其受力分解。
二．气管插管致喉损伤原因1．暴力或技术操作欠佳。
2．气管插管时间过长。
3．导管质量问题防范与处理1．了解咽喉部解剖关系。
2．麻醉诱导欠差。
3．选择好插管时期。
4．诱导时期充分给氧。
5．若声门显露良好，不必采用管芯。
6．导管进入口腔前应先向右旋转90度，当接近声门时在回转90度。
三．气管插管失败与插管困难原因1．头后仰受限。
2．张口困难。
3．甲状软骨切迹至下颌缘的距离成人大于6.5cm.4．肥胖。
5．病人咽腔、喉头结构异常。
6．操作者技术欠佳或解剖关系不清。
处理在插管期间三次插管失败称为插管困难，操作者应请教插管较好的医师帮忙试插为重。
如还不成功，主动放弃。
四．气管导管误人食道原因1．常见于声门显露不清者。
2．由于自信导致插管误入食管。
3．当导管尖端进入声门就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。
处理；直接观察，插管后用听诊器听双侧呼吸音与插管前比较无明显差异。
五术中气管导管脱出原因1．气管内插管过浅。
2．气管内插管完成后，由于头部位置改变。
3．导管尖端在声门下，整个套囊在声门上。
防范与处理1．插管时要把套囊段插入声门内。
气管插管术
饱胃及高风险返流患者，考虑低压力的正压通气，并按需采取Sellik手法行环状软骨压迫。
手术室外的经鼻插管常用吗？有没有独特优势？
除非某些特殊疾病如严重烧伤畸形、下颌关节强制等导致张口度极小，一般来说直视喉镜下行经口插管仍是首选，因此临床医师有经鼻插管需求时，麻醉医师应当有自己的独立思考与选择；
02
气管插管的适应症
气管插管的适应症
1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。5、急性呼吸衰竭;不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。6、中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。7、麻醉手术无绝对禁忌症。
本文的目的是促进跨学科间的相互理解，鼓励更好的危机管理，并探讨现有的气道指南在手术室之外如何合理应用。
手术室外的插管，到底该不该插，麻醉医生有没有决定权？
决定权并不是最重要的，重要的是临床医师的决定是否真正有利于患者，“提前插管防止下半夜被叫醒”这种答案是不能被容忍的。所以这个问题就转化为：急救插管的适应证到底有哪些？
各种原因引起的的自主呼吸停止；
自助呼吸或无创通气手段不能满足机体氧供，变现为氧分压或脉氧饱和度进行性下降；
因昏迷、谵妄或反射减弱等原因引起的呼吸道分泌物无法清除、胃内容物返流及上消化道大出血等误吸风险极高；
中枢性或周围性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急剧加重；
深静脉置管术的临床应用及护理要点
【关键词】深静脉置深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（tpn）、中心静脉压监测（cvp）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果，现就其临床应用及护理要点综述如下。
1 临床应用1.1 输液补血由于其具有快速、有效的特点，同时能减轻因反复穿刺而带来的痛苦，减少了护士工作量，提高了护理工作效率，特别是采用多腔静脉插管，一次建立多路静脉通路，管腔分割，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物配伍禁忌。
1.2 肿瘤患者化疗大剂量多药物综合化疗应用及反复多次穿刺直接刺激血管而发生静脉炎、药物外渗，对肿瘤患者采用深静脉置管输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，保证了化疗的顺利实施。
1.3 完全胃肠外营养（tpn）深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。
1.4 中心静脉压监测（cvp） cvp是判断患者血容量及右心房功能的重要指标，在容量输注过程中，cvp可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，在临床工作中，常依据动脉压高低、脉压大小、尿量以及临床症状、体征，结合cvp变化对病情做出判断，以采取相应措施。
1.5 建立临时、永久快速血透通路慢性肾衰竭患者因组织间水肿，外围静脉穿刺困难，采用深静脉留置双腔导管方法，能有效建立临时危症透析通路，具有血流充分、操作方便、易于固定、并发症少等优点，是常用安全有效的紧急通路。
1.6 引流胸腔积液胸腔积液是晚期肿瘤患者常见的并发症，其生成速度快且难以控制，需反复穿刺抽液，不仅给操作者带来困难，也给患者增加痛苦。
留置导管质地柔软、组织相容性好、刺激小、操作简单，可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次胸腔内直接给药。
气管插管、切开术
需缝合，2-3天后可自愈。拔管后48小时注意病人的呼吸。
第二节 环甲膜穿刺、切开术
一、环甲膜穿刺术
• （一）适应症 • 1.各种原因所致上呼吸道完全或不完
全阻塞。 • 2.牙关紧闭经鼻气管插管失败。 • 3.3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。 • 4.气管内给药。
9、固定气管套管：用系带 缚在病人颈部，于颈后正中 打结。如皮肤切口较长，在 切口上方缝合1-2针。套管 下方创口不予缝合，以免发 生皮下气肿，并便于伤口引 流。用剪开的纱布块覆盖伤 口。
（五）常见并发症
• 1.早期并发症：窒息或呼吸困难，出血，损伤临近的食 管、喉返神经等，气胸或纵隔气肿，环状软骨损伤
（五）常见并发症
• 1.损伤：
– 牙齿松动或脱落，粘膜出血等
• 2.神经反射：
– 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心 律失常、心脏骤停
• 3.炎症：
– 喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症
（六）注意事项
• 1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧 等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间
第 十章 气管插管、切开术
一、气管内插管 术
（一）适应证
1. 各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工 气道者
2. 各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者 3. 各种药物中毒反应性痉挛窒息者 4. 喉痉挛者 5. 各种原因导致的新生儿呼吸困难者 6. 其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧、使用
– 有出血倾向者禁用。
（二）用物
• 环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头 • 无菌注射器 • 麻醉药 • 给氧装置
ICU三种常见技术的
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * * * 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
颈内静脉穿刺置管术
* 锁骨下静脉穿刺置管术 • 2、物品 • 3、固定
气管切开
• 切开颈段气管，放入金属气管套管， 气 管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸 机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼 吸困难的一种常见手术
• 喉阻塞 • 下呼吸道分泌物潴留 • 预防性气管切开 • 取气管异物 • 颈部外伤者
ICU常见抢救技术的配合
段才莹
内容
气管插管术 深静脉置管术 气管切开术
气管插管
是指将特制的气管导管，通过口腔 或鼻腔插入病人气管内
气管插管
经口气管插管
因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机 械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有 误吸危险者。 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
• •
•
•
插管时的护理配合 2.1病情评估观察患者的生命体征、SpO2、心电图，了解有无其他伴 随疾病及原有插管史，向患者家属交待病情。检查患者的张口程度、颈 部活动度、牙齿、咽喉部情况。选择插管型号，评估插管深度、静脉通 道是否畅通。 2.2用物准备喉镜、牙垫、气管导管及导丝、插管油、注射器、吸痰 管、面罩、简易呼吸器、吸引器、抢救车、无菌手套、插管辅助用药。 根据需要备好呼吸机，使一切处于完好状态。 2.3插管时的配合向清醒患者做好解释工作，使其放松并积极配合。 使患者去枕仰卧，SpO2低时予面罩简易呼吸器辅助给氧，使SpO2回复到 较高水平。肩部可略抬高5～10cm，充分暴露声门。按医嘱推注辅助用 药，药量精确。口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野， 密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SpO2的变化。递喉镜给医生， 插入后协助取出导管内芯，吸痰。一边固定插管位置，一边辅助辅助通 气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SpO2是否下降，然 后向气囊注气4～5ml，用牙垫、胶布固定，测气囊压力，气管内给氧， 根据病情需要连接呼吸机。
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范
医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范【适应证】1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
3．需要肌松药的全麻手术。
4．低温及控制性降压。
5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。
（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。
6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
【禁忌证】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。
【插管前准备和注意事项】1.检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。
2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。
3.血压、心电、SPO2连续监测。
4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。
5.准备复苏器械和药物。
6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。
7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。
8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-60s以内完成，最长不可超过60-120s。
如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。
【明视经口气管内插管】1.病人头部置标准或修正位。
2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。
3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。
4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。
5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。
检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。
同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。
【清醒经口明视插管】1.适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。
胸部置管
气管插管（及中心静脉置管）：
• 气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置 入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气 供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。
• 位置：气管插管末端位于锁骨水平与T4水平之 间，相当于隆突上5cm位置，末端因折叠会有 误差，但上下不超过2cm。长期插管可采用气 管切开插管，插管尖端应在声门与隆突之距的 1/2-2/3,约T3水平。插入过深，末端位于右主 支气管，常导致左肺不张或右侧张力性气胸等。
• 位置：气胸的置管末端一般在前上胸腔， 胸腔积液的置管末端一般在后下胸腔，任 何一个侧孔均不应超出胸壁范围。
心脏起搏器：
• 心脏起搏器通过脉冲发生器发放由电池提 供能量的电脉冲，通过导线电极的传导， 刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收 缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致 的心脏功能障碍的目的。
• 位置：一电极导线位于上腔静脉或头臂静 脉，另一电极导线位于右心室。
胃管
• 胃管是由鼻孔插入，经由咽部，通过食管 到达胃部，多是用来抽胃液，也可以用来 往胃里注入液体提供给患者必须的食物。
• 位置：末端位于胃腔内，而且在胃学影像科
• 位置：正常电极导线的末端位于右心室， 紧贴室壁，可能有轻度的弯曲，但并非尖 锐的折弯。部分起搏器电极导线末端可位 于右心房或冠状窦。
植入型心律转复除颤器：
• ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低 能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在 几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并 能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律 失常的猝死发生率，挽救病人的生命。
• 位置：通常位于肺动脉内距主肺动脉分叉远端 约5CM处。胸片上，导管在使用过程中应不超 过近端叶间动脉，位置过远会增加相关肺梗死 的风险。
深静脉置管术
（二）锁骨下静脉 锁骨下静脉位于锁骨上三角下部，该三角 内缘为胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，下缘为 锁骨的中1/3段，外侧缘为斜方肌的前缘。 在第一肋的外侧缘，腋静脉延续为锁骨下 静脉，由此向上弓形跨越第一肋，然后向内 、向下，穿过前斜角肌，在第一肋的附着点 进入胸腔。在胸锁关节后与颈内静脉的合组 成无名静脉，进入纵隔，并与对侧同名静脉 汇合，组成上腔静脉。
2. 血胸，穿刺过程中深静脉或锁骨下 尽量压迫止血；②防止穿破胸膜 3. 液胸，无论是何种途径置管，在送管时 将导管穿破静脉而送入胸腔，此时液体 都输入胸腔，其表现为：①从此通路用 药无效；②中心静脉压为负压；③回抽 无回血，处理：降低输液瓶的高度，使 之低于心脏水平，尽量引流出液体。
一、适应症
1、体外循环下各种心血管手术 2、估计术中将出现血流动力学变化较大的 非体外循环手术 3、严重创伤，休克认及急性循环衰竭等危 重病人的抢救。 4、需长期高营养治疗或静脉抗生素治疗 5、研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环 系统的作用 6、经静脉放置心脏起博器（临时的或永久 的）
二、静脉选择及其解剖
该静脉成人长约 3—4cm ，粗约 1—2cm, 且周 围组织使其持续充盈，即使严重虚脱时也是 如此。严重休克的患者，外围血管及颈静脉 都强烈地收缩，在这种情况下，该静脉可能 是唯一的穿刺插管途径，并能满足快速输液 的要求，而且术中也易于麻醉师操作。
（三）颈外静脉 颈外静脉由面后静脉的后根和耳后静脉汇 合而成。该静脉收集部分面深层和颅外大部 分血液，从下颌角处转向颈部，斜跨胸锁乳 肌，于锁骨中点后方汇入锁骨下静脉。该静 脉形态变异较大，且在锁骨上方 4cm 处及与 锁骨下静脉汇合部，各有一对静脉办。自然 变异和疾病原因使得颈外静脉的充盈程度出 现明显差异。
导管护理规范
导管护理管理规范（修订2016.09.29）一、导管风险级别分类1、高危风险导管（管道）: （口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管、各类支撑管及其他相当于上述风险的管道。
2、中危风险导管（管道）：各类造瘘管、伤口引流管、穿刺引流管、腹腔引流管、中心静脉置管、鼻肠管、盆腔引流管、宫腔引流管及其他相当于上述风险的管道。
3、低危风险导管（管道）：导尿管、普通胃管，输氧管。
二、导管风险评估1、导管滑脱风险度分为I度、II度、III度，多条管道按风险度累加（如两条中危管道为4分）2、所有评分累计：评分<8分，有发生导管脱落的可能，评分8-12分，容易发生导管滑脱，评分>12分，随时会发生导管脱落3、护理措施：评分<8分，明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教；评分≧8分，在上述措施的基础上，加强巡视，床头交班，强化患者及家属的宣教，直至掌握4、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估后，以后根据分值，<8分，每周评估1次，8-12分，每周评估2次，>12分，每天评估1次，夜间加强巡视，直至拔管，有病情变化，随时评估5、确认请在相应栏内打“√”三、各类管道书写黏贴规范1、所有引流管道的标识均贴在病人平卧位时床垫上缘平床沿的引流管上2、胃管标识贴于胃管末端以上10cm处3、深静脉置管贴于透明敷贴避开穿刺点处4、气管插管的标识贴于气囊上方5、深静脉置管24小时将纱布敷料更换为透明敷贴，每周换两次。
6、遇科室没有既定标识的管道，该类管道标识可以用空白标识手写上去，颜色根据导管所属高中低危选择相应颜色的空白标识。
7、标识上的更换时间写在导管标识名称左边或上边的空白处，如：4-25-8:00 某某四、导管护理流程1、评估：评估病情、年龄、自理能力2、判断;导管在位否，有无渗血、渗液，有无标识，妥善固定否，3、保持引流管通畅，遵循无菌技术定期更换敷料，保持干燥固定，定期更换引流袋4、观察引流液量、颜色、性质，并准确记录5、做好患者及陪护人的健康宣教，告知保护导管的重要性及导管脱出的危险性五、各类导管均需挂防管道滑脱标识**市人民医院护理部。