肾病综合征(中西医结合治疗)

肾病综合征

一、概述

肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，常伴有低蛋白血症、水肿、高脂血症。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，但许多肾小球疾病并没有这一表现。

虽然肾病综合征作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同规律，但是，由于这是多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其临床表现、机理和防治各方面又各有其特殊性。肾病综合征和发热贫血等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断。本病与中医“水肿”相似。

二、西医诊断

（一）临床诊断：1、24小时尿蛋白定量大于或等于3.5g/d；2、血浆白蛋白低于30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中1、2两项为诊断所必需。

（二）进一步肾活检明确肾脏组织病理类型。

三、辨证分型

糖皮质激素治疗前分以下两型：

1、脾肾阳虚证

肤色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力，面浮肢肿，大便溏薄，小便不利，舌淡胖，脉沉细。

2、肺失宣肃证

面浮肢肿，或咽红肿痛，或恶风寒，或发热，咳嗽，大便秘结或正常，小便不利，舌淡红或边尖红赤，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。

（二）大剂量糖皮质激素治疗阶段分以下两型：

1、阴虚血热证

面浮肢肿，腰膝酸软，咽干口燥，五心烦热，颧红盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

2、湿热壅盛证

面浮肢肿，肢体困倦，头重如裹，纳呆厌食，口中粘腻，口渴口苦，舌红苔黄腻或黄厚，脉滑数。

（三）糖皮质激素减量及维持阶段分以下两型：

1、脾肾两虚证

浮肿，腰膝酸软，纳少腹胀，少气懒言，易于感冒，面色萎黄，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弱或沉缓。

2、脾虚气弱证

浮肿，面色萎黄，纳少腹胀，食后尤甚，肢体倦怠，少气懒言，易于感冒，舌淡苔白，脉缓弱或细缓。

四、治疗方案

（一）一般治疗

1、钠盐摄入水肿时应进低盐饮食。每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。

2、蛋白质摄入肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白质摄入（1～1.5g/kg·d）；慢性、非极期的肾病综合征应摄入较少量、高质量蛋白质（0.7～1g/kg·d）；鼓励豆类蛋白的摄入。

3、脂肪摄入肾病综合征患者以摄入蔬菜豆类等低脂饮食为宜；饮食中应富含可溶性纤维；增加多不饱和脂肪酸的摄入。

4、微量元素补充由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可由正常饮食中补充。

5、疾病初期中医健脾和胃法有助于食欲的改善。

（二）西医治疗

1、微小病变性肾病及轻度系膜增生性肾炎

（1）糖皮质激素强的松成年人1mg/kg·d（最大量不超过80mg/d），清晨一次顿服，维持8～12周。有效者（在用药后一周左右出现利尿，二周左右尿蛋白明显减少，甚至消失）或疗程已足者逐渐减量，每3～4周约减少原用药量的5%～10%。减至10～15mg/d时，将二日总量隔日晨一次顿服，继续缓慢减量至最小有效量，维持6～12个月；儿童强的松1.5～2.0mg/kg·d，用药原则同成年人。②对于频繁复发、激素抵抗及激素依赖者，给予环磷酰胺200mg隔日静脉滴注一次，总量6～8g。

2、局灶节段性肾小球硬化应用强的松伴环磷酰胺2～4个月足量疗法，其他治疗原则同微小病变性肾病。

3、膜性肾病应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗程同微小病变性肾病

4、系膜毛细血管性肾炎应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗程同微小病变性肾病。

5、以上各型肾炎若无禁忌症，皆使用ACEI和/或ARB制剂（若血压不能达目标值，可加用其他降压药，使血压维持在125/75mmHg的目标值），抗凝治疗（如尿激酶、低分子肝素等）及降脂治疗（他汀类降脂药等）。

（三）辨证论治

1、脾肾阳虚证

治法：温阳散寒，健脾益肾

方药：真武汤合苓桂术甘汤加减

制附子干姜白术茯苓桂枝细辛吴茱萸黄芪甘草等

2、湿热壅盛证

治法：清热化湿，疏达三焦

方药：甘露消毒丹加减

黄芩藿香连翘滑石射干茵陈菖蒲薄荷、豆豉、贝母、通草等

3、肺失宣肃证

治法：疏散外邪，宣达肺气

方药：麻黄连翘赤小豆汤加减

麻黄连翘赤小豆桑白皮甘草大枣等

4、脾虚气弱证

治法：健脾益气

方药：参苓白术散加减

党参茯苓白术薏苡仁白扁豆山药砂仁等

5、阴虚血热证

治法：滋阴生津，清热凉血

方药：麦味地黄丸合二至丸加减

麦冬五味子生地黄山药山茱萸女贞子旱莲草牡丹皮丹参青蒿等

五、应用策略

本病的临床辨证多以阴阳为纲。若起病急，头面先肿，腰以上肿甚，肤色光亮，按之凹陷易起，辨为阳水。起病缓慢，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色晦黯，按之凹陷不起，辨为阴水。

（一）中医治疗必需根据证型变化及时改变治法、方药，达到提高疗效、减轻激素副作用、减少疾病反复的目的。

（二）使用大剂量激素时，患者未必尽为阴虚阳亢。反之，减量至维持量时也并非全是阳虚。其用药关键在于“辨证论治”，万不可墨守成规，以至延误病情。

（三）本病因感受外邪诱发者甚众。故治疗上当辨证运用疏风清热、清肺利咽、清热解毒等法，可以提高疗效。

（四）西医认为，本病易导致血液呈高凝状态，或肾小球局部微血栓形成。因此，在辨证论治基础上适当加用当归、丹参、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀药有助于提高临床疗效。

六、疗效评判

（一）完全缓解：1、症状完全消失；2、24小时尿蛋白定量小于0.15g；

3、血浆白蛋白大于30g/L；

4、血脂恢复正常；

5、停服激素后6个月无复发。

（二）部分缓解：1、症状消失；2、24小时尿蛋白定量小于1.5g；2、血浆白蛋白小于30g/L；3、血脂基本恢复正常；4、目前仍服用维持量激素。

（三）无效：正规服用激素6个月，24小时尿蛋白定量大于3.5g。

七、参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2005：2157－2162

[2]中华人民共和国卫生部.中药临床研究指导原则.1993：160－161