执业医师笔试手打笔记(贺银成版)-消化.docx

精品文档胃食管反流病1、机制：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御机制、胃排空延迟2、影响 LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂3、典型症状：烧心和反酸；餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛食管外症状：反流物刺激、癔球症4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管5、辅助检查：内镜、食管 PH 监测、食管吞钡检查、食管滴酸实验、食管测压6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症H2RA、 PPI、胃肠动力药、维持治疗、抗反流手术急性胃炎1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性糜烂出血性胃炎最常见2、常见病因：药物（NSAID、肿瘤药物）、应激（ cushing、 curling ）、乙醇3、临床表现：多无或有轻微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）4、诊断：内镜，应在出血后24-48 小时内进行应激 ----以胃体、胃底损害多见NSAID或乙醇 ---胃窦部损害多见5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA、 PPI）、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前列醇）、上消化道大出血的治疗慢性胃炎1、分类及鉴别A 型胃炎B 型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病变粘膜变薄、腺体减少粘膜变薄、腺体减少发病率少见很常见病因多由自身免疫性反应引起HP 感染所致（ 90%）贫血常伴有、甚至恶性贫血—血清 VitB12↓↓（恶性贫血时吸收障碍）正常内因子抗体 IFA+（占 75%）—壁细胞抗体 PCA+（90%）+（ 30%）胃酸↓↓多正常， G 细胞损害↓血清胃泌素↑↑↓2、病因及发病机制HP 感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应自身免疫：主要与 A 型胃炎有关其他因素：酗酒、NASID3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP 检测、自身免疫性胃炎检查4、治疗根除 HP：治疗消化不良：自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血—VitB12 500ug im qd异型增生的治疗：重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术消化性溃疡1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、 PH、HP、 NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素NASID 主要通过抑制环氧合酶（ COX）而起作用COX1----在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节COX2----在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成2、胃十二指肠溃疡的鉴别DU GU 好发部位球部胃小弯发病年龄青壮年中老年，比 DU 晚 10 年发病机理主要是侵袭因素↑主要是保护因素↓BAO、 MAO↑N/ ↓与 NASID关系5%的 DU 与之有关25%的 GU与之有关与应激关系明显不明显HP 检出率90%-100%80%-90%疼痛饥饿痛、夜间痛饱餐痛癌变否癌变率＜ 1%复发率高低3、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡： 15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状老年人溃疡：症状多不典型，GU 多于 DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见复合溃疡：DU 先于 GU，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血易合并出血 ---幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡抗酸剂无效 ---低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡4、良恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多胃酸N/ 偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径多＜ 2.5cm可＞ 2.5cmX-Ray龛影光滑、位于胃腔轮廓之外，周围龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之胃壁柔软、可呈星状集合征内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象内镜圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘形状不规则、底凹凸不平，边沿结膜柔软，皱襞向溃疡集中节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸润而增厚、糜烂出血内镜活检确诊确诊5、实验室检查胃镜 +活检：首选X-Ray：龛影HP 检查：快速尿素酶试验 ---浸入性检查的首选； 14C 尿素呼气试验—治疗后复查的首选胃液分析：血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症一般治疗：戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣药物治疗：①、根除 HP— 1-2W；治疗后至少 4 周复查PPI 或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20 mg bid * 7克拉霉素250mg bid *7兰索拉唑30 mg bid * 7阿莫西林500mg bid *7枸橼酸铋钾240mg bid *7甲硝唑400mg bid *7选 1 种选2种②、抑制胃酸分泌的药物碱性药： NaHCO3、 Al（ OH） 3、 Mg （OH）3抗胆碱药：阿托品、哌仑西平胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁PPI：洛赛克③、保护胃黏膜的治疗硫糖铝—便秘枸橼酸铋钾—舌苔发黑米索前列醇 ---腹泻，子宫收缩7、消化性溃疡的并发症出血： 15%-25%， DU 比 GU 更易出血穿孔： 1%-5%，穿孔合并出血占10%梗阻： 2%-4%,痉挛性梗阻 +瘢痕性梗阻癌变：肠结核1、病因及发病机制致病菌：人型结核杆菌好发部位：回盲部 85%感染途径：经口、血行播散、直接蔓延2、肠结核病理溃疡型肠结核增殖性肠结核好发率多见少见发生状况感染菌毒力强人体免疫能力强特点继发性结核居多原发性肠结核居多病因结核杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结大量结核性肉芽组织形成和纤维组织或孤立淋巴滤泡形成结核结节显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致典型病变肠壁结核结节干酪样坏死肠壁增厚变硬环形溃疡长径与肠轴垂直肠腔狭窄肠腔狭窄假性息肉形成肠系膜 LN 可累及肠系膜 LN 内可见干酪样坏死腹痛++腹泻多见少见便秘少见多见腹部包块少见多见全身表现多见少见肠外表现常合并活动性肺结核极少合并合并出血少见罕见合并穿孔急性少见，慢性穿孔多见少见钡灌肠跳跃征盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损回盲瓣增生肥厚肠腔狭窄、僵硬短缩，粘膜皱襞紊乱肠结核 ---溃疡呈带状，长径与肠轴垂直肠伤寒 ---溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行4、实验室检查X 线：跳跃征—溃疡性肠结核结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌—确诊OT 试验：强阳性5、治疗：消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症抗结核治疗 ---关键治疗手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状腹泻特点大便性状肠结核腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血结核性腹膜炎可有腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血Crohn 病累及下端结肠或直肠肛门者可有粘糊状、不含粘液脓血液血便和里急后重溃疡性结肠炎便血程度及大便次数反应病情轻重多为糊状、少数为水样便含脓血便肠易激惹综合征可有腹泻与便秘交替多为糊状，绝无脓血结核性腹膜炎1、病因及发病机制：腹腔内结核灶直接蔓延2、病理改变渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜性粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由渗出型腹水吸收后形成干酪型：以干酪样坏死病变为主混合型：3、临床表现结核性腹膜炎肠结核发热盗汗低热或中等度热最多见低热、弛张热、稽留热腹痛持续性隐痛或钝痛，脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹腹部触诊腹壁柔韧感无特征性表现腹水少 -中量，草黄色、淡血性一般无腹部包块粘连型、干酪型，常位于脐周多见于增生性肠结核腹泻≤ 3-4 次/ 天，大便糊状，有时腹泻与便秘多见于溃疡型肠结核交替出现肠梗阻多发生在粘连型晚期可有，少见肠穿孔干酪型多见慢性溃疡性穿孔可见4、腹痛特点及鉴别肠结核多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解结核性腹膜炎多为脐周，下腹持续性隐痛或钝痛Crohn 病右下腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解溃疡性结肠炎多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛，有“疼痛-便意 - 便后缓解”的规律，常有里急后重肠易激惹综合征以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒溃疡性结肠炎：疼痛—便意—便后缓解Crohn 病：进食—加重—便后缓解十二指肠球部溃疡：疼痛—进食—缓解胃溃疡：进食—疼痛—缓解肠易激综合征：疼痛—排便—缓解5、辅助检查血：血沉， PPD腹水：比重＞ 1.018，蛋白质＞ 30g/L， WBC＞ 500*10~6/L ，腺苷脱氨酶活性升高腹部 B 超：腹部平片：钙化影提示肠系膜淋巴结结核腹腔镜：有确诊价值6、治疗抗结核治疗手术治疗：肠梗阻、肠穿孔炎症性肠病1、概念克罗恩病一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠末端最多见溃疡性结肠炎一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘膜下层IBD克罗恩病 +溃疡性结肠炎 =IBD，是免疫性疾病克罗恩病：瘘管多见，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变溃疡性结肠炎：脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉2、Crohn 与溃疡性结肠炎的鉴别Crohn溃疡性结肠炎病变分布节段性连续性病变范围肠壁全层粘膜层及粘膜下层受累部位回肠末端最多见直肠乙状结肠＞横结肠＞全结肠直肠受累少见绝大多数末端回肠受累多见受累少见内镜表现纵形或匍匐形溃疡浅溃疡周围粘膜正常粘膜弥漫充血水肿、颗粒状鹅卵石样改变炎性息肉（假性息肉）典型表现阶段性改变隐窝脓肿裂隙状溃疡浅溃疡非干酪样肉芽肿杯状细胞减少穿孔少见少见瘘管形成多见罕见脓血便少见多见肠腔狭窄多见，偏心性少见，中心性3、Crohn 与肠结核的鉴别Crohn 病肠结核性别无差异或女多于男女稍多于男肠外结核无常伴有瘘管多见少见临床肠道出血常见罕见肠道狭窄多发性、跳跃性单一环形狭窄直肠肛门病变常伴发无纵形裂隙溃疡特征性改变罕见内镜卵石征特征性改变罕见病变特征特征性分布局限于一处，呈环形分布裂隙性溃疡特征性少见病理淋巴细胞集聚特征性少见干酪型肉芽肿无特征性改变抗酸染色阴性阳性检验结核 DNA-PCR阴性阳性4、临床表现Crohn 病肠结核溃疡性结肠炎腹痛最常见右下腹痛左下腹或下腹腹泻常见腹泻便秘交替多见大便性状糊状，无粘液脓血便糊状，无粘液脓血便粘液脓血便里急后重无，累及肛管时可有无少有，直肠病变者可有腹部包块可有 10%-20%增殖性肠结核有无瘘管多见少见罕见直肠肛管病变20%-88%患者合并无大多数全身症状发热、营养障碍低热、盗汗食欲不振恶心呕吐肠外表现多种肠结核与 Crohn 类似5、Crohn、溃疡性结肠炎的肠外表现与肠外炎症活动有关的：杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎与小肠生理损害有关的：硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎非特异性肠外表现：骨质酥松、淀粉样变性6、Crohn 病的并发症肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血7、并发症比较Crohn 病肠结核溃疡性结肠炎肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠穿孔肠穿孔肠穿孔出血出血出血（ 3%）腹腔脓肿腹腔脓肿肠瘘肠瘘中毒性结肠扩张罕见中毒性结肠扩张癌变直肠结肠癌变肛门直肠周围病变8、溃疡性结肠炎临床分型 ---慢性复发型（最常见）9、IBD 的检查方法溃疡性结肠炎克罗恩病血液检查HB↓、 WBC↑、 ESR↑、 CRP↑HB↓、 ESR↑自身抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA+抗酿酒酵母抗体 ASCA+结肠镜最重要的诊断和鉴别诊断的手段需要结合 X 线粘膜细颗粒状、血管纹理模糊粘膜正常或增生呈鹅卵石样多发浅溃疡、炎性息肉纵形溃疡、炎性息肉X 线铅管征线样征（跳跃征）10、 IBD 的治疗：控制病情活动、维持缓解、减少复发、防治并发症氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶糖皮质激素：控制病情最有效的药物，布地奈德免疫抑制剂：环孢素—UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD手术：肠易激综合征（IBS）1、最常见的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等发病年龄：中青年，男：女=1:22、治疗：解除思想顾虑和提高信心是最重要的胃肠解痉挛剂：止泻：洛哌丁胺、思密达、泻立停泻药：甲基纤维素、聚乙二醇、精神类药物：肝硬化1、病因：病毒性肝炎（ HBV）、慢性酒精中毒（国外最常见）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环障碍、血吸虫病、免疫紊乱、遗传与代谢2、发病机制：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；残存肝细胞再生—再生结节；大量 F 增生—纤维间隔—假小叶形成（特征性）；门脉高压症 ---肝内门 V、肝 V、肝 A 失去正常关系肝纤维化：肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer 细胞、肝细胞3、肝硬化的病理生理肝硬化—门脉经高压脾脏：充血性肿大、脾亢胃：门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）肺：肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺AV 分流、低氧血症）肾：肝肾综合征睾丸卵巢甲状腺：萎缩、退行性变门静脉高压：侧支循环形成、脾脏肿大、腹水腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现①门静脉压力增高②血浆胶体渗透压降低③有效血容量不足④ 心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关内分泌改变：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育4、肝硬化的临床表现代偿期：症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。