执业医师笔试手打笔记(贺银成版)--消化复习进程

胃食管反流病1、机制：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御机制、胃排空延迟2、影响LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂3、典型症状：烧心和反酸；餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛食管外症状：反流物刺激、癔球症4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管5、辅助检查：内镜、食管PH监测、食管吞钡检查、食管滴酸实验、食管测压6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症H2RA、PPI、胃肠动力药、维持治疗、抗反流手术急性胃炎1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性糜烂出血性胃炎最常见2、常见病因：药物（NSAID、肿瘤药物）、应激（cushing、curling）、乙醇3、临床表现：多无或有轻微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）4、诊断：内镜，应在出血后24-48小时内进行应激----以胃体、胃底损害多见NSAID或乙醇---胃窦部损害多见5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA、PPI）、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前列醇）、上消化道大出血的治疗慢性胃炎HP感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应自身免疫：主要与A型胃炎有关其他因素：酗酒、NASID3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP检测、自身免疫性胃炎检查4、治疗根除HP：治疗消化不良：自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血—VitB12 500ug im qd异型增生的治疗：重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术消化性溃疡1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素NASID主要通过抑制环氧合酶（COX）而起作用COX1----在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节COX2----在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成3、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状老年人溃疡：症状多不典型，GU多于DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见复合溃疡：DU先于GU，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血易合并出血---幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡抗酸剂无效---低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡5、实验室检查胃镜+活检：首选X-Ray：龛影HP检查：快速尿素酶试验---浸入性检查的首选；14C尿素呼气试验—治疗后复查的首选胃液分析：血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症一般治疗：戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣药物治疗：①、根除HP—1-2W；治疗后至少4周复查PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20 mg bid * 7 克拉霉素250mg bid *7兰索拉唑30 mg bid * 7 阿莫西林500mg bid *7枸橼酸铋钾240mg bid *7 甲硝唑400mg bid *7选1种选2种②、抑制胃酸分泌的药物碱性药：NaHCO3、Al（OH）3、Mg（OH）3抗胆碱药：阿托品、哌仑西平胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁PPI：洛赛克③、保护胃黏膜的治疗硫糖铝—便秘枸橼酸铋钾—舌苔发黑米索前列醇---腹泻，子宫收缩7、消化性溃疡的并发症出血：15%-25%，DU比GU更易出血穿孔：1%-5%，穿孔合并出血占10%梗阻：2%-4%,痉挛性梗阻+瘢痕性梗阻癌变：肠结核1、病因及发病机制致病菌：人型结核杆菌好发部位：回盲部85%感染途径：经口、血行播散、直接蔓延肠伤寒---溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行4、实验室检查X线：跳跃征—溃疡性肠结核结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌—确诊OT试验：强阳性5、治疗：消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症抗结核治疗---关键治疗手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者结核性腹膜炎1、病因及发病机制：腹腔内结核灶直接蔓延2、病理改变渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜性粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由渗出型腹水吸收后形成干酪型：以干酪样坏死病变为主混合型：溃疡性结肠炎：疼痛—便意—便后缓解Crohn病：进食—加重—便后缓解十二指肠球部溃疡：疼痛—进食—缓解胃溃疡：进食—疼痛—缓解肠易激综合征：疼痛—排便—缓解5、辅助检查血：血沉，PPD腹水：比重＞1.018，蛋白质＞30g/L，WBC＞500*10~6/L，腺苷脱氨酶活性升高腹部B超：腹部平片：钙化影提示肠系膜淋巴结结核腹腔镜：有确诊价值6、治疗抗结核治疗手术治疗：肠梗阻、肠穿孔炎症性肠病1、概念溃疡性结肠炎：脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉与肠外炎症活动有关的：杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎与小肠生理损害有关的：硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎非特异性肠外表现：骨质酥松、淀粉样变性6、Crohn病的并发症肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血8、溃疡性结肠炎临床分型---慢性复发型（最常见）10、IBD的治疗：控制病情活动、维持缓解、减少复发、防治并发症氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶糖皮质激素：控制病情最有效的药物，布地奈德免疫抑制剂：环孢素—UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD手术：肠易激综合征（IBS）1、最常见的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等发病年龄：中青年，男：女=1:22、治疗：解除思想顾虑和提高信心是最重要的胃肠解痉挛剂：止泻：洛哌丁胺、思密达、泻立停泻药：甲基纤维素、聚乙二醇、精神类药物：肝硬化1、病因：病毒性肝炎（HBV）、慢性酒精中毒（国外最常见）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环障碍、血吸虫病、免疫紊乱、遗传与代谢2、发病机制：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；残存肝细胞再生—再生结节；大量F增生—纤维间隔—假小叶形成（特征性）；门脉高压症---肝内门V、肝V、肝A失去正常关系肝纤维化：肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer细胞、肝细胞3、肝硬化的病理生理肝硬化—门脉经高压脾脏：充血性肿大、脾亢胃：门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）肺：肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺AV分流、低氧血症）肾：肝肾综合征睾丸卵巢甲状腺：萎缩、退行性变门静脉高压：侧支循环形成、脾脏肿大、腹水腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现①门静脉压力增高②血浆胶体渗透压降低③有效血容量不足④心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关内分泌改变：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育4、肝硬化的临床表现代偿期：症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。

肝脾肿大失代偿期：全身症状、消化道症状、出血倾向、内分泌、门脉高压体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期大晚期小、脾大5、并发症上消化道出血：最常见肝性脑病：最严重、最常见死因肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症=三联征肝肾综合征：自发性腹膜炎（SBP）：G-感染；起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液原发性肝癌：电解质和酸碱平衡失调：低钠、低钾、低氯、碱中毒6、实验室检查7、肝硬化的治疗：一般治疗—高蛋白、高热量、休息护肝治疗：水飞蓟素抗纤维化治疗：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素、利巴韦林腹水的治疗：①制水钠摄入：na：60-90mmol/d；水：500-1000ml/d②利尿剂：呋塞米+螺内酯；体重减轻0.3-0.5kg/d(无水肿)、0.8-1.0 kg/d（有水肿）③血浆胶体渗透压：输白蛋白、血浆④难治性腹水的治疗：大量抽腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、TIPS（易诱发肝性脑病）SBP的治疗：肝移植：晚期肝硬化合并肝肾综合征原发性肝癌1、病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素B1、饮用水、其他2、肝癌的大体分型结节型＜5cm；块状型＞5cm；弥漫型；小癌型＜3cm3、肝癌的转移：肝内转移：最早、最易发生的转移肝外转移：血行转移最常见于肺（门静脉）淋巴转移：肝癌淋巴转移最常见于肝门淋巴结种植转移：4、临床表现肝区疼痛：最常见的症状肝脏肿大：最常见的体征黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，多为血性腹水，一般为漏出性伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征5、诊断标准6、治疗手术：首选、最有效的治疗方法肝动脉化疗栓塞治疗：TACE，肝癌非手术治疗的首选方法肝性脑病1、病因：肝硬化、肝炎、爆发性肝功衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染诱因：药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）、低血容量（利尿、腹泻、出血、大量放胸腹水）、门体分流、增加氨的产生（高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘）、吸收及进入大脑、血管阻塞、原发性肝癌2、机制①氨中毒学说NH3 禁忌肥皂水灌肠②假神经递质学说β羟酪胺、苯乙醇胺3、临床表现4、肝性脑病的分期5、肝性脑病的治疗消化道大出血1、概念上消化道---食管、十二指肠、空肠上段和胆道，以屈氏韧带Treitz韧带为界大出血----一次出血量＞800ml，或出血总量＞总循环量的20%2、病因胃十二指肠溃疡：最常见（50%）门脉高压症（25%）、出血性胃炎、胃癌、贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形胆道出血：200—300ml；周期性出血，间隔1-2周出血1次；三联征—胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血3、临床表现呕血与黑粪：特征性表现，咖啡渣样呕血、柏油便休克、贫血、血象变化、发热、氮质血症（上下消化道出血鉴别点）4、出血部位及病因的判断5、出血量的估计OB（+）：＞5ml/d黑便：50-80ml/d开始呕血：＞250-300 ml/次引起症状：＞400 ml/次休克：＞800mlBP下降：＞500-800mlCVP＜5cmH2O：＞1000mlRBC压积30%-40%：约500mlRBC压积＜30%：＞1000mlHB每下降1g：约300-400ml6、辅助检查胃镜：首选，24-48小时内钡餐、血管造影、三腔二囊管、核素检查7、治疗输血治疗：平衡盐液—输血血管加压素：生长抑素：最常用药物三腔二囊管内镜治疗：外科手术：胆道疾病1、应用解剖学左右肝管、胆囊管、胆总管Hartman袋胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。