xx医院病历考核标准解读 PPT课件
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住院病历质量评估与标准PPT
病历 的重要性 (bìnglì)
为医疗、科研、教学提供信息资料。 为政府部门、疾病预防控制机构和社会
保险机构提供有效决策依据。 处理医疗事故、争议的主要法律证据(zhèngjù)
之一。 衡量医院管理、医务人员业绩的标准之
一。
第二页，共四十五页。
病历书写 要求 (shūxiě)
文字工整、字迹清楚、表达正确、语句 通顺、标点正确。
辅助检查〔实验室、影像学、内镜等〕结果 〔1分〕
初步诊断合理、主次清楚〔1分〕
有医师签名并注明日期〔1分〕 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位
〔医院〕、结果 扣分： 以病症、体征待查代替诊断 扣2分 有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分 非执业医师书写入院(rù yuàn)记录及修正签名的 超扣10
手术知情同意书内容符合标准〔手术指征，术中术后危险 性及防范措施详细〕
麻醉知情同意书及麻醉记录完备、标准
手术记录完整客观〔术中所见、手术方式、范围及步骤 经过，切下标本处理〕术中改变术式，须有术中谈话 记录
第二十九所见、病人 回病房时的一般情况、术后处理、术后病情告知、 患方、主刀或一助签名〕术后首次病程录可与术 后谈话合并书写
确 扣1分 专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊断体
征不全或未记 扣1.5-3分
第十三页，共四十五页。
提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结
肺癌要记录右锁骨上及颈部(jǐnɡ bù)淋巴结
疑为恶性肿瘤〔尤其是消化道肿瘤〕一定要肛门指检
第十四页，共四十五页。
〔八〕诊断(zhěnduàn) 3分 要求
内容要客观、真实、重点突出、记录应 当(yīngdāng)标准、准确、完整、及时充分、 表达病历的客观性、科学性和法律性。
为医疗、科研、教学提供信息资料。 为政府部门、疾病预防控制机构和社会
保险机构提供有效决策依据。 处理医疗事故、争议的主要法律证据(zhèngjù)
之一。 衡量医院管理、医务人员业绩的标准之
一。
第二页，共四十五页。
病历书写 要求 (shūxiě)
文字工整、字迹清楚、表达正确、语句 通顺、标点正确。
辅助检查〔实验室、影像学、内镜等〕结果 〔1分〕
初步诊断合理、主次清楚〔1分〕
有医师签名并注明日期〔1分〕 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位
〔医院〕、结果 扣分： 以病症、体征待查代替诊断 扣2分 有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分 非执业医师书写入院(rù yuàn)记录及修正签名的 超扣10
手术知情同意书内容符合标准〔手术指征，术中术后危险 性及防范措施详细〕
麻醉知情同意书及麻醉记录完备、标准
手术记录完整客观〔术中所见、手术方式、范围及步骤 经过，切下标本处理〕术中改变术式，须有术中谈话 记录
第二十九所见、病人 回病房时的一般情况、术后处理、术后病情告知、 患方、主刀或一助签名〕术后首次病程录可与术 后谈话合并书写
确 扣1分 专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊断体
征不全或未记 扣1.5-3分
第十三页，共四十五页。
提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结
肺癌要记录右锁骨上及颈部(jǐnɡ bù)淋巴结
疑为恶性肿瘤〔尤其是消化道肿瘤〕一定要肛门指检
第十四页，共四十五页。
〔八〕诊断(zhěnduàn) 3分 要求
内容要客观、真实、重点突出、记录应 当(yīngdāng)标准、准确、完整、及时充分、 表达病历的客观性、科学性和法律性。
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
病历质量评分标准PPT课件
扣分标准 乙级 1 1/项 1
2 1/项 1/处
21
2021
六.医嘱单书写的基本要求
要求（5分）： 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、签名要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，应当具体到分钟。
22
2021
2
2021
明确病历书写的重要性
➢内容真实，书写及时 ➢格式规范，项目完整 ➢表达准确，用词恰当 ➢字迹工整，签名清晰 ➢审阅严格，修改规范 ➢法律意识，尊重权利
3
2021
住院病历的框架
病案首页
入院记录 病 历 书 病程记录 写 项 出院记录 目
辅助检查
Ⅰ 首次病程记录
Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录
缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单
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扣分标准 1/部分
乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 2/次 3/次
2 2/次
2021
病程记录存在缺陷及扣分标准（3）
病历缺陷内容
扣分标准
未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
扣分标准 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项
6
2021
二.入院记录书写的基本要求
入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。
病历标准解析 ppt课件
ppt课件 24
三、病程记录
上级医师查房 日常病程记录 有创诊疗操作 记录 知情同意
围手术期记录 会诊记录 输血、血制品 记录 出院（死亡） 记录
ppt课件
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上级医师查房记录（6分）
评分要求 （1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、 疑难病人、抢救病人及时查房。 （2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完 成，记录主治医生对病史有无补充、查体有无 新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊 疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。
ppt课件 30
日常病程记录2
4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改 的理由及效果。 5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项 及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有 患方签名。 6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规 定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可 代替阶段小结。
ppt课件 31
ppt课件
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家族史（1分）
评分要求
说 明
父母、兄弟、姐 妹健康状况。 有无与患者类似 疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
父母、兄弟、姐 妹健康状况。 有无与患者类似 疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
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18
体格检查（5分）
评分要求 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 说 明
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初步诊断缺一项、 或不准确、或不 规范或排序有缺 陷，1分/项。 对诊断待查病例 未列出可能性较 大的诊断，扣2 分。 修正诊断、补充 诊断不规范或病 程录中无相应记 录，1分/项。
三、病程记录
上级医师查房 日常病程记录 有创诊疗操作 记录 知情同意
围手术期记录 会诊记录 输血、血制品 记录 出院（死亡） 记录
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上级医师查房记录（6分）
评分要求 （1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、 疑难病人、抢救病人及时查房。 （2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完 成，记录主治医生对病史有无补充、查体有无 新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊 疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。
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日常病程记录2
4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改 的理由及效果。 5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项 及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有 患方签名。 6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规 定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可 代替阶段小结。
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ppt课件
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家族史（1分）
评分要求
说 明
父母、兄弟、姐 妹健康状况。 有无与患者类似 疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
父母、兄弟、姐 妹健康状况。 有无与患者类似 疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
ppt课件
18
体格检查（5分）
评分要求 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 说 明
ppt课件
初步诊断缺一项、 或不准确、或不 规范或排序有缺 陷，1分/项。 对诊断待查病例 未列出可能性较 大的诊断，扣2 分。 修正诊断、补充 诊断不规范或病 程录中无相应记 录，1分/项。
病历质控考核标准演示文档.pptx
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣 0.5 分/器官；缺食物、药物过敏史， 扣 2 分，与首页不一致扣 1 分。 2.其他史缺一项扣 0.5 分。
个人史、婚 育史、月经 史、家族史
最新.
5
病历首页管理质量控制考核标准
项目 检查要求
评分说明
病历首页 （8分）
1.医院和患者的基本信息填写 完整、正确； 2.入院的途径、时间、科别等 填写完整、正确； 3.诊断正确、完整、规范，编 码符合要求； 4.药物过敏、血型等信息填写 完整、正确； 5.手术及操作填写完整、编码 符合要求； 6.离院方式及昏迷时间填写完 整、正确； 7.省五项填写完整； 8.其他：首页填写符合基本要 求，其余项目填写完整；住院 费用分类规范。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分； 持续时间不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。
现病史（6 分）
既往史（2 分）
1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料 和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 （外院用药、检验检查结果、诊断使用“”）
检查治疗项目明确、规范
药品使用规范，超说明书用药应说明 有复诊建议
病历书写基本要求（5 分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间
其他（5 分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
急诊病人无 T、P、R、BP 生命最体征新记. 录
病历质量评分标准ppt课件
无上级医师查房记录或上级医 师首次查房未在患者入院后48 小时内完成
单项扣分
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
抢救记录——提示
无抢救记录或抢救记录与 医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
交接班及转科记录评价
交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
会诊记录评价
申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上 。
输血及有创操作——提示
无有创操作记录或操作记 录未在操作结束后及时完 成。
单项扣分
诊疗技术与合理用药
诊疗技术 合理用药
诊疗技术评价
按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化， 分析其原因，有针对性地观察记录诊疗 措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并 有相应的处理意见 。
检查范围（出院病历）
2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
检查范围（运行病历）
5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。
单项扣分
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
抢救记录——提示
无抢救记录或抢救记录与 医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
交接班及转科记录评价
交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
会诊记录评价
申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上 。
输血及有创操作——提示
无有创操作记录或操作记 录未在操作结束后及时完 成。
单项扣分
诊疗技术与合理用药
诊疗技术 合理用药
诊疗技术评价
按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化， 分析其原因，有针对性地观察记录诊疗 措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并 有相应的处理意见 。
检查范围（出院病历）
2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
检查范围（运行病历）
5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。